臨床輸血醫(yī)學(xué)進(jìn)修生教學(xué)和培養(yǎng)模式的探討

王文婷 董沫含 嚴(yán)珺 胡興斌 尹文

輸血醫(yī)學(xué)經(jīng)近20 年的飛速發(fā)展，已成為臨床專業(yè)知識涉及面廣﹑實踐性強﹑多學(xué)科交叉等特點的獨立學(xué)科。2016 年國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會批準(zhǔn)輸血醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，同時還明確了三級學(xué)科設(shè)置，覆蓋了輸血醫(yī)學(xué)的各個方面[1]。這標(biāo)志著我國輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展得到認(rèn)可，輸血科已不同于之前從屬于檢驗科的單一血庫，而是集臨床輸血與“醫(yī)教研”一體的綜合臨床科室[2]。輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開高質(zhì)量的輸血專業(yè)人才，對于各級醫(yī)院輸血科人才隊伍的建設(shè)，進(jìn)修是一種重要的方式。文章就如何培養(yǎng)高質(zhì)量高素質(zhì)的輸血專業(yè)人才及輸血醫(yī)學(xué)進(jìn)修生培養(yǎng)方面存在的問題，并結(jié)合空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院實際情況對進(jìn)修生教學(xué)和培養(yǎng)模式進(jìn)行總結(jié)和探討。

1 臨床輸血進(jìn)修生培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 學(xué)科背景知識的局限性

現(xiàn)階段，我國各地區(qū)輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展非常不平衡，目前從事輸血工作的專業(yè)技術(shù)人員絕大多數(shù)為醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)或少數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生[3]，這主要是受限于國內(nèi)僅有少數(shù)幾個院校設(shè)置臨床輸血專業(yè)方向的本科生培養(yǎng)，且目前還處于萎縮狀態(tài)。因此，非輸血專業(yè)在學(xué)科背景知識的構(gòu)建方面存在一定的缺陷，這使得輸血醫(yī)學(xué)人才建設(shè)及學(xué)科發(fā)展均受到一定制約，無法滿足醫(yī)院對臨床輸血專業(yè)人員的需求。

1.1.1 理論課教學(xué)過程的局限性

目前在臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中，臨床輸血不單獨設(shè)置課程，一般是融入外科學(xué)﹑內(nèi)科學(xué)中教學(xué)，課時極少，一般不超過4 學(xué)時。而在診斷學(xué)的本科教學(xué)中，也僅在實驗診斷學(xué)中設(shè)置血型鑒定和交叉配血兩個基本內(nèi)容的講解。學(xué)生對輸血法律法規(guī)認(rèn)識程度不一，有關(guān)輸血風(fēng)險問題意識薄弱，這就造成在臨床輸血實踐工作中處理問題具有盲目性與被動性。

1.1.2 實驗課教學(xué)過程的局限性

臨床專業(yè)本科教學(xué)未開展輸血實驗課，僅有生理學(xué)開展血型鑒定實驗。臨床醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的醫(yī)學(xué)生所學(xué)習(xí)的實驗操作項目內(nèi)容過于簡單，僅限于簡單的血型鑒定和交叉配血，而對于疑難血型鑒定﹑疑難交叉配血﹑疑難抗體鑒定的內(nèi)容﹑原理﹑解決思路和方法講解程度較低，以至于人員在臨床工作中遇到相關(guān)實驗問題思路不清晰，處理困難較大[4]。

1.1.3 工作中學(xué)習(xí)積極性下降

脫離高校培養(yǎng)后，由于學(xué)科背景知識的局限性，輸血從業(yè)人員解決疑難問題的動力不足，無法深層次剖析問題的解決方案，學(xué)習(xí)的主動性與積極性大幅降低[5]，人員整體水平無法在短時間內(nèi)提升。

1.2 質(zhì)量體系建設(shè)與培訓(xùn)不完善

輸血科的質(zhì)量管理涵蓋了從“血管到血管”的全過程，既要保證血液質(zhì)量安全，又要確保患者整個輸血過程的安全。但很多基層醫(yī)院輸血科在質(zhì)量體系建設(shè)方面仍存在較大問題：（1）體系文件只有規(guī)章制度及簡單的SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程），沒有質(zhì)量手冊﹑程序文件﹑相關(guān)應(yīng)急預(yù)案等文件。（2）在日常實驗操作工作中，人員質(zhì)量控制意識淡?。喝缭谠囼炃拔催M(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控﹑在試驗過程中不設(shè)立對照組﹑未參加室間質(zhì)評等。（3）輸血醫(yī)療文書及病歷質(zhì)量控制有缺項：如患者輸血前評估及輸血后療效評價的管控﹑RhD 陰性患者緊急用血流程及相關(guān)措施未形成具體文件等。這些弊端均可導(dǎo)致從業(yè)人員在工作實施過程存在較大被動性和風(fēng)險性[6-7]。

