Mini-CEX在骨科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用及意義

許崧杰 陳學(xué)明

學(xué)習(xí)評估是教學(xué)的基本組成部分，可以在臨床教學(xué)工作中體現(xiàn)帶教上級醫(yī)師教學(xué)成果及和住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)成果。住院醫(yī)師的培養(yǎng)是從一名醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換成為醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，然而對于如何評估住院醫(yī)師的實(shí)際臨床能力，目前臨床上仍缺乏有效的評價(jià)方法。迷你臨床演練評 估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（american board of internal medicine，ABIM）制定并推薦的一種評價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的相對科學(xué)﹑先進(jìn)且穩(wěn)定的方法[1]。此項(xiàng)評估技術(shù)在美國得到了廣泛的應(yīng)用，引入我國后，已經(jīng)被應(yīng)用到多個(gè)臨床專業(yè)，并取得了良好的效果。

1 Mini-CEX 的概述

Mini-CEX是由CEX（clinical evaluation exercise）發(fā)展而來，CEX 是美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)在1972 年推出的一種評估住院醫(yī)師臨床能力的方法，特別是對于第一年住院醫(yī)師。需要住院醫(yī)師完成一名住院患者的問診﹑查體﹑診斷及治療，由一名臨床教師對整個(gè)過程做出評分用時(shí)大約2 小時(shí)。但在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)了一些問題，首先由于只有一名臨床教師評分，且只針對一名患者進(jìn)行測量，所以各個(gè)教師的嚴(yán)格程度及患者病情的復(fù)雜程度對住院醫(yī)師的得分起到了重要的影響，評判尺度不盡相同，并不能反映其真實(shí)能力。其次評分系統(tǒng)耗時(shí)較長，只能針對住院患者進(jìn)行，無法應(yīng)用于門診和急診，但門急診工作也是住院醫(yī)師日常工作的重要組成部分。1995 年Norcini[2]首先提出了Mini-CEX 的評估方法，這種方法可以應(yīng)用于住院患者，門診患者及急診患者，他將評估改為了由問診技巧﹑查體技巧﹑臨床判斷及綜合和人文關(guān)懷4 部分組成，每部分用9 分評分法評估，1～3 分為不滿意，4 分為及格，5～6 分為滿意，7～9 分為優(yōu)秀，首次評估時(shí)間也由2 小時(shí)縮短為35 分鐘，復(fù)診及隨訪評估縮短到了25 分鐘，并可由1 名或多名臨床教師同時(shí)﹑反復(fù)做出評估。2003 年，Norcini[3]改良了Mini-CEX，并在全球范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。他將評估改為了7部分，分別為問診技巧﹑體格檢查﹑職業(yè)精神﹑臨床診斷﹑溝通技巧﹑組織及效率﹑整體能力，評分方法仍沿用9 分評分法，評估時(shí)間縮短為20 分鐘，其中教師評估15 分鐘，住院醫(yī)師反饋5 分鐘。他認(rèn)為傳統(tǒng)的CEX關(guān)注的是有充裕的診療時(shí)間的住院醫(yī)師診治患者過程的完整性，且患者應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)化的住院患者。Mini-CEX 更專注于現(xiàn)實(shí)臨床工作中的診斷和管理的能力，不受時(shí)間及患者類別的限制，應(yīng)用范圍更廣，更適合于實(shí)際臨床工作中的能力的評估。

