基于APH與FCE的縣級公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力指標(biāo)體系構(gòu)建

■ 王 宇 管仲軍 李上飛 關(guān)麗征

縣級公立醫(yī)院承擔(dān)區(qū)域內(nèi)疑難雜癥診療、緊急醫(yī)療救援的功能，也擔(dān)負(fù)一定教學(xué)、科研任務(wù)，在我國醫(yī)療系統(tǒng)中起到承上啟下的作用[1]?？h級公立醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時應(yīng)該具備預(yù)防、處理和評估的能力[2-3]。盡管現(xiàn)有文獻(xiàn)為縣級公立醫(yī)院能力評價提供了理論基礎(chǔ)，但是，目前國內(nèi)研究還未有統(tǒng)一的醫(yī)院應(yīng)對能力評估一覽表，更缺乏專門針對區(qū)域縣級公立醫(yī)院的應(yīng)對能力清單[4]。因此，為了有針對性地建立縣級公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力一覽表，即指標(biāo)體系，找到提高縣級公立醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力的核心能力，本文通過德爾菲、專題小組討論、層次分析和模糊綜合評價等方法建立一套縣級公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力指標(biāo)體系，為相關(guān)部門對縣級公立醫(yī)院應(yīng)對能力的評估與培訓(xùn)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 構(gòu)建指標(biāo)池。通過中國知網(wǎng)、Web of Science、PubMed等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索年限為1994年1月1日至2021年12月30日，收集有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀后，提取相關(guān)指標(biāo)，形成指標(biāo)池。在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，查詢中國政府和世界衛(wèi)生組織等權(quán)威網(wǎng)站收集政策文件，完善指標(biāo)池，構(gòu)建指標(biāo)體系。

將 (TI=‘醫(yī)院’ OR TI=‘醫(yī)療機(jī)構(gòu)’) AND(TI=‘突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力’ OR TI=‘突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力’) AND (TI=‘評價’)和TI=‘應(yīng)對能力’AND TI=‘評價’作為檢索策略，并設(shè)置指標(biāo)池的納入排除標(biāo)準(zhǔn)。納入所有評價組織能力的指標(biāo)；排除不適用于醫(yī)院組織能力評價的指標(biāo)、指標(biāo)表達(dá)重復(fù)的指標(biāo)。收集得到93個指標(biāo)構(gòu)成初始指標(biāo)池，結(jié)合納入排除標(biāo)準(zhǔn)以及專題小組訪談結(jié)果，排除“醫(yī)院經(jīng)營模式”“公眾對突發(fā)事件應(yīng)對的基本常識”“應(yīng)急人員無適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠待遇”和“道路交通擁擠”等4項，最終得到9個一級指標(biāo)和89個二級指標(biāo)。

1.1.2 專家情況。本研究選擇從事臨床醫(yī)療、醫(yī)院管理和衛(wèi)生應(yīng)急等相關(guān)工作的專家進(jìn)行咨詢。23名專家中，男性15名（65.22%）、女性8名（34.78%），平均年齡為46.88歲。工作年限超過10年有19人（82.61%），正高16人（69.57%）、副高5人（21.74%）。在醫(yī)院、高校、疾控部門和行政部門工作分別為11人（47.83%）、6人（26.08%）、4人（17.39%）和2人（8.70%）。

1.2 方法

1.2.1 專題小組討論法和德爾菲法。首先采用專題小組討論法，將通過訪談和文獻(xiàn)得到的指標(biāo)進(jìn)行篩選；然后采用2輪德爾菲專家咨詢法進(jìn)行咨詢。第1輪邀請專家對問卷中初步擬定指標(biāo)的重要程度賦分并提出修改意見，根據(jù)回收數(shù)據(jù)及專家意見對指標(biāo)進(jìn)行增、刪、改，完善評價指標(biāo)體系?；诘?輪專家咨詢的統(tǒng)計分析結(jié)果，形成第2輪專家咨詢問卷，該輪咨詢對象為第1輪回應(yīng)的專家，邀請專家對指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重賦分。為了確保德爾菲專家咨詢法過程的完整性和科學(xué)性，需要根據(jù)專家的基本情況以及問卷的回收情況計算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)及專家協(xié)調(diào)程度。

