有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入矯正中低度近視的臨床效果

周進(jìn) 李紅惠 李芳芳 謝軍 石玉萍

有晶狀體眼后房型人工晶狀體（Implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)是矯正高度近視的重要手段之一。自2014年在中國上市的ICL V4c由于其自帶中央孔，不需虹膜打孔，故在臨床得到廣泛應(yīng)用，其矯正高度近視的有效性和安全性等優(yōu)勢已得到充分證實[1-2]。然而ICL植入術(shù)一直沒有被當(dāng)作是矯正中低度近視的一線手術(shù)，而是作為不宜角膜激光手術(shù)的一種補(bǔ)充術(shù)式[3]，在一些不宜行角膜激光手術(shù)的情況如圓錐角膜、角膜營養(yǎng)不良等，ICL植入仍然可獲得良好的臨床效果[4]。角膜激光手術(shù)需要切削角膜組織，往往伴隨術(shù)后眼干、視覺質(zhì)量下降，甚至有醫(yī)源性圓錐角膜的風(fēng)險[4-7]，而植入術(shù)可規(guī)避以上手術(shù)風(fēng)險。

近年來，ICL植入在矯正高度近視及散光上得到良好的可靠性與安全性，手術(shù)不切削角膜組織，具備“可逆性”，引入高階像差較少，可提供更好的視覺效果，從而得到越來越多臨床醫(yī)師及患者的信任與選擇[8-9]。但其在中低度近視的應(yīng)用研究國內(nèi)較少，且樣本量少。因此，本研究主要對中央孔型ICL植入矯正中低度近視的安全性、有效性及可預(yù)測性等進(jìn)行探索，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21～45（25.5±5.9）歲；②近視屈光度數(shù)在-6.00～-0.50 D，散光≤6 D；③近2年屈光度穩(wěn)定，每年變化在±0.50 D以內(nèi)；④無眼部疾病或眼部手術(shù)史；⑤無系統(tǒng)性疾??；⑥中央前房深度（Anterior chamber depth，ACD）≥2.80 mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)≥2 000 個/mm2；⑦理解手術(shù)，同意并耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯影響視力的白內(nèi)障、未控制的青光眼、進(jìn)展期的圓錐角膜、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)炎以及嚴(yán)重的先天性眼底病變（如家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變）等眼部疾??；②患有糖尿病、高血壓及自身免疫系統(tǒng)疾病。

收集2020年7—12月于成都愛爾眼科醫(yī)院因中低度近視行ICL植入術(shù)患者490例（707眼），手術(shù)由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。本研究遵循赫爾辛基宣言，已取得成都愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：IRB20200006）。所有參與對象均簽署手術(shù)知情同意書。本研究為單中心研究，所有入選病例均完成術(shù)后半年的檢查及回訪。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前30 min復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，于角膜緣3點(diǎn)（左眼）或9點(diǎn)（右眼）做1 mm的輔助切口，注入黏彈劑，于12 點(diǎn)做3 mm的主切口，使用推注器將ICL V4c（瑞士STAAR公司）推入前房，調(diào)整位置居中，將其袢植入后房睫狀溝，平衡鹽溶液沖洗前房至無黏彈劑殘留，水密切口后涂妥布霉素地塞米松眼膏，紗布包眼。術(shù)后2 h測眼壓，如眼壓超過30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），需使用局部降眼壓藥物后復(fù)測眼壓。術(shù)后第1天開始應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液等藥物進(jìn)行抗炎、預(yù)防感染治療。

1.3 評價指標(biāo)