2 Mini-CEX 在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

目前研究表明，當(dāng)前國內(nèi)外Mini-CEX 的信度均較高，用于評估國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生臨床能力具有較好的可靠性[4]。雖然是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)制定的評估方法，但目前已經(jīng)被應(yīng)用到了臨床的各個(gè)領(lǐng)域。Goel[5]將Mini-CEX 應(yīng)用于兒科門診﹑病房﹑監(jiān)護(hù)室及新生兒監(jiān)護(hù)室住院醫(yī)師的教學(xué)中，經(jīng)過1 年的觀察，住院醫(yī)師的考核評分平均提高了1.9 分，且教師及學(xué)生都非常愿意接受這種評估方式。Rathod[6]和Veliz[7]在口腔科研究生的牙周學(xué)及種植學(xué)兩門課程中應(yīng)用了Mini-CEX，得到了良好的反饋，63%的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)方法要好于傳統(tǒng)的教學(xué)評估模式，并希望在今后的教學(xué)活動(dòng)中繼續(xù)應(yīng)用Mini-CEX，且75%的學(xué)生認(rèn)為這種方法促進(jìn)了教師與學(xué)生及學(xué)生與患者的關(guān)系。Suhoyo[8]也建議將Mini-CEX應(yīng)用于神經(jīng)科和內(nèi)科的臨床教學(xué)中，尤其是這種方法得到了老師和學(xué)生的良好反饋。由于其更貼近臨床實(shí)際情況，操作簡便快捷，Mini-CEX 進(jìn)入我國后也在臨床中得到應(yīng)用。劉美娟[9]將80 名輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師平均隨機(jī)分為2 組，Mini-CEX 組及傳統(tǒng)教學(xué)組，進(jìn)行教學(xué)，并在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后對2 組學(xué)生采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試進(jìn)行臨床能力及理論知識(shí)進(jìn)行考核，結(jié)果Mini-CEX 組的兩項(xiàng)成績均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，且?guī)熒嗷ラg的滿意度也高于對照組，認(rèn)為Mini-CEX 是一種簡便易行﹑有效的評價(jià)工具，可作為醫(yī)學(xué)生或住院醫(yī)師臨床能力評價(jià)體系的有效組成部分，促進(jìn)教學(xué)相長，可在臨床教學(xué)中應(yīng)用。顧中亮[10]將Mini-CEX 應(yīng)用于婦產(chǎn)科的教學(xué)后得到了學(xué)生良好的反饋，90%的學(xué)生認(rèn)為這種方法對患者更為尊重，在提高臨床導(dǎo)向力及臨床思維能力方面的優(yōu)勢更為突出。根據(jù)不同科室的診療方式不同，有學(xué)者也根據(jù)自身科室的特點(diǎn)改良了Mini-CEX 的內(nèi)容。依據(jù)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的診治特點(diǎn)，林燕玉[11]將評估的內(nèi)容更改為中醫(yī)四診﹑體格檢查﹑辯證思路﹑理法方藥﹑溝通技能﹑人文關(guān)懷﹑整體表現(xiàn)，并應(yīng)用于本科實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)中。畢業(yè)考核時(shí)Mini-CEX 組的考核成績明顯高于對照組，且有60%的學(xué)生認(rèn)為Mini-CEX 對于中醫(yī)學(xué)習(xí)有幫助，有70%學(xué)生認(rèn)為其提高了中醫(yī)診療的思維能力。吳池艷[12]對Mini-CEX 在中醫(yī)教育中應(yīng)用效果進(jìn)行Meta 分析，得出Mini－CEX 能有效提高學(xué)員臨床綜合能力﹑考核成績及教學(xué)滿意度，有助于培養(yǎng)卓越中醫(yī)人才的結(jié)果。這些說明Mini-CEX 目前應(yīng)用范圍廣泛，且取得了較好的教學(xué)效果。

