針灸學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)改革探討 *

柳 剛 孫健健 馬 斌 李 娜

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病三科，安徽 合肥 230061）

近些年來，針灸學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式所暴露出的一些問題引起人們的關(guān)注，如重理論輕實(shí)踐、針灸教材的落后、實(shí)踐課時(shí)安排較少等，嚴(yán)重阻礙了實(shí)用型中醫(yī)人才的發(fā)展。故目前關(guān)于針灸教學(xué)中如何激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，已成為針灸臨床教學(xué)的熱點(diǎn)。作者認(rèn)為，可通過引進(jìn)先進(jìn)教學(xué)設(shè)備，改革教學(xué)模式、教學(xué)方式，增加實(shí)驗(yàn)課課時(shí)，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)等適應(yīng)現(xiàn)代化針灸教學(xué)的發(fā)展，為臨床培養(yǎng)實(shí)用型優(yōu)質(zhì)針灸醫(yī)師。

1 針灸學(xué)教學(xué)模式中存在的問題

1.1 重理論輕實(shí)踐 針灸學(xué)是一門理論與實(shí)踐并重的學(xué)科，傳統(tǒng)的教學(xué)課堂單方面講授理論知識(shí)已經(jīng)不太適用。學(xué)生覺得學(xué)習(xí)枯燥無味，教師覺得課堂沒有生氣。此外，短暫的師生接觸不僅使學(xué)生的積極性很低，同時(shí)也無法保證其學(xué)習(xí)效率。繁雜的針灸理論本就晦澀難懂，加之缺乏臨床的親身實(shí)踐，進(jìn)一步凸顯學(xué)生對(duì)知識(shí)的吸收和理解較差、教學(xué)質(zhì)量不足的現(xiàn)狀?，F(xiàn)今普遍忽略實(shí)踐的教育環(huán)境下，學(xué)生脫離臨床；雖不乏理論學(xué)習(xí)優(yōu)異者，但學(xué)生始終無法對(duì)所學(xué)知識(shí)內(nèi)化，學(xué)以致用。

1.2 教材內(nèi)容沒有與時(shí)俱進(jìn)針灸學(xué)術(shù)的現(xiàn)代發(fā)展沒有“現(xiàn)代”氣息［1］?，F(xiàn)代疾病更替較快且種類繁雜，而教材內(nèi)容卻相對(duì)滯后［2］。例如針灸在臨床上主要多用于肢體經(jīng)絡(luò)病證，而課堂卻講授較少。在現(xiàn)代科技的發(fā)展下，很多有關(guān)針灸的新器械、新技術(shù)已運(yùn)用于臨床，卻沒有收錄入教材，例如針刀在骨科微創(chuàng)中的應(yīng)用［3］。再如針灸治療學(xué)篇章中，沒有引入一些臨床典型案例，不僅使學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)感到抽象、難以理解，還降低了學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。

1.3 實(shí)驗(yàn)室開放不足實(shí)驗(yàn)課是激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新思維的基礎(chǔ)，也是培養(yǎng)學(xué)生自主創(chuàng)新能力的重要途徑。然而很多學(xué)校因?yàn)閹熧Y與實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)不足等問題，實(shí)驗(yàn)室開放較少，甚至不開放。實(shí)驗(yàn)是針灸學(xué)至關(guān)重要的組成部分，不僅能檢驗(yàn)理論正確與否，還可促進(jìn)理論的發(fā)展，同時(shí)對(duì)學(xué)生的創(chuàng)新能力培養(yǎng)也發(fā)揮著重要的作用［4］。

2 教學(xué)模式改革

2.1 現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)備的引進(jìn)

2.1.1 針灸模型有條件的針灸學(xué)教研室可引進(jìn)新型針灸模型人［5］、交互式人體針灸模型像［6］或STM32 的新型針灸模型［7］及配套軟件，對(duì)學(xué)生進(jìn)行穴位的講學(xué)。模型的使用既可讓學(xué)生擁有真實(shí)體驗(yàn)，又可在學(xué)生腦海中建立直觀的三維結(jié)構(gòu)，有利于其更加精準(zhǔn)地掌握所學(xué)知識(shí)。為掌握眼部、腹部、脊柱等危險(xiǎn)部位慎刺穴位的針刺深度和角度，幫助學(xué)生克服對(duì)危險(xiǎn)部位針刺的恐懼及擔(dān)憂，可引入多媒體人體模擬針灸穴位訓(xùn)練器，通過模擬操作，使學(xué)生熟練掌握危險(xiǎn)穴位的定位技巧、針刺角度和安全深度，提高學(xué)生臨床針灸操作能力［8］。