所有患者術(shù)前都進(jìn)行了全面的眼科檢查，包括眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查、前置鏡下眼底檢查、綜合驗光以及散瞳驗光等。評估指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1、3和6個月的檢測裸眼視力（UCVA)、最佳矯正視力（BCVA)、屈光度、非接觸眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、ACD、ICL拱高、手術(shù)安全性（術(shù)后BCVA與術(shù)前BCVA之比）以及有效性（術(shù)后UCVA與術(shù)前BCVA之比）。采用視力計為LogMAR。眼壓采用非接觸式眼壓計（CT-80，日本Topcon公司）進(jìn)行測量。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)采用非接觸式鏡面顯微鏡（EM-3000，日本Tomey公司）進(jìn)行檢測，使用3 個連續(xù)中心測量值的平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性隊列研究。采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗，數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)分布，計量資料以表示，術(shù)前和術(shù)后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共納入患者490例（707眼），其中散光型ICL植入284 眼，非散光型ICL晶狀體植入423 眼。年齡21～45（25.5±5.9）歲，其中男232 例（341眼），女258例（366眼）。術(shù)前球鏡度（-4.55±1.25）D，柱鏡度（-1.27±1.17）D，等效球鏡度（SE）（-5.23±1.27）D。術(shù)前BCVA(0.015±0.054)LogMAR，術(shù)前ACD（3.11±0.34）mm，角膜水平直徑（11.50±0.47）mm，角膜曲率（42.80±2.96）D，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（3 078±258）個/mm2，眼壓（15.8±4.9）mmHg。

2.2 手術(shù)安全性

患者術(shù)前B C VA 平均值(0.0 1 5±0.0 5 4)LogMAR，術(shù)后6 個月BCVA為（-0.079±0.080)LogMAR，與術(shù)前比BCVA有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.41，P=0.87），BCVA提高（1.00±0.12）LogMAR，安全指數(shù)為1.13±0.18。術(shù)前與術(shù)后BCVA≤0.8占比分別為11.4%與2.5%，BCVA≥1.0占比分別為87.4%及77.2%，BCVA≥1.2占比分別為2.8%與61.4%。圖1顯示了術(shù)前BCVA、UCVA與術(shù)后BCVA的視力分布情況。

2.3 手術(shù)有效性

術(shù)后6 個月，患者裸眼視力（U C VA)為（-0.076±0.079）LogMAR，手術(shù)有效性指數(shù)為1.26±0.21。術(shù)后6個月，208眼（29.4%）UCVA達(dá)到1.5或以上；676眼（95.6%）達(dá)到1.0或以上；700眼（99.0%）在0.8或以上；704眼（99.6%）達(dá)0.6或以上；707眼（100%）在0.5或以上。術(shù)后BCVA與術(shù)前BCVA相比，下降的僅占0.88%，提高1行的占61.4%，提高2行及以上的占比22.8%。術(shù)后6個月UCVA與術(shù)前BCVA相比，下降1 行及以上者占比1.8%，提高1行的占比44.6%，提高2行以及上者占比32.8%。見圖2。

圖1.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力與術(shù)后裸眼視力的構(gòu)成比（以LogMAR視力表示）Pre BCVA，術(shù)前最佳矯正視力；Post BCVA，術(shù)后最佳矯正視力，Post UCVA：術(shù)后裸眼視力Figure 1.The ratio of the BCVA before and after posterior chamber ICL implantation and the UCVA postoperativelyPre BCVA,preoperatively best corrected visual acuity;Post BCVA,postoperatively best corrected visual acuity;Post UCVA,postoperatively uncorrected visual acuity.

圖2.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后BCVA、UCVA與視前BCVA相比視力改變占比情況Figure 2.The decimal line changes in BCVA between preoperative and postoperative ICL implantation,and the decimal line differences between postoperative UCVA and preoperative BCVA after ICL implantation BCVA,best corrected visual acuity;UCVA,uncorrected visual acuity;ICL,implantalbe collamer lens.

2.4 手術(shù)可預(yù)測性

術(shù)后6個月SE在±0.25 D內(nèi)的有593眼（83.9%），在±0.50 D內(nèi)及±1.0 D內(nèi)分別為671 眼（94.9%）和707眼（100%）（見圖3）。術(shù)后6個月，球鏡度為（-0.006±0.174）D，柱鏡度為（-0.143±0.252）D，SE為（-0.071±0.126）D，矯正屈光度的預(yù)測性為99.1%（見圖4）。

