糖尿病足早期治療探析:基于溫陽法

王立強,陳潤銘,李友山*,張力睿,張錦楠,余清璇

(1.東直門醫(yī)院通州院區(qū) 腎病內(nèi)分泌科三區(qū),北京 101121;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 周圍血管科,北京 100700)

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,研究發(fā)現(xiàn)該病是造成截肢最重要的非外傷原因之一[1]。目前治療糖尿病足的手段有基礎(chǔ)換藥、負(fù)壓封閉引流、清創(chuàng)截肢、血管介入等手段,但同時也存在費用高昂、有嚴(yán)格適應(yīng)證等弊端,尤其截肢一旦發(fā)生會造成患者嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[2]。糖尿病足由于缺乏血管生成抑制素結(jié)合蛋白、神經(jīng)肽P物質(zhì)等,一旦破潰很難愈合[3],后期極大可能進(jìn)展到骨髓炎甚至面臨截肢。臨床上對糖尿病足早期進(jìn)行及時干預(yù),是避免糖尿病足進(jìn)展,減少糖尿病足患者截肢的有效手段。

糖尿病足,中醫(yī)稱“脫疽”?！秲?nèi)經(jīng)·癰疽》載:“發(fā)于足趾,名脫癰,其狀赤黑?！薄吨嗅t(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》把脫疽分成寒濕阻絡(luò)、血脈瘀阻、熱毒傷陰、濕熱毒盛、氣血兩虛[4],認(rèn)為脫疽的發(fā)展是一個起初趾指冷痛,發(fā)展為干性壞疽,最后肢端皮膚潰爛脫落的過程。由此可見,寒濕阻絡(luò)與血脈瘀阻是脫疽初始階段,屬于糖尿病足的早期。因此寒濕阻絡(luò)與血脈瘀阻型兩型的治療受到了越來越多中醫(yī)外科血管專家的重視,與之對應(yīng)的溫陽法,也越來越多在臨床上被應(yīng)用于治療糖尿病足,療效顯著。但目前臨床上使用溫陽法治療糖尿病足早期的記載只限于臨床經(jīng)驗,未能從病因病機、理法方藥等方面進(jìn)行系統(tǒng)論述。本研究基于“寒”“瘀”“溫陽”,論述糖尿病足的病因病機與治療,為“溫陽法”治療糖尿病足早期提供理論依據(jù)。

1 糖尿病足早期中醫(yī)病機

祖國醫(yī)學(xué)很早就有關(guān)于糖尿病足的記載,許多早期醫(yī)家著作中都可以找到相關(guān)條目,關(guān)于其病因病機的記載也十分豐富[5-6],一般認(rèn)為寒凝致瘀、營衛(wèi)失調(diào)、氣血兩虛、濕熱下注等均可導(dǎo)致脫疽的發(fā)生。但鮮有與糖尿病足早期病因病機直接相關(guān)的記載,這應(yīng)該與脫疽早期沒有引起重視,發(fā)現(xiàn)時大多已經(jīng)出現(xiàn)足部破潰,未能產(chǎn)生“早期”這個概念有關(guān)。但當(dāng)從疾病本身出發(fā)即糖尿病足早期自身特點出發(fā),可發(fā)現(xiàn)古籍對于這一部分是有大量的記載,它們記錄了脫疽的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過,其中就包括了脫疽早期的病因病機。

