針?biāo)幝?lián)合治療肝郁型原發(fā)性開角型青光眼的臨床研究

于瀟，孫河

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

青光眼在致盲性眼病中排名第二位，目前全世界共有8 000萬的青光眼患者，發(fā)病率逐年上升，對(duì)社會(huì)、家庭都造成了巨大的負(fù)擔(dān)［1］。青光眼是一種由各種因素引起的病理性眼壓升高，從而導(dǎo)致視野缺損、視盤凹陷、視神經(jīng)纖維萎縮的視神經(jīng)疾病［2］。西醫(yī)治療青光眼大多以降低眼壓為目的，治療手段包括局部用藥、系統(tǒng)用藥、手術(shù)及激光等。但研究表明，即使眼壓維持在正常水平，部分患者的視神經(jīng)和視功能損害仍在繼續(xù)發(fā)展［3］。因此，關(guān)于青光眼的視神經(jīng)、視功能保護(hù)已經(jīng)成為亟待解決的課題。本研究通過觀察肝郁型原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）患者治療前后視力、眼壓、視野平均缺損及視野平均敏感度變化情況，探究疏肝明目湯聯(lián)合針刺治療肝郁型原發(fā)性開角型青光眼（POAG）的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年10 月—2022 年6 月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科門診收治的肝郁型POAG 患者60 例（102 只眼），依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組中男性13 例（23 只眼），女性17 例（29 只眼）；平均（53.5 ± 3.2）歲；病程（10.3 ± 2.1）個(gè)月。對(duì)照組中男性14 例（23 只眼），女性16 例（27 只眼）；平均（51.6 ± 2.5）歲；病程（9.7 ± 1.8）個(gè)月。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，具有可比性（P＞ 0.05）。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》［4］制定POAG 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①眼壓大于24 mm Hg，或24 h 眼壓波動(dòng)大于8 mm Hg；②有典型的視野缺損（旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯等）；③視盤損害（視杯/視盤 ＞ 0.6，或雙眼視杯/視盤差值 ＞ 0.2）；④房角永久開放；⑤對(duì)比敏感度下降，獲得性色覺異常。

在符合房角開放的前提下，①②③三項(xiàng)指標(biāo)中，有兩項(xiàng)符合即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］制定。情志不舒，急躁易怒，胸脅脹痛，口干口苦，耳鳴，便秘，舌紅，苔白或微黃，脈弦或弦細(xì)等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未進(jìn)行手術(shù)者；③無心、肝、腎等臟器疾??；④無嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病；⑤能夠耐受本研究采用的治療方式；⑥意識(shí)清楚；⑦患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能明確診斷者；②妊娠期或哺乳期婦女；③有相關(guān)藥物過敏史；④近期接受了相關(guān)治療；⑤正在參加其他臨床試驗(yàn)；⑥合并白內(nèi)障等其他眼病；⑦繼發(fā)性青光眼或原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①無法持續(xù)治療者；②在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)；③治療過程中脫落、失訪。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組

給予酒石酸溴莫尼定滴眼液（阿法根，愛爾蘭艾爾根制藥公司，規(guī)格：5 mL∶10 mg，批號(hào)：H20120084）滴眼，每次1滴，每日2次，連用30 d。

1.6.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予疏肝明目湯聯(lián)合針刺治療。

疏肝明目湯組方：葛根12 g，當(dāng)歸12 g，郁金12 g，柴胡12 g，石菖蒲6 g，決明子6 g，白芍6 g，丹參6 g，炙甘草3 g。水煎300 mL，每日早晚兩次溫服，連續(xù)服用30 d。

針刺治療：選穴為睛明、太陽、風(fēng)池、合谷、百會(huì)、四白和神門?；颊呷∽?，充分暴露頭部。選擇規(guī)格為0.25 mm × 25 mm 和0.25 mm × 40 mm 的一次性毫針（華佗牌，江蘇醫(yī)療用品廠有限公司），睛明穴直刺0.5 寸（15 mm），百會(huì)穴斜刺0.5 寸（15 mm），太陽穴向前下斜刺1 寸（25 mm），其他穴位均直刺0.5 寸（15 mm），留針20 min。睛明穴留針不行手法，其他穴位可運(yùn)用捻轉(zhuǎn)提插的行針手法。每日針刺1 次，共針刺30次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 視力

釆用對(duì)數(shù)視力表5 分記錄法，檢測(cè)兩組患者治療前后的視力變化情況。

1.7.2 眼壓

釆用Goldmann 眼壓計(jì)檢測(cè)兩組患者治療前后的眼壓變化情況。

1.7.3 視野

采用德國蔡司720i 視野儀檢測(cè)兩組患者治療前后視野平均缺損（mean of defect，MD）和視野平均光敏度（mean of sensitive，MS）變化情況。

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］，從視力、眼壓及視野指標(biāo)方面對(duì)療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

①視力：治療后視力增長(zhǎng)小于2 行計(jì)0 分，增長(zhǎng)2行計(jì)2分，增長(zhǎng)大于2行計(jì)4分。②眼壓：治療后眼壓無變化或升高計(jì)0分，眼壓降低2～3 mm Hg計(jì)1分，降低4～5 mm Hg 計(jì)2 分，降低 ＞ 5 mm Hg 計(jì)4 分。③視野缺損率：視野缺損率 ＞ 10%計(jì)1 分，＞ 15%計(jì)2 分，＞ 30%計(jì)4 分。計(jì)算上述各項(xiàng)得分之和，得分低于2分為無效，2～4分為有效，高于5分為顯效。

視野缺損率（%）=［治療前MD/（治療前MS+治療前MD）-治療后MD/（治療后MS+治療后MD）］ × 100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜ 0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后眼壓情況比較