2.5 手術(shù)穩(wěn)定性

從術(shù)后1個月到6個月，SE從（-0.063±0.135）D加深到（-0.071±0.126）D，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.36，P=0.830）。術(shù)后6 個月與術(shù)前相比，角膜內(nèi)皮計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.14，P=0.68)。至隨訪6個月，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損失率為（1.05±0.39）%。在隨訪期間，術(shù)后1個月眼壓略高于術(shù)前眼壓（t=0.62，P=0.007），之后眼壓回復(fù)到術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.58，P=0.11）。術(shù)后1個月，ICL拱高為（498±143）μm；術(shù)后6個月，拱高為80～1240（474±177）μm。在整個隨訪過程，拱高沒有明顯下降（t=2.37，P=0.38)。術(shù)后6個月，拱高≤100 μm有3眼（占4.24%），拱高≥1 000 μm有4眼（占5.7%）。

2.6 不良事件

本研究術(shù)后未發(fā)現(xiàn)晶狀體混濁、眼壓增高、黃斑水腫等相關(guān)并發(fā)癥。1 例患者在術(shù)后1 個月主訴在暗環(huán)境下重影不適，至3個月左右時消失。在術(shù)后早期（1周內(nèi)）因拱高不合適行ICL調(diào)整的有21眼（3.0%），行ICL更換的有10眼（1.4%）。至隨訪結(jié)束未發(fā)現(xiàn)散光型ICL旋轉(zhuǎn)的情況。

3 討論

圖3.患者ICL植入術(shù)后6個月等效球鏡度占比情況Figure 3.The proportion of spherical equivalent power in patients 6 months after ICL implantation ICL,implantable collamer lens.

圖4.術(shù)前屈光度（橫坐標(biāo)，需要矯正的屈光度）與實際矯正屈光度（縱坐標(biāo)）分布圖實線黑表示期望屈光度與實際屈光度差值為0（即術(shù)后達(dá)到正視狀態(tài)），2條紅線表示與期望差值相差±0.5 D，綠線表示與期望差值相差±1.0 D。Overcorrection,過矯；Undercorrection,欠矯Figure 4.Distribution of the attempted versus achieved correction of manifest spherical equivalent at 6-month follow-up visitBlack line shows the targeted correction (emmetropia),red line ±0.5D from the target,green line ±0.5 D from the target.

一直以來認(rèn)為ICL可作為矯正高度及超高度近視的主要方法，近年來前房型人工晶狀體（包括房角支撐型及虹膜夾持型）逐漸被后房型人工晶狀體所取代。在ICL植入虹膜和自身晶狀體之間，從而達(dá)到矯正近視的良好效果。目前，ICL/TICL是瑞士Staar公司生產(chǎn)且使用最廣泛的后房人工晶狀體，是唯一被批準(zhǔn)用于矯正高度近視的有晶狀體后房型的人工晶狀體[10]。ICL V4在2005年通過美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA），此后在全球的應(yīng)用得到飛速發(fā)展，其有效性、安全性和并發(fā)癥的可控性等優(yōu)勢在臨床獲得充分證實[9,11-12]。ICL V4c是在ICL V4 基礎(chǔ)上增加了360 μm直徑的中央孔，免除ICL V4 需要虹膜打孔的程序而獲得臨床更廣泛應(yīng)用。ICL V4c自2014年10月獲得中國食品藥品監(jiān)督管理局的認(rèn)證以來在矯正超高度近視上得到良好的效果與安全性，而其在中低度近視上的應(yīng)用在目前報道較少。早在2017年Kamiya等[13]就報道了ICL植入矯正中低度近視的效果，該項研究共納入351眼，其中中低度近視57眼，術(shù)后1年中低度近視中63%的患者BCVA較術(shù)前無變化，23%視力提高一行，14%視力下降一行；術(shù)后裸眼視力≥20/20的占91%，術(shù)后屈光度波動在±0.50 D內(nèi)的病例占比為93%。本研究回顧性分析了490例（707眼）患者的ICL植入矯正中低度近視的安全性、穩(wěn)定性及可預(yù)測性。ICL植入術(shù)后半年，15.0%的患者BCVA較術(shù)前BCVA無變化，61.4%視力提高一行，0.9%視力下降一行；術(shù)后UCVA≥1.0占比95.4%，術(shù)后SE在±0.50 D占94.9%，手術(shù)可預(yù)測性99.1%。本研究結(jié)果好于Kamiya等[13]的研究結(jié)果，因此我們認(rèn)為ICL植入矯正中低度近視具備良好的安全性與可預(yù)測性。