自覺四肢發(fā)涼、疼痛是糖尿病足早期的典型發(fā)病特點,“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則蜷縮,蜷縮則脈絀急,絀急而外引小絡(luò),故猝然而痛”?！端貑枴づe痛論篇》指出“寒”“瘀”是造成發(fā)涼、疼痛的重要原因,寒氣入侵血絡(luò),使血液在脈管停滯不行,不通則痛。寒則收引,寒邪侵犯能使血脈收縮,血脈收縮造成局部缺血,缺血造成的局部微循環(huán)障礙最終引起疼痛,這個認(rèn)識也被后世醫(yī)家認(rèn)可。陳實功《外科正宗·脫疽論》記錄了“一男仆,冬月嚴(yán)寒,主使赤腳,履地不敢移,隨后血冰麻木,次日十指俱紫;又?jǐn)?shù)日,全變黑色,麻木不痛”的事件,陳實功用具體的病案證實了感寒是脫疽產(chǎn)生的原因,該病患在冬天赤腳走路說明受到了寒邪侵襲,血液凝聚,然后出現(xiàn)腳部發(fā)涼、麻木,次日皮膚發(fā)紫、變黑等脫疽癥狀。汪機著《外科理例·卷六》載:“一幼女因凍傷兩足,至春發(fā)潰,指俱壞?！币灿脤嵗f明脫疽的發(fā)生主要是因為受寒?，F(xiàn)代醫(yī)家崔公讓認(rèn)為脫疽基本病機為陽氣不足,寒邪入侵,寒凝血脈,經(jīng)絡(luò)堵塞[7]。而在實際臨床工作中,我們也發(fā)現(xiàn),糖尿病足早期患者的疼痛、發(fā)涼癥狀在冬天會加重,而在氣溫較高的夏天又有明顯好轉(zhuǎn),推測這個病情的變化應(yīng)該與氣溫變化有關(guān)。冬天氣溫低,寒邪容易入侵機體,導(dǎo)致病情加重。綜上所述,糖尿病足早期最主要的病因是受寒。而寒凝血瘀,寒邪壅于局部,局部失于溫養(yǎng)則皮膚感覺發(fā)涼。局部經(jīng)脈氣血瘀阻不通,不通則痛,則四末感覺疼痛。

另一方面則可以從疾病發(fā)展、病機演變來分析。糖尿病足屬于糖尿病的并發(fā)癥,是糖尿病進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果,病因病機上應(yīng)該是糖尿病的延續(xù)與發(fā)展。《王旭高醫(yī)案》記載有“消渴日久,但見手足麻木、肢涼如冰”,因此消渴病后期可能會出現(xiàn)脫疽。消渴本屬陰津虧損、燥熱偏盛,發(fā)展到后期容易陰損及陽,造成脾腎陽虛。陽虛無力溫養(yǎng)四末,四肢失于溫養(yǎng),出現(xiàn)發(fā)涼;氣虛無力行血出現(xiàn)血瘀,血液瘀阻,出現(xiàn)疼痛。楊博華教授也認(rèn)為脫疽主要原因在于體脾腎陽虛,氣虛運血無力,則營血凝滯于脈,經(jīng)絡(luò)不通[8]。陽虛則寒,由此也可推斷“寒”“瘀”是消渴病發(fā)展到后期的病理產(chǎn)物,也是導(dǎo)致糖尿病足產(chǎn)生的原因。

2 “溫陽散寒”與糖尿病足早期關(guān)系考證

溫法屬《醫(yī)學(xué)心悟》八法之一,指通過溫?zé)?、散寒、回陽的方?達(dá)到祛除寒氣、恢復(fù)陽氣、通暢經(jīng)絡(luò)的目的,臨床上可用來治療寒證與瘀阻不通導(dǎo)致的經(jīng)脈痹阻[9]。溫法在《內(nèi)經(jīng)》即有記載,《素問·生氣通天論》提出“寒者熱之”,首次提出了溫法是治療寒證的主要方法。因為寒證有外感和內(nèi)傷的不同,病位有表里、臟腑之異,因此衍生出不同的溫法,有溫補陽氣、溫陽利氣、溫陽散寒、溫陽解表、溫陽固脫等,而糖尿病足早期因寒凝血瘀所致,應(yīng)取溫陽散寒之法。