2.1.2 電子腧穴掛圖信息系統(tǒng)基于電子腧穴掛圖信息系統(tǒng)設(shè)備在課堂的應(yīng)用，承德醫(yī)學(xué)院辛思源等［9］通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，使用該系統(tǒng)設(shè)備組學(xué)生的課堂表現(xiàn)及考核成績(jī)普遍優(yōu)于對(duì)照組。可見使用新的工具和技術(shù)教學(xué)，學(xué)生們的學(xué)習(xí)效果更加優(yōu)異。此外，基于針灸電子穴位掛圖的方便性，學(xué)生可進(jìn)一步利用課后零碎時(shí)間來進(jìn)行高效的復(fù)習(xí)，不斷強(qiáng)化課堂上所學(xué)知識(shí)點(diǎn)。

2.1.3 人體三維影像虛擬技術(shù)由于本科教學(xué)知識(shí)的淺顯，加之中醫(yī)各專業(yè)教學(xué)對(duì)人體解剖相關(guān)內(nèi)容涉及較少，學(xué)生普遍缺乏對(duì)人體解剖三維構(gòu)建的感性認(rèn)識(shí)；通過使用人體三維影像技術(shù)，不僅可以加深學(xué)生對(duì)穴位斷層解剖的直觀印象和感性認(rèn)識(shí)，還可促進(jìn)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的進(jìn)一步鞏固［10］。

2.2 小班化教學(xué)小班化教學(xué)是一種高質(zhì)量的教學(xué)模式。對(duì)于實(shí)踐課、實(shí)驗(yàn)課，可以開展小班化教學(xué)，教師可兼顧到每個(gè)學(xué)生，對(duì)學(xué)生個(gè)體指導(dǎo)的機(jī)會(huì)更多；以學(xué)生為中心，使每個(gè)學(xué)生都能“力學(xué)篤行”，有實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)。此外，小班化教學(xué)使得師生間交流更加深入，在提高教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，又增進(jìn)了師生情感。

2.3 教學(xué)方式改變

2.3.1 微課下的翻轉(zhuǎn)課堂微課下的翻轉(zhuǎn)課堂以多樣化的優(yōu)點(diǎn)，使課堂成為師生之間的互動(dòng)場(chǎng)所；在兼顧學(xué)生個(gè)體不同能力水平的同時(shí)，還調(diào)動(dòng)了他們的主動(dòng)性，達(dá)到“知之者不如好之者”的學(xué)習(xí)境界。廖子龍等［11］采用基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的考核分?jǐn)?shù)、臨床操作技能直觀觀察評(píng)估表（DOPS）評(píng)分及滿意度調(diào)查均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 迷你臨床演練（Mini-CEX）在臨床教學(xué)中的應(yīng)用Mini-CEX 通過多方面的教學(xué)及考核，既能提高學(xué)生的臨床技能，還能進(jìn)一步讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的不足。錢小路等［12］通過研究發(fā)現(xiàn)，88.2%的實(shí)習(xí)生認(rèn)可將改良Mini-CEX作為一種臨床針灸教學(xué)和評(píng)估的方式。

2.3.3 教、學(xué)、做、評(píng)一體化教學(xué)模式該模式是將教師的課堂教學(xué)與學(xué)生的“做”相結(jié)合，是一種培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型人才的教學(xué)模式。這種教學(xué)模式在增強(qiáng)教學(xué)直觀性的同時(shí)，也增加了學(xué)生的實(shí)踐能力。韓瑩等［13］在針灸臨床教學(xué)實(shí)踐中提出“教、學(xué)、做、評(píng)”一體化教學(xué)模式，通過改變教學(xué)方法及觀念來提高教師的綜合素質(zhì)，注重學(xué)生社會(huì)心理素質(zhì)的培養(yǎng)和技能訓(xùn)練。