1.3 培訓(xùn)方法單一，培訓(xùn)模式受限

受學(xué)科背景知識局限性的影響，基層醫(yī)院輸血科從業(yè)人員的專業(yè)知識與操作技能受到一定程度限制。大部分從業(yè)人員對學(xué)科建設(shè)及學(xué)科發(fā)展認(rèn)識不足，且受醫(yī)院軟硬件設(shè)施的限制，實驗操作方法和技術(shù)相對落后；帶教模式單一，人員對于實驗的必要性﹑原理﹑臨床意義了解甚少；理論與實踐培訓(xùn)落實不到位，這些因素直接制約了基層輸血人員的發(fā)展[8]。

2 輸血進(jìn)修生培養(yǎng)模式的改革

基于輸血進(jìn)修生的人員特點和實際需求，本科室作為集采供血﹑輸血﹑教學(xué)﹑科研為一體的臨床輸血科在進(jìn)修生的培養(yǎng)模式方面進(jìn)行以下改革，以期更好地進(jìn)行輸血醫(yī)學(xué)進(jìn)修生的培養(yǎng)。

2.1 加強進(jìn)修生輸血醫(yī)學(xué)背景知識的學(xué)習(xí)

2.1.1 強化理論學(xué)習(xí)

現(xiàn)階段，醫(yī)院輸血科工作綜合了儲供血﹑輸血檢驗﹑輸血治療以及教學(xué)科研等多種工作職能。輸血科在實際工作中常面臨多種挑戰(zhàn)，輸血安全直接關(guān)系患者的生命安危[9]。因此，扎實的輸血理論功底是較好完成輸血工作的首要前提。

輸血科以進(jìn)修生專業(yè)知識需求為基礎(chǔ)，首先對其進(jìn)行崗前理論知識培訓(xùn)，組織進(jìn)修生了解本院及科室的基本情況，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度，明確管理規(guī)定。（1）加強法律法規(guī)和職業(yè)道德的學(xué)習(xí)。結(jié)合輸血科的特殊性，組織進(jìn)修生學(xué)習(xí)輸血相關(guān)法律法規(guī)，包括《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等。（2）加強進(jìn)修生數(shù)字化信息系統(tǒng)操作的培訓(xùn)。大數(shù)據(jù)信息時代的發(fā)展加快了輸血閉環(huán)管理路徑管理的實施和應(yīng)用，如何進(jìn)行輸血前評估﹑輸血前審核﹑標(biāo)本采集﹑檢測﹑結(jié)果上傳，如何進(jìn)行發(fā)血調(diào)控﹑輸血實時監(jiān)控﹑輸血后療效評估等，在輸血醫(yī)學(xué)的實踐中有著非常重要的意義，因此進(jìn)修生務(wù)必熟練應(yīng)用操作軟件。（3）強化進(jìn)修生對體系文件的學(xué)習(xí)。在實施帶教前，應(yīng)充分讓進(jìn)修生了解輸血科質(zhì)量手冊﹑程序文件﹑崗位職責(zé)﹑操作規(guī)程﹑應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)內(nèi)容。

2.1.2 落實理論與實踐課相結(jié)合的授課方式

輸血科進(jìn)修生多來自基層醫(yī)院，其日常工作模式未能有效將理論知識與實踐技能結(jié)合起來，針對此問題做以下改進(jìn)：（1）進(jìn)行輸血基礎(chǔ)理論知識講解及疑難問題的拓展。每周利用集中培訓(xùn)時間進(jìn)行理論知識的授課，主要講解輸血相關(guān)法律法規(guī)﹑臨床輸血流程及關(guān)鍵環(huán)節(jié)﹑輸血不良反應(yīng)的鑒別﹑血型鑒定﹑不規(guī)則抗體篩選﹑交叉配血﹑血液安全管理﹑疑難血型與配血問題的處理策略等[10]。（2）強化進(jìn)修生實驗技術(shù)的操作訓(xùn)練。目前，輸血科很多檢查項目均已實現(xiàn)自動化處理，但來自基層輸血科進(jìn)修生在其日常工作中主要以手工加樣為主，對于輸血全自動化儀器的了解較少，針對此情況，輸血科在安排進(jìn)修生上機操作儀器前，帶教老師必須向進(jìn)修生介紹儀器的基本構(gòu)造﹑檢測原理，并要求仔細(xì)閱讀儀器的操作規(guī)程。在手工操作環(huán)節(jié)，以操作規(guī)程為標(biāo)準(zhǔn)，糾正既往實驗過程中加樣隨意﹑比例不當(dāng)?shù)葐栴}。（3）理論知識與實踐技能相結(jié)合。每日根據(jù)當(dāng)日工作情況與帶教老師一起值班，在值班過程中以實際遇到的樣本問題進(jìn)行理論知識的強化鞏固。如血型參比室的檢測項目，需進(jìn)修生加強經(jīng)典試管法的標(biāo)準(zhǔn)操作，同時掌握分析疑難標(biāo)本的處理思路和方法，將輸血知識與臨床病例相結(jié)合，最終解決臨床患者的輸血難題[11]。

