糖尿病?？谱o士主導的運動干預在2型糖尿病中的效果

劉曉倩，牛文暢，房文靜，張瑞瑞，袁惠平，賈竹敏

(1.河南科技大學 護理學院，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學第一附屬醫(yī)院 a.內(nèi)分泌科；b.健康管理中心，河南 洛陽 471003)

我國糖尿病患者人數(shù)處在日益增長中，2015—2017年調(diào)查顯示我國成年人糖尿病患病率高達11.2%，其中約90%為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者[1]。T2DM干預的“五架馬車”中，運動治療是重要環(huán)節(jié)。大量研究顯示規(guī)律的運動不僅可以改善T2DM患者的血糖、增加胰島素敏感性，同時幫助減重和血脂血壓控制，從而降低血管并發(fā)癥的發(fā)生風險[2]。研究顯示，運動可以誘導血管壁發(fā)生抗動脈粥樣硬化的適應，同時影響血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞功能，以重塑動脈的結構[3-4]。T2DM防治指南指出，運動鍛煉成為周圍動脈疾病(peripheral artery disease，PAD)二級預防的重要途徑。但針對T2DM非PAD的人群進行運動干預是否能夠改善其下肢血管動脈病變進程鮮有探究。同時，針對糖尿病患者運動血糖安全性的運動研究設計也主要圍繞1型糖尿病人群[5]。本研究針對T2DM非PAD人群進行糖尿病?？谱o士主導的運動干預，觀察其作用于患者踝臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)以及糖脂代謝的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用隨機抽樣法，選取2019年1月至2020年10月于河南科技大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科出院的無運動禁忌的60例T2DM患者為研究對象。納入標準：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中T2DM診斷；(2)病程至少6個月；(3)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)低于12.5%；(4)1 a內(nèi)病情控制穩(wěn)定未發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥；(5)無規(guī)律運動鍛煉的習慣；(6)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)具有心臟病史、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴重糖尿病腎病、嚴重高血壓等不適宜運動；(2)過去2個月內(nèi)體質(zhì)量改變≥5%；(3)其他經(jīng)心電圖、尿常規(guī)、眼科、血壓等檢查有運動禁忌證；(4)服用β受體阻滯劑；(5)確診PAD。按計算機隨機數(shù)字表法分為試驗組(36例)和對照組(24例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究工具(1)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)(flash glucose monitoring，F(xiàn)GM)：采用美國雅培公司FreeStyle Libre輔理善瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)進行監(jiān)測。安裝方法為探針垂直于手臂皮膚將傳感器貼于上臂背側，傳感器經(jīng)過工廠校準，機器開機后需要60 min激活，第1個 24 h為傳感器適應機體葡萄糖濃度過渡時間。(2)心率臂帶：采用美國Scosche公司生產(chǎn)的Rhythm型心率臂帶進行檢測，佩戴方法為將傳感器背面貼緊上臂背側皮膚后固定臂帶。(3)主觀疲勞感：采用BORG主觀疲勞感量表評估。該量表是瑞典心理學家Gunnar Borg于1973年設計的RPE量表，主要針對成年人，用于測量個人在體力工作期間的努力和勞累、呼吸困難和疲勞[7]。量表描述受試者主觀感受為“毫不費力”(評分為6分)至“最大用力”(評分為20分)共15個等級，信度為0.94，內(nèi)容效度0.85[8-9]。

1.3 研究方法

1.3.1試驗組

1.3.1.1培訓糖尿病?？谱o士 2名糖尿病?？谱o士均為中級職稱，工作年限超過10 a，培訓內(nèi)容包括：(1)FGM的正確穿戴和使用方法、注意事項以及數(shù)據(jù)導出方法；(2)運動監(jiān)測設備心率臂帶穿戴和使用方法；(3)運動器械的正確使用方法；(4)運動強度的評估。

