超前股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯對脛腓骨骨折手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能及鎮(zhèn)痛的影響*

俄爾曲布 余得水 孫廣運(yùn) 向玲 陳星曲 楊麗

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000；2.宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000)

術(shù)后譫妄(Postoperative delirium，POD)是指在術(shù)后1周或出院前(以先發(fā)生的為準(zhǔn))，符合精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-5(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5)診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)則指患者全身麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的人格、社交能力、認(rèn)知能力及技巧的變化[2-3]。2018年提出以圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙(Perioperative neurocognitive disorders，PND)作為術(shù)前或術(shù)后認(rèn)知障礙或改變的首要術(shù)語[4]，本研究中POD及POCD均屬于PND。術(shù)后認(rèn)知損害的發(fā)生，會延長住院時間，增加再入院幾率、短期和長期發(fā)病率、長期認(rèn)知障礙及死亡風(fēng)險等不良后果[5-6]。術(shù)后認(rèn)知損害常常被認(rèn)為是與年齡緊密相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變[7]。因年齡的增長，中老年患者存在認(rèn)知功能下調(diào)的幾率較高，后續(xù)若再遇見外科手術(shù)創(chuàng)傷，更易引發(fā)認(rèn)知損害的發(fā)生。因術(shù)前常規(guī)使用抗凝藥，椎管內(nèi)麻醉相對禁忌，特別是中老年患者多合并心、肺疾患，單純氣管插管全麻對呼吸循環(huán)影響大。相對而言，外周神經(jīng)阻滯相對禁忌癥少，且對患者的血流動力學(xué)影響輕微，且超聲技術(shù)輔助阻滯使周圍神經(jīng)可視化，進(jìn)一步保障其鎮(zhèn)痛效果及安全性。大量臨床研究[8-9]指出，全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯較單純?nèi)楦欣诨颊咝g(shù)后短期的認(rèn)知恢復(fù)，但因既往超前鎮(zhèn)痛理念的局限性[10]，極少有研究提及超前神經(jīng)阻滯相對術(shù)后而言，是否更有利于術(shù)后短期認(rèn)知功能及鎮(zhèn)痛效果[11]。然而，近年來，超前鎮(zhèn)痛理念已逐漸得到完善，故本研究探討全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下超前或術(shù)后股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯對脛腓骨骨折手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能及鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2020年12月～2021年8月?lián)衿谛忻勲韫乔虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者140例，年齡40～80歲，性別不限，將納入患者分為對照組(術(shù)后阻滯組，n=63)和觀察組(超前阻滯組，n=62)(8例因神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果不佳、7例因隨訪調(diào)查無法合作而排除在外，最終納入患者125例)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級評估(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅲ級。兩組均選擇全麻復(fù)合股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已存在神經(jīng)、肌肉及精神系統(tǒng)疾病史，慢性疼痛病史。②長期飲酒及服用神經(jīng)精神類藥物者。③術(shù)前肝、腎功能已發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害或并發(fā)心血管及呼吸系統(tǒng)重大疾病，無法耐受手術(shù)者。④簡易智能量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分低于正常界值者。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均行脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前1 d采用MMSE量表完成認(rèn)知功能測試。入手術(shù)室，行無創(chuàng)血壓、心電圖、外周血氧飽和度、體溫、呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)和雙譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測，建立靜脈通道，注意保溫，使體溫維持在36～37℃。兩組均選擇全麻復(fù)合股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯。麻醉前5 min靜滴地塞米松10 mg、多拉司瓊12.5 mg及帕瑞昔布40 mg，然后靜脈泵注負(fù)荷劑量1 μg/kg右美托咪定15 min，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：靜注舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，可視喉鏡下行氣管插管。觀察組氣管插管后手術(shù)切皮前由醫(yī)師甲在超聲引導(dǎo)下以0.375%羅哌卡因完成神經(jīng)阻滯，等候至少10 min，待神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛充分起效方可允許手術(shù)醫(yī)生切皮操作，對照組在手術(shù)縫皮結(jié)束即刻由醫(yī)師甲在超聲引導(dǎo)下以0.375%羅哌卡因完成神經(jīng)阻滯，神經(jīng)阻滯完成后10 min，待神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛充分起效方可停用全身麻醉鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物，結(jié)束麻醉進(jìn)程。術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)阻滯對應(yīng)的時間段分別為麻醉誘導(dǎo)后10 min及手術(shù)縫皮完成后10 min，該時間段內(nèi)，除醫(yī)師甲之外，其余麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)士等均需回避。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～8 mg·(kg·h)-1及瑞芬太尼0.05～0.2 μg·(kg·min)-1，每隔40 min追加順式阿曲庫銨0.06 mg/kg，維持BIS值在45～60。術(shù)中平均動脈壓低于基礎(chǔ)值20%或收縮壓<90 mmHg代表低血壓，靜注間羥胺0.5 mg；心率<50次/分鐘，代表心動過緩，靜注0.5 mg阿托品。手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加順式阿曲庫銨，麻醉結(jié)束停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵注，然后靜注新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg，拮抗肌松藥的殘留作用。兩組患者術(shù)畢至出恢復(fù)室期間屬于麻醉蘇醒期，不額外使用其他鎮(zhèn)痛藥物，若VAS評分>3分，則認(rèn)為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果不佳，終止實(shí)驗(yàn)?；夭》亢?，均不安置術(shù)后鎮(zhèn)痛設(shè)備，若安靜及活動狀態(tài)下，評估VAS評分>3分，則肌注曲馬多50 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，最大劑量不超過400 mg/d，若鎮(zhèn)痛效果仍不滿意則終止實(shí)驗(yàn)。術(shù)前分組及神經(jīng)阻滯均由醫(yī)師甲負(fù)責(zé)，術(shù)中麻醉管理由醫(yī)師乙負(fù)責(zé)，術(shù)前訪視、術(shù)中及術(shù)后收集數(shù)據(jù)均由醫(yī)師丙負(fù)責(zé)，數(shù)據(jù)整理分析則由醫(yī)師丁負(fù)責(zé)，患者本人及醫(yī)師乙、丙、丁均對分組不知情。