3 Mini-CEX 在骨科教學(xué)中的應(yīng)用

骨科作為一個(gè)外科系統(tǒng)的科室，亞專業(yè)較多，如：脊柱，關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷，手足，腫瘤，小兒等，知識(shí)體系龐大，問診中每個(gè)專業(yè)都有不同的病史特點(diǎn)。尤其是在?？撇轶w方便，不同亞專業(yè)都有大量的特殊查體方式，單純傳統(tǒng)的教學(xué)模式不易于住院醫(yī)師熟悉并掌握相應(yīng)的知識(shí)。而貼近臨床﹑師生間可時(shí)時(shí)溝通的Mini-CEX 使住院醫(yī)師在評估過程中面對真實(shí)患者去進(jìn)行問診﹑查體，可加深對疾病臨床特點(diǎn)的記憶，帶教醫(yī)師時(shí)時(shí)糾正，除教授了爭取的診療方式外，更進(jìn)一步地加深了住院醫(yī)師對疾病的認(rèn)識(shí)。骨科有大量的骨折患者行動(dòng)不便，臥床時(shí)也需保持特殊體位，Mini-CEX 中的人文關(guān)懷就顯得尤為重要了。經(jīng)常會(huì)有患者因疼痛不能配合書本上的查體方式，這就需要根據(jù)每個(gè)患者的特殊情況，微調(diào)查體的具體方式，盡量減少查體過程中給患者帶來二次傷害。在日常診療中除了問診﹑查體﹑診斷及治療外，還有大量的手術(shù)操作及日常換藥等基本外科操作，所以經(jīng)典版本的Mini-CEX 顯然不能涵蓋對住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)生整體能力的評估。朱巍[13]根據(jù)骨科臨床實(shí)際的特點(diǎn)，除了原有的醫(yī)療面談技能﹑體格檢查技能﹑人文關(guān)懷﹑臨床判斷﹑溝通技能﹑組織效能和整體表現(xiàn)外，增加了骨科操作技能和圍手術(shù)期處理兩項(xiàng)評估指標(biāo)。骨科操作技能包括關(guān)節(jié)穿刺﹑骨牽引﹑骨折復(fù)位﹑石膏外固定﹑切開﹑縫合﹑打結(jié)﹑換藥﹑拆線等，圍術(shù)期處理包括術(shù)前評估及準(zhǔn)備﹑術(shù)前談話﹑術(shù)后病情觀察及處理等。并將九項(xiàng)的Mini-CEX 應(yīng)用到2011-2012 年所有住院醫(yī)師的培訓(xùn)當(dāng)中，最終考核優(yōu)良率達(dá)84.2%，94.7%住院醫(yī)師認(rèn)為該方法對自己幫助很大，所有治療組長都認(rèn)為住院醫(yī)師的臨床能力得到了顯著提高。馮洋[14]及章篩林[15]在臨床教學(xué)中應(yīng)用這種Mini-CEX 方法，也顯著提高了實(shí)習(xí)生的最終考核成績并增加了教師及學(xué)生的教學(xué)滿意度。本院自2020 年以來也采用九項(xiàng)的Mini-CEX 進(jìn)行在骨科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師的教學(xué)，帶教前組織帶教老師學(xué)習(xí)Mini-CEX 評估法的具體內(nèi)容，統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)，評估中嚴(yán)格把關(guān)，配合學(xué)生互動(dòng)，評估后收集學(xué)生的反饋，不斷完善評估的具體方式方法，使輪轉(zhuǎn)結(jié)束考核時(shí)通過率保持在100%，住院醫(yī)師對Mini-CEX 這種評估方法的滿意度90%以上，認(rèn)為這種方法對骨科臨床學(xué)習(xí)有很大的幫助，尤其是在臨床技能提高和加快理論與操作實(shí)踐技能方面。臨床帶教老師也認(rèn)為此評估方法方便﹑快捷，可操作性強(qiáng)，還可以時(shí)時(shí)接收學(xué)生的反饋并給予學(xué)生指導(dǎo)，認(rèn)為這種方法有助于住院醫(yī)師對臨床工作的學(xué)習(xí)和掌握。

4 Mini-CEX 的優(yōu)勢

4.1 緊扣臨床，評估方法符合臨床實(shí)際情況

以往的評估方法大都需要一名標(biāo)準(zhǔn)化患者，或由醫(yī)師扮演一名標(biāo)準(zhǔn)化患者，住院醫(yī)師依據(jù)課本對該患者進(jìn)行診療，并提出相應(yīng)的診療方案。這種方法雖然評價(jià)方法統(tǒng)一，但更貼近于課堂教學(xué)，更類似于日常的病歷書寫，而不是現(xiàn)實(shí)工作中的真正狀況。每個(gè)患者都是獨(dú)特的，臨床上的標(biāo)準(zhǔn)化患者并不常見，Mini-CEX 正是讓住院醫(yī)生真正“臨床”的一種評估方法。它可以讓住院醫(yī)師真實(shí)地接觸到日常工作中更為常見的患者，并以課本為基礎(chǔ)針對每個(gè)患者的不同特點(diǎn)做出相應(yīng)的診療計(jì)劃，而不是只對照課本寫出標(biāo)準(zhǔn)化的病歷和診療方案。從而更好地完成由一名醫(yī)學(xué)生到一名臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)化。陳建發(fā)[16]認(rèn)為Mini-CEX 不但可明顯提高教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生的滿意度，更重要的是有助于醫(yī)學(xué)生臨床思維的建立及專業(yè)知識(shí)﹑技能的提高。