1.3.1.2干預方法 干預第1天，由糖尿病?？谱o士為患者佩戴FGM并交代使用方法和注意事項。干預第2天，患者于早餐后1～2 h到達內(nèi)分泌門診進行運動。運動開始前，由?？谱o士監(jiān)測血糖、血壓等指標，患者隨機血糖為5.6～16.7 mmol·L-1，收縮壓為90～160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓為60～95 mmHg?；颊吲宕餍穆时蹘?，在坡度為3的跑步機上進行共計45 min的健身跑。其中開始熱身5 min，當心率達到靶心率，以熱身結束速度(4.5～5.5 km·h-1)作為第1階段起始速度，每分鐘掃描1次FGM以觀察葡萄糖變化，同時監(jiān)測心率并詢問主觀疲勞感。當心率在靶心率范圍，血糖平穩(wěn)，主觀疲勞感維持在14～15 min，每5～8 min加速1次，每次加速0.5～1 km·h-1，并每分鐘測量心率、掃描FGM值和詢問疲勞感。若FGM值下降過快，和(或)患者自述BORG評分16分以上則停止加速，或酌情減速。若FGM顯示4.0以下則立即減速到停止，患者口服糖塊并休息，繼續(xù)記錄每分FGM值直到恢復正常水平。分析患者出現(xiàn)低血糖原因，并在下一次相同時間運動時進行運動強度調(diào)整。一旦運動過程中出現(xiàn)乏力、頭暈、胸悶、憋氣、腿部疼痛同樣立即停止運動，并通知醫(yī)生。運動結束后患者休息10 min，無不良反應則可離開，離開后患者可持續(xù)測量FGM值，出現(xiàn)異常及時報告。運動指導隔日1次，共2周。之后進行22周居家運動，其間專科護士指導無跑步機的患者找到安全的運動場地，并進行場地步數(shù)測量確定場地長度，再根據(jù)門診運動中加速的時間點和加速值，指導患者在跑步機或居家場地中進行階段性加速慢跑或快走，每周3次，患者將運動情況上傳至微信運動管理群進行打卡?；颊咴谶\動干預同時接受常規(guī)的糖尿病健康教育和飲食指導。

1.3.2對照組 對照組接受根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[1]制定的運動指導并告知運動注意事項，要求其每周進行中等強度的有氧運動150 min以上，共24周。并接受和干預組相同的常規(guī)糖尿病健康教育和飲食指導。

1.3.3評價指標 (1)ABI。入組時和干預24周后采用歐姆龍動脈硬化檢測儀BP203RPE-Ⅱ測量患者ABI。ABI是多普勒探頭在足背動脈和脛骨后返動脈測得的每條腿的最高收縮壓與右臂或左臂肱動脈壓力的比值。測得左踝臂指數(shù)(L-ABI)和右踝臂指數(shù)(R-ABI)，ABI取兩者之間較低的值來進行計算和評價。(2)生化指標。入組時和干預24周后測量生化指標，包括空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、HbA1c、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density liptein cholesterol，LDL-C)。

1.3.4資料收集方法 于內(nèi)分泌門診暨國家標準化代謝性疾病管理中心收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。正式干預前1天、干預24周后分別測量患者的ABI、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C。

2 結果

2.1 一般資料試驗組與對照組年齡、性別、BMI、糖尿病病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 干預前后糖脂代謝和ABI水平兩組干預后，試驗組HbA1c、LDL-C低于對照組，ABI高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組干預前后糖脂代謝和ABI水平比較