1.3 觀察指標(biāo) ① 兩組不同時間點(diǎn)[術(shù)后1 d(T0)、3 d(T1)、5 d(T2)、7 d(T3)及出院當(dāng)天(T4)]術(shù)后短期認(rèn)知功能比較：MMSE量表評分低于正常界值(文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上學(xué)歷>24分)及譫妄量表(The Confusion Assessment Method，CAM)評分>19分時，分別表示發(fā)生POCD及POD，同時因POCD及POD均屬于PND，滿足兩量表認(rèn)知損害評估條件之一，均可表示發(fā)生PND。②兩組鎮(zhèn)痛效果比較：比較兩組不同時間點(diǎn)(T0、T1、T2及T3)通過VAS評分法獲得疼痛程度，靜止疼痛評分代表患肢維持靜止時的疼痛程度，活動疼痛評分代表患肢進(jìn)行最大活動時的疼痛程度；比較兩組術(shù)后7 d的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率；比較兩組神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，記錄神經(jīng)阻滯完成即刻作為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛開始時間，待患者蘇醒后，隨訪第一次出現(xiàn)疼痛或麻木感消失時間，并以先出現(xiàn)者所對應(yīng)時間為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛結(jié)束時間；比較兩組術(shù)中瑞芬太尼泵注總量。③兩組丙泊酚泵注總量、麻醉完成后蘇醒時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥以及術(shù)后轉(zhuǎn)康復(fù)科或疼痛科繼續(xù)康復(fù)治療率比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組術(shù)后認(rèn)知功能比較

2.2.1 兩組POCD及POD發(fā)生率比較 術(shù)后7 d，兩組POCD及POD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，兩組T4均未發(fā)生POCD及POD，見表2。

表2 兩組POCD及POD發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the incidence of POCD and POD between the two groups

2.2.2 兩組PND發(fā)生率比較 T1、T2及T3時，兩組PND發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T0時，與對照組比較，觀察組PND發(fā)生率明顯降低(P=0.049)。見表3。

表3 兩組PND發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of PND incidence between the two groups

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

2.3.1 兩組靜止和活動疼痛程度比較 T1、T2及T3時，兩組靜止和活動疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T0時，觀察組靜止和活動疼痛程度均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組靜止和活動疼痛程度比較Table 4 Comparison of static and active pain between the two groups

2.3.2 兩組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及術(shù)中瑞芬太尼泵注總量比較 兩組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較對照組延長(P=0.001)；觀察組術(shù)中瑞芬太尼泵注總量低于對照組(P=0.002)。見表5。

表5 兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及瑞芬太尼泵注總量比較Table 5 Comparison of rescue analgesia rate,duration of nerve block analgesia and total amount of remifentanil pumped between the two groups

2.4 兩組丙泊酚泵注總量、蘇醒時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥以及繼續(xù)康復(fù)治療率比較 兩組術(shù)中丙泊酚泵注總量、術(shù)后住院時間、出現(xiàn)并發(fā)癥(惡心、嘔吐等)及轉(zhuǎn)科繼續(xù)康復(fù)治療率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組蘇醒時間較對照組明顯縮短(P<0.0001)。見表6。