一直以來，角膜激光手術(shù)（PRK、LASIK和SMILE）被認(rèn)為是矯正中低度近視的最佳選擇，目前已經(jīng)有多項研究[14-15]比較ICL植入與角膜激光手術(shù)矯正中高度近視的臨床效果。陳菲菲等[16]比較了飛秒激光制瓣LASIK和ICL在矯正高度近視的差異，結(jié)果表明ICL植入術(shù)后1 個月殘余散光平均為（-0.89±0.10）D；安全性指數(shù)ICL組為1.20±0.27，大于飛秒LASIK組。術(shù)后3個月與術(shù)后1個月相比，ICL組SE變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而飛秒LASIK組有50%眼發(fā)生約（-0.72±1.23）D的屈光回退。本研究中術(shù)后散光度殘留為（-0.14±0.25）D，散光在±0.25 D范圍內(nèi)的占比94.2%，其中植入TICL患者術(shù)后散光度在±0.25 D占比78.4%，結(jié)果優(yōu)于陳菲菲等在以上在高度近視研究中的結(jié)果，手術(shù)安全指數(shù)與以上陳菲菲等的研究結(jié)果接近。2006年，Sanders和Vukich[17]比較了ICL V4晶狀體植入與LASIK矯正低度近視的效果，結(jié)果顯示術(shù)后6個月UCVA≥1.0 占比ICL組（67%），好于LASIK組（57%），術(shù)后屈光度±0.50 D占比ICL組（79%）優(yōu)于LASIK組（70%），ICL組術(shù)后SE（-0.08±0.03）D低于LASIK組，ICL組術(shù)后散光殘留為（0.52±0.05）D，高于LASIK組，因此認(rèn)為ICL植入與準(zhǔn)分子激光校正術(shù)一樣具備良好的可靠性與安全性，可用于中低度近視的矯正。目前，國內(nèi)關(guān)于中低度近視ICL植入與角膜激光手術(shù)比較的研究鮮有報道。2022年杜云等[18]回顧性分析了120例（120眼）的中低度近視患者，其中FS-LASIK組、SMILE組及ICL組各40眼，隨訪至術(shù)后3 個月，結(jié)果顯示3 組間視力及有效性指數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)后ICL 組的三葉草像差、彗差和球差變化最小。本研究中ICL植入術(shù)后6個月殘留SE 為（-0.071±0.126）D，與Sanders等研究結(jié)果接近，但散光殘留（-0.143±0.252）D明顯低于Sanders等的報道。其原因可能有2個方面：一方面，本研究中低度近視患者散光ICL植入比例較高，一般≥0.75 D患者均建議選擇散光ICL植入而沒有選擇以球代柱的方式植入ICL；另一方面，我們推測可能與ICL V4c較上一代的ICL V4在晶狀體旋轉(zhuǎn)上穩(wěn)定性更高有關(guān)。

關(guān)于ICL手術(shù)并發(fā)癥多集中在眼壓升高、角膜內(nèi)皮損失以及白內(nèi)障發(fā)生等。Pinto等[19]研究表明，ICL植入用于矯正中低度近視術(shù)后1年平均角膜內(nèi)皮損失率為1.12%，本研究半年角膜內(nèi)皮損失率為1.05%。本研究病例在隨訪期間，均未發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障發(fā)生以及顯著眼壓升高。

本研究也存在一些局限性：首先，這項研究是以回顧性的方式進(jìn)行。盡管這是一項對接受ICL植入的患者進(jìn)行了大例數(shù)研究，但前瞻性隨機(jī)研究會更為理想；其次，本研究只有連續(xù)完成半年隨訪的患者，無更長的結(jié)果；再者，本項研究未設(shè)置對照組，盡管本課題組在前期發(fā)表了關(guān)于高度近視植入ICL的長期（5年）研究，但是此研究是基于不帶中央孔的ICL，因此2 項研究未做對照。雖然有以上不足之處，中央孔型ICL植入術(shù)矯正中低度近視仍然具備良好的安全性、有效性、可預(yù)測性和穩(wěn)定性，可作為治療中低度近視的常規(guī)手段選擇。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明周進(jìn)：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。李紅惠：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。李芳芳：資料的分析和解釋。謝軍：數(shù)據(jù)收集；石玉萍：數(shù)據(jù)收集