3 討論

3.1 糖尿病專科護士主導的運動干預可以改善ABI，延緩下肢動脈病變的發(fā)生ABI是評估下肢血流動力學的一種廉價且可重復的方法，是對下肢動脈粥樣硬化導致的外周血管狹窄診斷的敏感指標[10]。目前，在針對PAD患者的研究中顯示，一定強度的運動是改善下肢循環(huán)的一線選擇[11]，對T2DM中并未發(fā)生PAD的患者來說，通過精準的運動預防尤為重要。本研究中干預24周后，試驗組和對照組的ABI都呈下降趨勢，但試驗組仍高于對照組，這和李寧川等[12]在針對健康老年人的有氧運動干預后ABI顯著上升的結果不一致。這可能是由于T2DM患者的病程進展導致動脈狹窄正在發(fā)生，本研究的干預措施起到了延緩發(fā)生的效果。美國一項研究顯示，經(jīng)其設定的運動處方干預6個月后，基線時ABI<1.0但未出現(xiàn)PAD癥狀的鍛煉者中觀察到的改善更大，表明ABI處于臨界(0.9～1.0)或較低水平的T2DM患者可能能夠通過合理的運動處方減弱甚至逆轉ABI的進一步下降[13]。本研究中受試患者干預后ABI下降，其中試驗組通過精準的運動干預實現(xiàn)了減弱其ABI的下降。

3.2 糖尿病專科護士主導的運動干預可以改善T2DM患者糖脂代謝本研究中試驗組干預24周后HbA1c水平下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。研究顯示，在糖尿病患者中，HbA1c每增加1%，PAD的風險就會相應增加26%～28%[14]。目前已有諸多研究顯示有氧運動可幫助患者更好控制血糖，改善HbA1c水平[15]。研究顯示運動前、中、后進行連續(xù)葡萄糖測量可顯著降低患者的運動低血糖恐懼，并且可增強患者運動前后的自我效能，增加鍛煉身體的行為，從而降低HbA1c水平[16-17]。同時，針對FGM的研究顯示，只佩戴了FGM的T2DM患者的HbA1c水平低于傳統(tǒng)指尖血糖測量患者，這與FGM可視化報告便于患者更好理解自己血糖變化有關[18]。試驗組空腹血糖在干預后下降，對照組也下降但差異無統(tǒng)計學意義。HbA1c能夠反映8～12周血糖的水平，而FPG則受到睡眠、BMI等[19]影響。有研究指出1日7次血糖監(jiān)測值中，早餐后及晚上睡前血糖對HbA1c影響最大[20]。本研究中門診運動干預時間為上午早餐后1～2 h，對患者早餐后的血糖影響較大，故本研究中試驗組HbA1c相比對照組有下降，但FPG差異無統(tǒng)計學意義。

大量研究已證明，達到中等強度有氧運動可以改善糖尿病患者脂蛋白水平[21]。但是不同的運動方式、運動強度以及運動時間的組合對脂代謝各項指標的改善程度有不同影響[22]。LDL-C在動脈粥樣硬化的形成、發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。大量病理生理、遺傳學以及隨機對照試驗顯示，在糖尿病等使動脈壁內(nèi)皮受損的疾病基礎上，LDL通過在動脈壁內(nèi)非正常積蓄，并誘發(fā)復雜免疫炎癥反應，最終成為導致動脈粥樣硬化血栓形成的原因之一[23]。本研究結果顯示?？谱o士主導的運動干預可降低T2DM患者LDL-C含量，有延緩其動脈粥樣硬化發(fā)生的作用。

3.3 糖尿病?？谱o士主導的運動有利于患者的運動安全性和運動處方的精確性血糖監(jiān)測進入連續(xù)監(jiān)測時代，?？谱o士掌握各種類型的連續(xù)血糖監(jiān)測設備的佩戴和使用并指導患者進行自我規(guī)范監(jiān)測是非常重要的，不僅能夠為患者制定更精確的運動干預措施，同時能夠更大程度保證運動的安全性，以及能夠增強患者對生活方式干預的主觀能動性和依從性。

綜上所述，糖尿病專科護士主導的運動干預可以改善T2DM患者糖脂代謝以及ABI，延緩下肢動脈病變進程。同時本研究存在單中心研究、干預時間短、樣本量較小、未充分控制用藥等混雜因素等不足，未來可進行大樣本量多中心研究驗證本研究結論。