《素問·調(diào)經(jīng)論》認(rèn)為“血氣者,喜溫而惡寒,寒則氣不能流,溫則消而去之”,指出血液在脈內(nèi)需要溫養(yǎng),一旦遇到寒邪,則會發(fā)生凝滯,血液停滯于脈內(nèi),此時使用溫?zé)嶂墒寡}重新暢通。到了漢代,就出現(xiàn)了專門的溫經(jīng)散寒方劑。張仲景《傷寒論》《金匱要略》中分別記載了溫經(jīng)散寒的方劑——當(dāng)歸四逆湯、附子湯與黃芪五物桂枝湯、烏頭湯?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》載:“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之?！毖摵氖肿阖屎悄虿∽阒車窠?jīng)病變期自覺的手足冰冷表現(xiàn)相一致,當(dāng)歸四逆湯現(xiàn)也常被用來治療糖尿病足周圍神經(jīng)病變[10]。糖尿病足早期的發(fā)涼、麻木、疼痛癥狀與現(xiàn)代的糖尿病周圍神經(jīng)病變、早期動脈硬化閉塞癥特點相一致,再加上此兩種癥狀是糖尿病足在神經(jīng)與血管病變中的體現(xiàn),因此可以認(rèn)為糖尿病足早期即是糖尿病足周圍神經(jīng)病變期或由糖尿病引起的早期動脈硬化閉塞癥?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》載:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之?！蓖磁c自覺發(fā)涼是糖尿病足動脈硬化閉塞證最典型的特征,這與附子湯的適應(yīng)證相符。黃芪五物桂枝湯具有益氣溫經(jīng)、和血通痹的作用,適用于肌膚麻木不仁的血痹。現(xiàn)代臨床運用黃芪五物桂枝湯治療糖尿病足周圍神經(jīng)病變,取得了不錯的臨床療效[11]。烏頭湯與黃芪五物桂枝湯同出自《金匱要略》,《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》載有“病歷節(jié)不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之”,認(rèn)為烏頭湯可用來改善寒濕留于關(guān)節(jié)、經(jīng)脈痹阻、氣血運行不暢導(dǎo)致的關(guān)節(jié)劇烈疼痛、不能屈伸的癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)烏頭湯可修復(fù)糖尿病足周圍神經(jīng)病變大鼠受損神經(jīng),提高其神經(jīng)傳導(dǎo)功能,降低大鼠對于機械痛覺及熱痛覺的敏感水平,同時可修正KCNQ2/5通道的表達(dá)和活性,從而減輕神經(jīng)性疼痛癥狀[12]。明代張景岳在《景岳全書·新方八略》中載:“然用熱之法,尚有其要;以散兼溫者,散寒邪也;以行兼溫者,行寒滯也……附子性悍,獨任為難,必得大甘之品如人參,熟地,炙甘草之類,皆是以制其剛而濟其勇,以補倍之,無往不利矣……”記錄了用溫?zé)嶂ㄉ⒑?以及附子的運用心得,這是溫法治療糖尿病足早期的理論依據(jù),而使用附子也是溫法治療糖尿病足未潰期的一個重要方法。清代王維德《外科證治全生集》記錄了用來治療陰疽的名方陽和湯,陽和湯也被現(xiàn)代研究證實在糖尿病足的早期階段具有很好的臨床療效[13]。國醫(yī)大師尚德俊認(rèn)為糖尿病引起的動脈硬化閉塞證主要為陰寒證,使用溫經(jīng)散寒藥物能夠溫通血脈、擴張血管、改善局部微循環(huán)[14]。因此,有大量關(guān)于溫陽散寒法用于糖尿病足早期治療的文獻(xiàn)報道。