4.2 培養(yǎng)住院醫(yī)師在診療過程中的整體觀

住院醫(yī)師在日常工作中要面對的是患者，而不是“病”，這就要求除了有疾病診治的能力外，還需要具有溝通能力及愛傷觀念，也就是人文關(guān)懷。Mini-CEX把人文關(guān)懷﹑溝通技能和組織效能這些從書本上不能學(xué)到的技能放在了和疾病診療同等重要的位置上，正是從臨床實(shí)際出發(fā)，提高疾病診治的整體觀。曲昊[17]認(rèn)為Mini-CEX不但注重住院醫(yī)師臨床問診和臨床技能操作，更重視醫(yī)院溝通與人文關(guān)懷，以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)﹑醫(yī)患交流作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，繼而正向提升了住院醫(yī)師人文素養(yǎng)和溝通能力。從而使住院醫(yī)師學(xué)會(huì)從整體上把控患者的疾病診療，在提高專業(yè)素養(yǎng)的同時(shí)人文素質(zhì)也得到相應(yīng)的提升，有利于達(dá)到新時(shí)期對住院醫(yī)師提出的“提高臨床醫(yī)師隊(duì)伍整體素質(zhì)”的目標(biāo)。

4.3 耗時(shí)短，可與臨床工作同步進(jìn)行

Mini-CEX 與以往需要1～2 小時(shí)的評估方法相比，每次實(shí)施只需要20 分鐘左右，這對于繁重的臨床工作來說是至關(guān)重要的。對于一個(gè)被門診﹑手術(shù)﹑查房﹑授課等臨床工作包圍的醫(yī)師來說，單獨(dú)分出1～2 小時(shí)用于住院醫(yī)師的考核并不容易，實(shí)施起來也會(huì)遇到相應(yīng)的阻礙。Mini-CEX 可以與臨床查房同步進(jìn)行，也可以用在技術(shù)行為的評估上，無需額外時(shí)間，也無需其他的設(shè)備，時(shí)間亦可由考核雙方根據(jù)自身情況約定，方便靈活，易于實(shí)施，減少了帶教醫(yī)師的教學(xué)負(fù)擔(dān)。

4.4 適應(yīng)各種臨床診療環(huán)境，有利于住院醫(yī)師全面發(fā)展

Mini-CEX 應(yīng)用范圍很廣[7，18-21]，在內(nèi)科﹑外科﹑?？祁I(lǐng)域都取得了較好的教學(xué)效果，說明其可以適應(yīng)各種診療體系和診療環(huán)境。以往對于住院醫(yī)師的臨床能力評估主要針對住院患者，因?yàn)樵u估耗時(shí)較長。但住院醫(yī)師除了需要承擔(dān)住院患者管理的工作外，還承擔(dān)著門診和急診患者的診療工作，但對于這方面的臨床能力評估方法并不多見。Mini-CEX 用時(shí)短，可反復(fù)進(jìn)行，恰好彌補(bǔ)了這一缺陷。Okubo[22]認(rèn)為通過Mini-CEX，實(shí)習(xí)生們迅速掌握了在門診診療過程中臨床推理的技能，實(shí)習(xí)生們也通過對新患者的檢查顯示出學(xué)習(xí)的動(dòng)力。Mini-CEX 提供了在門診患者護(hù)理環(huán)境中進(jìn)行反思實(shí)踐的多種機(jī)會(huì)，極大地提高了醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床推理能力。

4.5 時(shí)時(shí)反饋，教學(xué)相長

Mini-CEX最突出的特點(diǎn)是其設(shè)置的及時(shí)反饋模式，離開病房后，教師可立即對住院醫(yī)師的考核表現(xiàn)給予點(diǎn)評，讓住院醫(yī)師能即刻了解自己在診療過程中的長處﹑短處﹑需要如何改進(jìn)，而傳統(tǒng)的臨床考核往往很難做到這一點(diǎn)。認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為這種及時(shí)﹑有反饋的訓(xùn)練是最好的學(xué)習(xí)方法，考核后的點(diǎn)評讓住院醫(yī)師印象深刻，是大多數(shù)住院醫(yī)師最滿意的部分[23]。反饋階段相當(dāng)于再次進(jìn)行“一對一教學(xué)”，告知受訓(xùn)學(xué)生在臨床診治及與患者溝通能力等方面的水平與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的差距，使住院醫(yī)師能及時(shí)認(rèn)識(shí)到自己的知識(shí)缺陷，并針對缺陷調(diào)整自己的學(xué)習(xí)內(nèi)容。同時(shí)，Mini-CEX 的應(yīng)用過程，帶教醫(yī)師也會(huì)檢驗(yàn)自己診療過程中時(shí)是否符合標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到教學(xué)相長的目的。