表6 兩組丙泊酚泵注總量、蘇醒時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥及繼續(xù)康復(fù)治療率比較Table 6 Comparison of total amount of propofol pumped,recovery time,postoperative hospital stay,complications and continuous rehabilitation treatment rate between the two groups

3 討論

術(shù)后認(rèn)知損害發(fā)病機(jī)制尚不明確，但可以明確的是，其與圍術(shù)期多種因素密切相關(guān)。目前，明確與術(shù)后認(rèn)知損害緊密相關(guān)的因素主要包括年齡、術(shù)前診斷的認(rèn)知功能下調(diào)。認(rèn)知功能下調(diào)程度與年齡呈正相關(guān)[12]，同時，有研究提出，術(shù)前診斷的認(rèn)知功能下調(diào)為術(shù)后認(rèn)知損害獨(dú)立危險因素[13]。本研究中排除年齡與術(shù)前診斷的認(rèn)知功能下調(diào)對結(jié)果的干擾。此外，兩組患者不同學(xué)歷組成無明顯差異，排除教育水平對MMSE評分結(jié)果的影響，進(jìn)而防止其對研究結(jié)果產(chǎn)生干擾。

同時，術(shù)中保溫、麻醉深度、麻醉方案均與術(shù)后認(rèn)知損害息息相關(guān)。術(shù)中體溫過低后再復(fù)溫，在一定程度上影響患者術(shù)后認(rèn)知恢復(fù)[14]。同時，麻醉過深易引起腦灌注不足，腦內(nèi)氧供需失衡加劇，延緩術(shù)后認(rèn)知恢復(fù)[15]。為排除術(shù)中保溫及麻醉深度對術(shù)后認(rèn)知損害發(fā)生幾率的影響，本研究中，兩組患者術(shù)中均使用輸液加溫裝置，并實(shí)時監(jiān)測體溫，防止體溫波動加劇術(shù)后認(rèn)知損害，同時，兩組患者術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測并調(diào)節(jié)適宜的麻醉深度。

本研究選擇全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯作為麻醉方案，除神經(jīng)阻滯時機(jī)不同之外，兩組圍術(shù)期全程均貫徹超前鎮(zhèn)痛理念。超前鎮(zhèn)痛理念，早于20世紀(jì)初由Caye[10]提出，但最初該理念存在局限性，臨床觀察的鎮(zhèn)痛效果不佳，使人們對整個概念產(chǎn)生普遍質(zhì)疑。然而，近年來，隨著其概念和內(nèi)涵不斷更新和修正，超前鎮(zhèn)痛致力于術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后充分干預(yù)疼痛形成，緩解或消滅圍術(shù)期疼痛[16]。同時，大腦中涉及疼痛感知和認(rèn)知控制的區(qū)域存在重疊[17]，故超前鎮(zhèn)痛對圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及認(rèn)知的影響再次受到人們關(guān)注。

本研究中，觀察組和對照組均在超聲引導(dǎo)下完成神經(jīng)阻滯，保障神經(jīng)阻滯位置精確、效果明確。股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯范圍變異程度比較小，二者聯(lián)合阻滯范圍可完全覆蓋手術(shù)區(qū)域，阻滯平面足夠。因精準(zhǔn)神經(jīng)阻滯可保障藥液有效擴(kuò)散，同時，羅哌卡因起效時間低于10 min，該研究中，觀察組完成阻滯后10 min方可允許手術(shù)醫(yī)生切皮操作，此時，神經(jīng)阻滯多已充分起效，保障切皮前有效鎮(zhèn)痛，此外，切皮時生命體征平穩(wěn)進(jìn)一步證明神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果。對照組在神經(jīng)阻滯完成后10 min停用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，保障患者蘇醒時神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛充分起效，防止蘇醒時鎮(zhèn)痛不足而引起痛覺過敏，兩組患者麻醉蘇醒期鎮(zhèn)痛VAS評分均進(jìn)一步佐證神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果。

兩組術(shù)前均應(yīng)用帕瑞昔布納預(yù)防性鎮(zhèn)痛，有臨床研究證明，圍術(shù)期靜脈注射帕瑞昔布可顯著降低IL-6的濃度，降低術(shù)后認(rèn)知損害發(fā)生率[18]，同時，因高劑量右美托咪定鎮(zhèn)痛效果更好，同時不會增加藥物不良反應(yīng)[19-20]，兩組于麻醉誘導(dǎo)前均應(yīng)用負(fù)荷劑量右美托咪定泵注15 min，完善鎮(zhèn)靜同時預(yù)防性鎮(zhèn)痛。兩類預(yù)防鎮(zhèn)痛藥物使用，除緩解手術(shù)刺激外，一定程度上還能減輕氣管插管等強(qiáng)刺激麻醉操作的疼痛刺激。術(shù)后待神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛失效時，均給予曲馬多補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