2.1.3 增強學(xué)習(xí)的主動性和創(chuàng)新性

鼓勵進(jìn)修生主動積極參加每周或每月科室專題講座和疑難病例討論﹑跟隨科室醫(yī)生參加會診及臨床病例隨訪，從特殊病例討論中獲取臨床輸血相關(guān)問題的難點問題，開闊思路，提升處理疑難問題的能力[12]。從而進(jìn)一步提高進(jìn)修生的理論水平與實踐水平，真正做到教學(xué)目的明確﹑計劃到位。

現(xiàn)階段很多進(jìn)修生在臨床實踐階段，容易出現(xiàn)動手不動腦的現(xiàn)象，忽略科研思維的形成。因此，本科室著重在教學(xué)過程中，結(jié)合輸血醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展特點，讓進(jìn)修生認(rèn)識到科研創(chuàng)新的重要性[13]。例如，科室要求進(jìn)修生每周參加科研例會，了解科研人員的研究進(jìn)展，從中獲得科研啟發(fā)；每周進(jìn)修生進(jìn)行文獻(xiàn)精讀，和科室工作人員一起探討研究，這些措施均有助于激發(fā)進(jìn)修生的科研興趣，開闊視野，有利于進(jìn)修生在其工作崗位上技術(shù)創(chuàng)新﹑管理創(chuàng)新﹑制度創(chuàng)新等能力的培養(yǎng)。

2.2 完善質(zhì)量體系建設(shè)，強化質(zhì)量控制培訓(xùn)

大部分進(jìn)修生針對實驗室質(zhì)量控制相關(guān)內(nèi)容的掌握均存在較大問題。針對此情況，輸血科帶教人員對其培訓(xùn)做出以下改進(jìn)：（1）在日常質(zhì)量控制實驗中強化進(jìn)修生對臨床輸血管理的質(zhì)控意識，使其對科室所開展的各項輸血工作有整體的質(zhì)控概念。積極鼓勵進(jìn)修生參加省﹑全國室間質(zhì)量評價討論會，切實了解輸血醫(yī)學(xué)所提倡地從“血管到血管”安全閉環(huán)路徑的質(zhì)量控制理念。（2）詳細(xì)講述質(zhì)量管理控制過程的具體程序。嚴(yán)格要求進(jìn)修生在試驗前進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，確保試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.3 多元化﹑科學(xué)化培訓(xùn)模式的開展

2.3.1 與帶教老師交流互動模式改革

為了提高帶教效率和帶教效果，輸血科對帶教方式進(jìn)行改革：以帶促學(xué)，以學(xué)反思，通過角色互換的方式來加強帶教老師與進(jìn)修生的互動與溝通。如在面對疑難問題時，以進(jìn)修生為主體，提出解決方案，帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)點評，輔助進(jìn)修生進(jìn)行處理；同時進(jìn)修生也可對解決方案提出質(zhì)疑，通過查閱文獻(xiàn)資料等進(jìn)行探討。以此模式展開的互動交流很大程度上改善了進(jìn)修生被動接受教學(xué)的局面，有效提升進(jìn)修生綜合能力的培養(yǎng)。

2.3.2 帶教時間科學(xué)化分配，培訓(xùn)內(nèi)容統(tǒng)籌安排

因輸血科是集采供血和臨床輸血為一體的科室，部門劃分詳細(xì)，不同于僅具有配發(fā)血功能的醫(yī)院輸血科及僅具有采血功能的血液中心﹑中心血站等單位。輸血科根據(jù)進(jìn)修生選送單位的不同進(jìn)行帶教內(nèi)容的劃分和統(tǒng)籌安排，詳細(xì)計劃培訓(xùn)內(nèi)容及要求，規(guī)范培訓(xùn)方式及方法，合理分配學(xué)習(xí)時間，明確重點掌握的內(nèi)容（見表1）。

表1 建議輪轉(zhuǎn)的崗位及時間（共計6 個月）

2.4 帶教老師的教學(xué)水平持續(xù)改進(jìn)

2.4.1 帶教老師的選擇嚴(yán)格把關(guān)