5 Mini-CEX 的不足

5.1 評估過程中主觀性較強(qiáng)

由于Mini-CEX 過程中選取的不是標(biāo)準(zhǔn)化患者，而是臨床中真實(shí)的患者，必然導(dǎo)致了評估結(jié)果非標(biāo)準(zhǔn)化，而是依據(jù)帶教醫(yī)師的主觀印象打分，比如可能會(huì)對一些操作性實(shí)踐過程的評估中打感情分，導(dǎo)致評估結(jié)果的偏移，進(jìn)而影響考核結(jié)果的公正性。這就要求在評估人員的選取時(shí)盡量規(guī)避被考核者的帶教老師，且加強(qiáng)對評估人員的培訓(xùn)，使評估人員秉承足夠?qū)I(yè)的業(yè)務(wù)水平與客觀公正的評估意識(shí)，更需要多位評估人員對住院醫(yī)師進(jìn)行整體性的反復(fù)的評估，確保其公正性[12]。

5.2 應(yīng)用廣泛，但研究不夠深入

在我國住院醫(yī)師培訓(xùn)當(dāng)中，雖然有關(guān)于Mini-CEX應(yīng)用的報(bào)道很多，但其應(yīng)用與研究仍舊尚處于初級階段，許多區(qū)域的帶教醫(yī)師對于這項(xiàng)評估工具的了解不夠深入，評估量表及操作流程不夠規(guī)范，導(dǎo)致在實(shí)際考核工作在一定程度上失去應(yīng)有的考核質(zhì)量。這就要求需要加大帶教醫(yī)師的Mini-CEX 培訓(xùn)力度，使帶教醫(yī)師更加了解及掌握此項(xiàng)評估技術(shù)，來確保評估結(jié)果的真實(shí)性及有效性。由于不同科室的診療對象不同﹑治療手段不同，造成了評估的具體內(nèi)容不可能完全一致。應(yīng)根據(jù)具體科室的具體情況對評分內(nèi)容做出相應(yīng)的調(diào)整，才能真正滿足不同科室的考核需求，為將來的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這就需要廣大臨床教師在應(yīng)用Mini-CEX 時(shí)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)聽取學(xué)生的反饋，對評估具體操作做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，使其不斷完善。Martinsen[24]認(rèn)為Mini-CEX 在臨床實(shí)習(xí)和日常實(shí)踐中評估醫(yī)學(xué)生仍有相當(dāng)大的潛力，Mini-CEX 是可行的，學(xué)生普遍對其使用持積極態(tài)度，但形成性評估的教育影響仍大多未知，需要更多穩(wěn)健的研究設(shè)計(jì)，作為未來研究的基礎(chǔ)。

6 Mini-CEX 的展望

由于Mini-CEX 具有緊扣臨床實(shí)際﹑提升全面素質(zhì)﹑耗時(shí)短﹑可重復(fù)﹑方便臨床應(yīng)用及實(shí)時(shí)反饋的特點(diǎn)，已經(jīng)被越來越多的臨床教師所接受，在臨床各個(gè)領(lǐng)域得到了應(yīng)用，并取得了一定的效果。Mini-CEX 評估主觀性較強(qiáng)，應(yīng)用廣泛，但研究不夠深入，使其并沒有成為主流的臨床能力評估方法。隨著Mini-CEX 量表的不斷完善，加強(qiáng)評估者的培訓(xùn)，及關(guān)于Mini-CEX 的應(yīng)用研究的不斷開展，這種評估方法或許會(huì)被更多的應(yīng)用于臨床教學(xué)。而且過分強(qiáng)調(diào)某一方面而忽視其他方法是不科學(xué)的態(tài)度，只有在不同的階段應(yīng)用相應(yīng)的教學(xué)手段，綜合運(yùn)用各種教學(xué)方法，才能更加有利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和評估。