由于與傷口愈合相關(guān)的局部炎癥變化，可引起痛覺感受器激活，觀察組無論是切皮前有效鎮(zhèn)痛和術(shù)中防止外周和中樞敏化，均優(yōu)于對照組，進(jìn)一步阻斷手術(shù)切皮及術(shù)中手術(shù)刺激導(dǎo)致的局部炎癥變化，降低痛覺感受器敏感性，并持續(xù)性阻斷圍術(shù)期疼痛形成及傳遞，超前鎮(zhèn)痛更完善。本研究中，觀察組術(shù)中瑞芬太尼泵注總量減少，表明神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛策略在減少阿片類藥物方面是成功的，與近期幾項(xiàng)研究結(jié)果一致[11，21]。同時，術(shù)中瑞芬太尼泵注總量減少可以成為解釋超前阻滯組術(shù)后蘇醒加快的原因之一。本研究中結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)超前應(yīng)用神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛更完善，與Deng[11]結(jié)果一致。此外，術(shù)后3、5、7 d兩組靜止和活動疼痛程度無明顯差異?；顒訒r超前完善神經(jīng)阻滯者鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，與本研究結(jié)果一致，但差異主要表現(xiàn)在術(shù)后3、5、7 d，同時，兩組術(shù)后7 d靜止疼痛評分更低，且無組間差異，可能與該研究采用置管泵藥持續(xù)神經(jīng)阻滯完善鎮(zhèn)痛同時術(shù)中輔用多點(diǎn)關(guān)節(jié)內(nèi)注射羅哌卡因有關(guān)。而本研究僅完善一次神經(jīng)阻滯，術(shù)后1 d以后，兩組神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛基本失效，之后僅依靠曲馬多鎮(zhèn)痛，隨患者下肢活動度逐漸增加，術(shù)后疼痛評估可能受術(shù)后患肢擺放方式、術(shù)后制動方式、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式等干擾導(dǎo)致結(jié)果差異。

超前應(yīng)用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛更完善，較術(shù)后而言，可有效阻斷術(shù)中手術(shù)刺激導(dǎo)致的疼痛傳遞，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)改變及突觸可塑性改變等，進(jìn)而減少其對術(shù)后認(rèn)知功能的影響[22-23]。本研究中，分別以MMSE量表及CAM量表評估POCD及POD,可能由于兩量表均存在特異性高，但靈敏度較低的特點(diǎn)[24]，分別評估時，兩組術(shù)后所有時間點(diǎn)認(rèn)知評估結(jié)果均無明顯差異。為提高術(shù)后認(rèn)知評估敏感性，本研究首次嘗試聯(lián)用CAM量表及MMSE量表對PND進(jìn)行診斷。由研究結(jié)果得知，術(shù)后認(rèn)知評估的敏感性增加，且術(shù)后1 d兩組PND發(fā)生情況出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，證明超前應(yīng)用神經(jīng)阻滯較術(shù)后而言，更有利于術(shù)后認(rèn)知恢復(fù)，與Deng等[11]的研究結(jié)果一致。同時，術(shù)后短期認(rèn)知損害情況與術(shù)后疼痛情況基本一致，進(jìn)一步論證疼痛對術(shù)后認(rèn)知恢復(fù)的影響。此外，本研究因?qū)嶒?yàn)準(zhǔn)備階段觀察得知，患者術(shù)后住院時間多超過1周，故將認(rèn)知評估時間限制在術(shù)后1周及出院當(dāng)天，疼痛評估時間限制在術(shù)后1周，認(rèn)知及疼痛情況均采取現(xiàn)場評估，大大減少患者失訪率，并增加評估結(jié)果可信度。此外，本研究中，兩組PND發(fā)生率在術(shù)后3、5、7 d無明顯差異，同時在出院當(dāng)天均未發(fā)生PND，這表明在全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯進(jìn)行脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可能對患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能影響較小。目前針對麻醉方式對遠(yuǎn)期認(rèn)知功能較少，需進(jìn)一步論證。

4 結(jié)論

在脛腓骨骨折手術(shù)中，超前應(yīng)用神經(jīng)阻滯相較于術(shù)后而言，更有利于術(shù)后短期認(rèn)知恢復(fù)，同時圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果更佳，加速患者康復(fù)。然而，本研究納入病例數(shù)較少，術(shù)后觀察時間短，且非多中心臨床研究，結(jié)果可能出現(xiàn)偏差，需要進(jìn)一步深入研究。