2.3.4 基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)模式教師在教學(xué)時(shí)，可根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)引入一些臨床典型案例［14］，提前錄制好臨床醫(yī)師治療該疾病過程的視頻，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考。在此期間學(xué)生們可舉手發(fā)表自己的意見，既讓學(xué)生占據(jù)主導(dǎo)地位，主動(dòng)學(xué)習(xí)，又響應(yīng)了PBL 教學(xué)模式［15］。隨后教師對(duì)學(xué)生們的回答予以點(diǎn)評(píng)，最后播放臨床醫(yī)師治療該疾病的視頻。視頻相比于文字，可使學(xué)生對(duì)腧穴獲得更形象化、直觀化的認(rèn)識(shí)，有助于學(xué)生理解和增強(qiáng)記憶。同時(shí)臨床案例分析也提高了學(xué)生分析、解決臨床問題的實(shí)際能力，促進(jìn)了理論與臨床的結(jié)合。張帆等［16］的研究證明，PBL 教學(xué)組學(xué)生考試各項(xiàng)目評(píng)分較傳統(tǒng)授課模式教學(xué)組明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PBL 教學(xué)模式通過調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性，促進(jìn)師生之間的互動(dòng)，使課堂更有生氣。

2.3.5 情景體驗(yàn)式教學(xué)模式該教學(xué)模式通過再現(xiàn)臨床情景，讓學(xué)生通過獨(dú)立分析、解決問題，從而切實(shí)提高自身的中醫(yī)辨證思維能力與實(shí)操能力。朱英等［17］將情景體驗(yàn)式教學(xué)模式應(yīng)用到針灸學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)，結(jié)果顯示學(xué)生對(duì)該教學(xué)模式的滿意度達(dá)94.5%，同時(shí)提高了學(xué)生的臨床及實(shí)踐能力的整體素質(zhì)。

2.4 開設(shè)針灸學(xué)實(shí)驗(yàn)課實(shí)驗(yàn)室是培養(yǎng)學(xué)生科研動(dòng)手能力的基地，實(shí)驗(yàn)教學(xué)具有鮮明實(shí)踐性和理論聯(lián)系實(shí)際的特點(diǎn)［18］，針灸學(xué)實(shí)踐課對(duì)推動(dòng)針灸教學(xué)改革和學(xué)科建設(shè)均發(fā)揮了良好的示范作用。實(shí)驗(yàn)課是激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新思維與培養(yǎng)創(chuàng)新能力的一個(gè)重要平臺(tái)，應(yīng)該給本科生安排一定學(xué)時(shí)的實(shí)驗(yàn)課。教師對(duì)所安排的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行講授后，學(xué)生自行分組，開始進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，相互協(xié)作、配合。實(shí)驗(yàn)課的考核方式為一個(gè)規(guī)定性實(shí)驗(yàn)和一個(gè)自發(fā)性設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，分別占期末成績(jī)的10%。關(guān)于自發(fā)性實(shí)驗(yàn)，學(xué)生小組自行分工，課下查閱文獻(xiàn)、整理資料、分析總結(jié)、設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力和團(tuán)體協(xié)作意識(shí)，激發(fā)學(xué)生對(duì)針灸學(xué)的興趣和主觀能動(dòng)性，提高創(chuàng)新意識(shí)。

2.5 提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力

2.5.1 自主學(xué)習(xí)自主學(xué)習(xí)是一種新興的現(xiàn)代化學(xué)習(xí)方式，即學(xué)生通過獨(dú)立的分析、探索、實(shí)踐等過程實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)，學(xué)生對(duì)自己的學(xué)習(xí)過程有一定的決策力［19］。通過自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，能夠有效地實(shí)現(xiàn)具有高素質(zhì)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)［20］。同時(shí)自主學(xué)習(xí)對(duì)于培育醫(yī)學(xué)生的思維模式、學(xué)習(xí)能力、終身發(fā)展等，都有重要意義［21］。教師可根據(jù)教學(xué)安排，留一定的章節(jié)讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)。如讓學(xué)生課下自行分組，對(duì)腧穴的定位及主治、針刺的注意事項(xiàng)、經(jīng)絡(luò)循行進(jìn)行學(xué)習(xí)；小組成員再進(jìn)行討論分工，每人負(fù)責(zé)幾個(gè)穴位并分別對(duì)自己負(fù)責(zé)穴位的定位、主治、針刺注意事項(xiàng)進(jìn)行講授，可一邊講授一邊用記號(hào)筆在身上對(duì)穴位的定位做好標(biāo)記；最后小組長(zhǎng)對(duì)組員講授的視頻進(jìn)行剪輯，每組視頻20 min；教師在課堂留出3～4課時(shí)展示學(xué)生們的視頻。這種方式既調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，也讓其對(duì)所學(xué)內(nèi)容有更加深刻的印象。南方醫(yī)科大學(xué)張?chǎng)┑龋?2］對(duì)培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學(xué)相比，自主學(xué)習(xí)具有明顯優(yōu)勢(shì)，教學(xué)效果更佳。