1.2.2 層次分析法（AHP）和模糊評價法（FCE）。本研究采用層次分析法計算一級指標(biāo)的權(quán)重，采用模糊評價法計算二級指標(biāo)的權(quán)重。層次分析法在專家評價的基礎(chǔ)上，構(gòu)建兩兩比較判斷矩陣，收集對每個指標(biāo)的多種偏好和估計。使用Yaahp12.2軟件利用層次分析法計算一級指標(biāo)權(quán)重，并使用百分權(quán)重法計算二級指標(biāo)權(quán)重。首先應(yīng)用Yaahp軟件生成專家調(diào)查問卷，其中對于權(quán)重計算部分，采用矩陣判斷9標(biāo)度法[5]，讓專家逐一地成對比較列中的每個指標(biāo)和行中的每個指標(biāo)，再將結(jié)果填寫在相應(yīng)的表格中。9度標(biāo)度及其含義：l表示兩個元素具有相同的重要性，3表示兩個元素相比前者比后者稍重要，5表示兩個元素相比前者比后者明顯重要，7表示兩個元素相比前者比后者極其重要，9表示兩個元素相比前者比后者強(qiáng)烈重要，2、4、6、8則表示上述相鄰判斷的中間值。

模糊綜合評價法是以模糊數(shù)學(xué)為基礎(chǔ)，應(yīng)用模糊關(guān)系合成的原理，將一些邊界不清、不易定量的因素定量化，從多個因素對被評價對象隸屬等級狀況進(jìn)行綜合性評價的一種方法[6-7]。通過確定被評判對象的因素（指標(biāo)）集和評價（等級）集；確定各個因素的權(quán)重及它們的隸屬度向量，獲得模糊評判矩陣；把模糊評判矩陣與因素的權(quán)向量進(jìn)行模糊運算并進(jìn)行歸一化，得到模糊評價綜合結(jié)果[8]。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)初步確定

通過文獻(xiàn)資料，共收集到資料5 726篇。通過初步篩選，去掉重復(fù)資料，剩下645篇；再次篩選重點文獻(xiàn)資料，共納入421篇（包括：法律法規(guī)、政策文件、政府工作報告、研究報告、突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力評價理論、突發(fā)公共衛(wèi)生事件體系建設(shè)研究、應(yīng)對能力評價工具和方法、醫(yī)院應(yīng)對能力調(diào)查等類別）。

依據(jù)科學(xué)性、完整性、可行性及定量與定性相結(jié)合的指標(biāo)體系構(gòu)建原則，通過專題小組討論，初步擬定了包括領(lǐng)導(dǎo)與指揮、溝通、安全與保障、分流、超負(fù)荷、服務(wù)連續(xù)性、人力資源、物流與供應(yīng)、恢復(fù)等9個一級指標(biāo)和89個二級指標(biāo)。

2.2 德爾菲結(jié)果

2.2.1 積極系數(shù)。積極系數(shù)即專家評分表的回收率反映了專家對該研究內(nèi)容的關(guān)心程度，得分越高，說明專家對該研究內(nèi)容越關(guān)心[9-11]。本研究向高等醫(yī)學(xué)院校（包括首都醫(yī)科大學(xué)、貴州醫(yī)科大學(xué)）、貴州省衛(wèi)生健康委、北京市疾病預(yù)防控制中心、北京市和貴州省部分醫(yī)院等單位符合專家選擇標(biāo)準(zhǔn)的25名專家發(fā)放問卷，收回有效問卷23份，咨詢專家的積極系數(shù)為92.00%。

2.2.2 專家權(quán)威系數(shù)。專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr大于0.7，即認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠。兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.91和0.92，說明專家的評價權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2.2.3 專家一致性評價。采用各評價項目專家評分的算術(shù)均數(shù)、滿分比和變異系數(shù)反映專家意見的一致性[12-13]。根據(jù)文獻(xiàn)回顧[14-15]，本研究以均值2.5為界限，高于2.5為得到專家認(rèn)可，納入指標(biāo)體系。同時，滿分比作為均值補(bǔ)充，取值范圍0～1，值越大，該指標(biāo)越重要，滿分比為0，不納入指標(biāo)體系。