兩組患者治療前眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后，兩組患者眼壓均有不同程度的降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后眼壓變化情況比較（±s，mm Hg）

表1 兩組患者治療前后眼壓變化情況比較（±s，mm Hg）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P ＜ 0.05。

2.2 兩組患者治療前后視力情況比較

兩組患者治療前視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組患者視力治療前后組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后視力變化情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后視力變化情況比較（±s）

2.3 兩組患者治療前后MD水平比較

兩組患者治療前MD 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后，觀察組患者M(jìn)D 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；對(duì)照組MD 與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組患者治療后MD 組間比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后MD變化情況比較（±s，dB）

表3 兩組患者治療前后MD變化情況比較（±s，dB）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P ＜ 0.05。

2.4 兩組患者治療前后MS水平比較

兩組患者治療前MS 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后，觀察組患者M(jìn)S 增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；對(duì)照組MS 與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組患者治療后MS 組間比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后MS變化情況比較（±s，dB）

表4 兩組患者治療前后MS變化情況比較（±s，dB）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P ＜ 0.05。

2.5 兩組患者臨床療效比較

根據(jù)兩組患者治療前后眼壓、視力、MS 和MD 變化情況，依照療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，觀察組顯效7 眼（13.46%），有效31 眼（59.62%），無效14 眼（26.92%），總有效率73.08%；對(duì)照組顯效2眼（4%），有效24眼（48%），無效24 眼（48%），總有效率52%。根據(jù)本研究樣本量采用卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較

3 討論

原發(fā)性開角型青光眼（POAG）是眼科門診一種常見的致盲性疾病，在原發(fā)性青光眼患者中約有60%～70%屬于POAG［7?8］，由于早期臨床表現(xiàn)不明顯，發(fā)病較隱蔽且病程較長(zhǎng)。隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)頭痛、眼脹、視力減退、視野改變等癥狀。本病的發(fā)病原因目前還不甚明晰，可能與具有多基因、多因素、遺傳傾向的小梁網(wǎng)－Schlemm 管系統(tǒng)病變阻止房水外流有關(guān)［9?10］。目前治療本病主要通過局部或系統(tǒng)用藥來控制眼內(nèi)壓，如使用縮瞳劑、β 受體阻滯劑、前列腺素制劑等。如不能耐受長(zhǎng)期的藥物治療，可選擇手術(shù)治療。雖然上述治療具有一定療效，但不論是局部用藥或系統(tǒng)用藥都不適合長(zhǎng)期使用，手術(shù)或激光治療也具有一定的副作用和風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找一種療效好、副作用和風(fēng)險(xiǎn)性小，能夠阻止或延緩青光眼患者視神經(jīng)持續(xù)性損傷的治療方式至關(guān)重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多由“火”“郁”“虛”“風(fēng)”等因素引起機(jī)體氣血陰陽失調(diào)，氣機(jī)阻滯，目中閉塞，神水積滯而發(fā)病。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，生活壓力變大，本病患者多因情志抑郁，肝氣郁結(jié)所致，肝郁證已經(jīng)成為POAG的常見證型，運(yùn)用疏肝法治療POAG可取得良好效果［11?15］。臨床研究表明，疏肝法治療原發(fā)性青光眼可以降低血液黏稠度，擴(kuò)張血管，改善眼部血液微循環(huán)，恢復(fù)視神經(jīng)的血液供應(yīng)［16］，還可通過調(diào)整血壓和體質(zhì)量指數(shù)來降低跨篩板壓力差［17］，降低Hcy水平［18］，從而減少視野缺損。疏肝類藥物具有抗炎、抗氧化的作用［19］，可激活JAK/Stat3 信號(hào)通路［20］，上調(diào)抑制凋亡基因和基質(zhì)金屬蛋白酶［21］，下調(diào)視網(wǎng)膜一氧化氮和谷氨酸的表達(dá)［22］，降低視網(wǎng)膜TRAAK 及TRPV4 蛋白表達(dá)量［23］，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的保護(hù)和修復(fù)作用。

針灸是通過一定的手法刺激經(jīng)絡(luò)以達(dá)到治療疾病的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)病外治的思想。針刺治療肝郁型POAG 具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪的作用。由于本病多源于肝、脾、心三臟，在此三經(jīng)選穴針刺具有雙向調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽的作用。近年來研究表明［24?30］，針刺降低眼壓作用明顯，且可通過上調(diào)視網(wǎng)膜Bcl－xL 和BDNF 的表達(dá)、改善眼部血液灌注、調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)等，從而達(dá)到保護(hù)高眼壓下受損害的視神經(jīng)的目的。

本研究應(yīng)用自擬疏肝明目湯聯(lián)合針刺治療肝郁型POAG，以眼壓、視力、視野平均缺損、視野平均敏感度和總有效率為觀測(cè)指標(biāo)，旨在驗(yàn)證疏肝明目湯聯(lián)合針刺治療本病的有效性和安全性。結(jié)果表明，治療后，兩組在總有效率、眼壓和視野方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。說明本方法對(duì)肝郁型POAG 患者視神經(jīng)有一定的保護(hù)作用。但兩組治療后視力改善不明顯，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），這可能與療程、選穴等因素有關(guān)，仍需通過更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步進(jìn)行研究。

綜上所述，疏肝明目湯聯(lián)合針刺治療肝郁型POAG 療效顯著，具有增強(qiáng)療效、延緩視神經(jīng)損害，副作用小及安全性高的優(yōu)勢(shì)，特別是在視神經(jīng)保護(hù)方面尤為顯著，值得深入研究。