帶教老師的選擇在進(jìn)修生的培養(yǎng)環(huán)節(jié)十分重要。帶教老師要有豐富的帶教經(jīng)驗和良好的帶教作風(fēng)，善于溝通[14]。輸血科基于人員的學(xué)歷﹑工作年限﹑參加繼續(xù)教育程度﹑發(fā)表文章情況﹑實驗操作能力水平﹑科研能力等多個方面遴選帶教老師。要求帶教老師不僅需具備專業(yè)的輸血知識理論，更要在臨床實踐工作中善于發(fā)現(xiàn)問題﹑歸納經(jīng)驗﹑不斷學(xué)習(xí)﹑掌握輸血醫(yī)學(xué)最新的發(fā)展動態(tài)，及時把握本專業(yè)的新知識﹑新技術(shù)，從而更好地掌控教學(xué)的深度和廣度。同時，輸血科帶教老師與進(jìn)修生建立長期互通互助的機制[15]。

2.4.2 帶教過程切實實行“崗位負(fù)責(zé)”制

輸血科要求各部門組長根據(jù)組內(nèi)實際工作情況，為每位進(jìn)修生分配1～2 位帶教老師，做到“一對一”指導(dǎo)各項實驗操作，詳細(xì)講解各項試驗原理﹑方法及注意事項。指導(dǎo)老師跟進(jìn)學(xué)習(xí)進(jìn)度，耐心解答進(jìn)修生提出的各種問題。鼓勵進(jìn)修生相互合作交流，培養(yǎng)進(jìn)修生的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。

3 對進(jìn)修生帶教效果進(jìn)行考核評估

考核是檢驗教學(xué)質(zhì)量的重要手段，合理的考核評定對提高教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。輸血科各帶教老師按照制定的計劃，全面對進(jìn)修生進(jìn)行理論水平﹑操作技能﹑思想品德﹑勞動紀(jì)律等方面進(jìn)行綜合評定。

3.1 理論知識考核

通過筆試的形式對進(jìn)修生理論知識掌握程度進(jìn)行評價，主要內(nèi)容包括臨床輸血相關(guān)法律法規(guī)﹑輸血相容性檢測實驗室基礎(chǔ)﹑臨床輸血管理﹑疑難輸血治療等。理論知識占總成績50%。

3.2 實踐技能考核

專業(yè)技能操作模擬衛(wèi)健委的室間質(zhì)評考核設(shè)計整個流程，現(xiàn)場進(jìn)行操作，從基礎(chǔ)的實驗室操作到疑難病例分析，全方位綜合考評進(jìn)修生的學(xué)習(xí)效果。帶教老師根據(jù)進(jìn)修生所操作的具體步驟給出實驗成績。實踐技能考核占總成績40%。

3.3 日常出勤率的考核

日常出勤率由帶教老師根據(jù)進(jìn)修生的考勤進(jìn)行打分，占總成績10%。

3.4 進(jìn)修生帶教效果匯總及分析

3.4.1 對進(jìn)修生學(xué)習(xí)內(nèi)容掌握情況的匯總（表2）

表2 進(jìn)修生對帶教內(nèi)容掌握程度匯總

3.4.2 進(jìn)修生對血型參比崗位內(nèi)容掌握程度的分析

血型參比崗位是目前輸血技術(shù)學(xué)帶教模塊中難度程度最大的一部分，其基本理論知識及實驗技能進(jìn)修生均能熟練掌握，但由于在實際臨床工作中遇到的問題具有復(fù)雜多樣性，有部分病例處理方法和思路是需要在長期的實踐工作中不斷積累經(jīng)驗和探索總結(jié)，而進(jìn)修生的進(jìn)修時間有限，因此進(jìn)修生在復(fù)雜臨床問題的處理上仍會存在一定的不足，這需要在日后的工作中反復(fù)學(xué)習(xí)。

3.5 給出結(jié)業(yè)評語，上報醫(yī)院進(jìn)修生培養(yǎng)處

科室?guī)Ы汤蠋煂M(jìn)修生三部分成績進(jìn)行匯總，由業(yè)務(wù)組長簽字確認(rèn)后交于科室主任評定，給出進(jìn)修結(jié)業(yè)評語。

4 結(jié)語

如今輸血醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，對輸血從業(yè)人員的專業(yè)技能水平也提出了更高層次的要求。在新形勢下，輸血科的進(jìn)修生帶教工作面臨著新的挑戰(zhàn)。如何完善實踐教學(xué)工作，保證教學(xué)質(zhì)量，提高進(jìn)修生的綜合素質(zhì)是一個系統(tǒng)的﹑長期的目標(biāo)。輸血科帶教老師必須不斷改進(jìn)教學(xué)方法，在實踐中大膽摸索﹑總結(jié)工作經(jīng)驗，及時調(diào)整知識架構(gòu)﹑提高帶教水平，培養(yǎng)出理論知識豐富﹑實驗基礎(chǔ)扎實﹑科研創(chuàng)新性強的全能輸血人才，推動基層輸血醫(yī)學(xué)不斷向前發(fā)展。