專家對9個一級指標(biāo)評分的算術(shù)均數(shù)在4.06～4.65，均達(dá)到了預(yù)先設(shè)定的一致性標(biāo)準(zhǔn)。專家對各應(yīng)對能力方面評分的中位數(shù)和眾數(shù)均大于或等于4.00分，滿分比范圍在0.22～0.78。專家對各應(yīng)對能力方面評分的變異系數(shù)范圍在19.81%～26.20%。

專家對89個二級指標(biāo)評分的算術(shù)均數(shù)均達(dá)到了預(yù)先設(shè)定的一致性標(biāo)準(zhǔn)。專家對各具體指標(biāo)評分的中位數(shù)和眾數(shù)均大于或等于4分，滿分比范圍在0.30～0.70。各指標(biāo)評分的變異系數(shù)范圍在15.46%～25.97%。根據(jù)德爾菲結(jié)果，9個一級指標(biāo)和89個二級指標(biāo)全部保留。

2.3 指標(biāo)權(quán)重計算

2.3.1 層次分析法。根據(jù)專家層次分析打分，利用平均數(shù)計算專家矩陣重要性打分，得到判斷矩陣。首先找出所有兩兩比較的結(jié)果，并且把它們定量化；然后再運用從所有兩兩相對比較的結(jié)果之中求出多因素綜合比較的結(jié)果。進(jìn)行定性的成對比較時，將比較結(jié)果分為5種等級：相同、稍強(qiáng)、強(qiáng)、明顯強(qiáng)、絕對強(qiáng)，并將所做出的比較結(jié)果，應(yīng)用1～9個數(shù)字尺度來進(jìn)行定量化，比較具體含義及相應(yīng)數(shù)字，形成判斷矩陣（表1）。

表1 一級指標(biāo)的判斷矩陣

根據(jù)判斷矩陣，利用Yaahp 12.2計算最大特征根和一致性比例（一級指標(biāo)一致性比例：0.091 4；λmax：10.0671），得到一級指標(biāo)的權(quán)重（表2）。

表2 一級指標(biāo)權(quán)重

2.3.2 模糊綜合評價法。根據(jù)專家評價二級指標(biāo)的重要性（非常重要、重要、一般、不重要），運用模糊綜合評價法計算二級指標(biāo)權(quán)重。利用Yaahp 12.2計算二級指標(biāo)權(quán)重，重要性隸屬度見表3。

表3 隸屬度矩陣計算結(jié)果

2.4 指標(biāo)運用

該指標(biāo)體系不僅能讓縣級公立醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急準(zhǔn)備階段進(jìn)行自查，同時也能夠根據(jù)指標(biāo)體系評價自身能力。各評價指標(biāo)的考核結(jié)果分為A、B、C 3個等級。其中，A 等級（≥85分），B等級（60～85分），C等級（＜60分），根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)重對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力進(jìn)行整數(shù)值打分。

3 討論

該評價指標(biāo)體系基本能涵蓋醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力考核的全部內(nèi)容。在實際操作中，根據(jù)指標(biāo)評價等級設(shè)定相應(yīng)分值：“優(yōu)、良、中、差”4個等級分別對應(yīng)分值為（5、3、2、1）。被考核醫(yī)院等級的分值之和乘以相應(yīng)權(quán)重系數(shù)，得出相應(yīng)分?jǐn)?shù)，各指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加，分?jǐn)?shù)高者評定等級高。

本文利用德爾菲專家咨詢法、層次分析法和模糊綜合評價法，結(jié)合我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力評價的相關(guān)政策和成果，對縣級公立醫(yī)院評價指標(biāo)體系進(jìn)行完善和豐富，構(gòu)建了契合我國縣級公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的評價指標(biāo)體系，補(bǔ)充了現(xiàn)有指標(biāo)體系的不足，為縣級公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力評估和準(zhǔn)備提供參考依據(jù)。