2.5.2 增加實(shí)踐考核內(nèi)容實(shí)踐教學(xué)是教學(xué)中的難點(diǎn)，是培養(yǎng)合格針灸醫(yī)師的關(guān)鍵途徑［23］。為使學(xué)生熟練地掌握針灸操作技術(shù)，檢驗(yàn)學(xué)生的動(dòng)手能力，在考核中增加毫針刺法、艾灸、拔罐等針灸實(shí)踐技能考試必不可少。針灸學(xué)應(yīng)開設(shè)3 次小班化教學(xué)實(shí)踐課，每個(gè)班10 個(gè)人，這樣教師才能兼顧到每個(gè)學(xué)生。教師先進(jìn)行講授，隨后再完整地操作一遍，讓學(xué)生自行練習(xí)討論，教師再逐個(gè)指點(diǎn)每個(gè)學(xué)生的手法、針刺角度、針刺深度及錯(cuò)誤不足之處，并讓其糾正；練習(xí)一段時(shí)間之后，用操作加口試的方法當(dāng)場(chǎng)考試，考試時(shí)2 人一組，每人抽取2 題，互為模特，根據(jù)考核技能評(píng)分表當(dāng)場(chǎng)打分，每項(xiàng)成績(jī)計(jì)入期末總成績(jī)的10%，實(shí)踐技能考核最終計(jì)入期末總成績(jī)的30%。董珍珍［24］發(fā)現(xiàn)，針灸實(shí)踐教學(xué)可使教學(xué)質(zhì)量顯著提高。

2.5.3 讓學(xué)生提前臨床見習(xí)針灸學(xué)不同于其他學(xué)科，是一門操作性極強(qiáng)的課程，授課對(duì)象需擁有熟練的技能。因此在進(jìn)行理論學(xué)習(xí)的同時(shí)，配合大量的臨床實(shí)踐才能取得良好的教學(xué)效果，故可以讓學(xué)生提前進(jìn)入臨床。由教研室統(tǒng)一制作針灸學(xué)臨床見習(xí)登記卡，該卡應(yīng)包含學(xué)生基本信息，包括姓名、學(xué)號(hào)、性別、見習(xí)時(shí)間；學(xué)生可在理論課學(xué)習(xí)之余去見習(xí)，每周不少于1次，每學(xué)期不少于18 次，最終根據(jù)學(xué)生的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［25］。通過見習(xí)讓學(xué)生熟悉各種常見病的針刺操作如取穴手法等，可動(dòng)手進(jìn)行取針、行針、接電針、拔罐等一些基本操作并培養(yǎng)手感，等到后期實(shí)習(xí)時(shí)期學(xué)生就可對(duì)一些簡(jiǎn)單穴位進(jìn)行針刺。通過上述嘗試，不僅使學(xué)生的理論知識(shí)更加牢固，同時(shí)將理論與實(shí)踐相結(jié)合，既培養(yǎng)了學(xué)生的各種臨床能力，也提高了操作技能，為學(xué)生以后進(jìn)入臨床做好準(zhǔn)備［22］。

3 結(jié)語

針灸學(xué)是一門理論與實(shí)踐并重的課程，掌握豐富的理論知識(shí)是其基本要求，熟練的操作技能及進(jìn)入臨床是其最終目標(biāo)［26］。作者從學(xué)校引進(jìn)現(xiàn)代教學(xué)設(shè)備，教師授課方式的改變以及提高學(xué)生實(shí)踐操作能力采取的方法等方面，探索更高效且趣味性強(qiáng)的教學(xué)手段，以獲得更高的教學(xué)質(zhì)量，為我國(guó)培養(yǎng)更高質(zhì)量的針灸學(xué)醫(yī)師。