3 糖尿病足早期應(yīng)用溫陽散寒法理論探討

“寒”“瘀”是糖尿病足早期最重要的病理因素,寒濕阻絡(luò)、血脈瘀阻是糖尿病足早期的主要證型。陽氣具有溫煦和推動的作用,溫陽散寒法可溫補陽氣、驅(qū)除寒邪,使血液暢通,改善由于受到寒邪侵襲、寒阻經(jīng)絡(luò)、血行不暢停滯不前所致的寒證與痛證。因此,在糖尿病足早期治療中要運用溫陽散寒法。溫陽散寒即溫補陽氣、散寒通絡(luò),溫補陽氣又包括溫補心陽、溫補脾陽、溫補腎陽等。在糖尿病足早期的溫補陽氣之法應(yīng)為補腎陽,分析其原因有二:其一是腎陽為一身陽氣之本,“五臟之陽氣,非此不能發(fā)”,能推動和激發(fā)臟腑機能,溫煦臟腑,促進(jìn)氣血津液的化生、運行、輸布。腎陽不足則機體整體溫煦功能減弱,四肢也將失于溫煦,氣血津液也不能遍達(dá)四末,因而出現(xiàn)糖尿病足早期的冷、麻木、痛等癥狀;其二就要從消渴后期病變說起,糖尿病足又屬消渴病之脫疽,總體病機是消渴病機的一個延續(xù)進(jìn)展。腎是消渴病的重要病位,張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中就提及“男子消渴,腎氣丸主之”。明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·消渴》提出“命門火衰而致消渴”的觀點,趙獻(xiàn)可認(rèn)為治療消渴的關(guān)鍵在于治療命門,命門功能正常就能腐熟水谷,人體水火平衡,便無消渴發(fā)生。明代張景岳亦言:“三消之證無不由于命門火衰者也”,因此消渴的病機在于腎陽不足,后期病久遷延,腎陽進(jìn)一步虛損,溫煦不足,氣血在脈內(nèi)不能行,血流緩慢,瘀阻脈道,四肢不得氣血溫養(yǎng),則肢節(jié)發(fā)生涼、麻、脹,最后發(fā)生壞死脫落,故溫補陽氣應(yīng)該著重于溫補腎陽,這一觀點也被臨床醫(yī)家所認(rèn)可?，F(xiàn)代醫(yī)家趙尚華認(rèn)為脫疽病位雖在血脈,但究其根本在于腎虛寒凝、脈絡(luò)堵塞[15]。盧海濤[16]認(rèn)為脫疽病因?qū)崬槟I陽虧虛、痰瘀阻絡(luò)。宋志敏[17]認(rèn)為治療脫疽應(yīng)在溫陽活血的同時溫補腎陽。國醫(yī)大師唐祖宣善用溫補腎陽的真武湯、附子湯來治療脫疽,通過振奮腎陽,恢復(fù)一身陽氣,得以疏通原本瘀滯的氣血,使經(jīng)絡(luò)得通[18]。因此在早期糖尿病足的治療中,可重點運用真武湯、附子湯、烏頭湯等,通過溫補腎陽,可推動激發(fā)機體的溫煦功能,溫化瘀血,使狹窄的血液管道舒張,改善局部微循環(huán),減輕患肢疼痛。

溫陽散寒法被廣泛應(yīng)用于脫疽早期的治療。王雅娟等[19]認(rèn)為在臨床中脫疽早期以寒濕痹阻夾瘀型多見,因而治療可用溫陽散寒法,自擬溫陽通里方(炙黃芪、炙甘草、蒼術(shù)、白術(shù)、地龍、水蛭、紅花、當(dāng)歸、王不留行籽、桃仁、大黃、制附子、干姜、金銀花、蒲公英、黃芩)用于治療組,對照組采用(前列腺素 E1)10μg 靜脈滴注,1次/d,治療動脈硬化閉塞,結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對照組。賁睿[20]認(rèn)為脫疽主因陽氣虧虛,脈絡(luò)得不到溫煦,四肢失養(yǎng);或因寒邪入侵血脈,寒凝血瘀所致,因而早期臨床多以陽虛寒凝為表現(xiàn),治療應(yīng)以溫陽通絡(luò)、行氣止痛為法,給予觀察組自擬溫陽通絡(luò)湯(淫羊藿、黃芪、附子、肉桂、黨參、赤芍、牛膝、沒藥、乳香、延胡索等),療效明顯優(yōu)于脈絡(luò)寧顆粒治療的對照組。宋志敏[17]認(rèn)為脫疽主因寒邪侵襲,血脈凝固,寒凝絡(luò)痹,自擬陽和通脈湯(炮附子、桂枝、麻黃、丹參、雞血藤、川牛膝、紅花、地龍、當(dāng) 歸、赤芍,炮甲珠、甘草)治療脫疽早期,總有效率90.63%。朱忠才等[21]認(rèn)為脫疽多因脾腎陽虛,寒凝經(jīng)絡(luò),自擬溫陽益氣通脈方(制附子、淫羊藿、黃芪、桂枝、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、生水蛭、細(xì)辛、通草、生姜、大棗、甘草)治療脫疽,取得明顯療效。在外治法方面,黃桂云等[22]運用艾葉、紅花、雞血藤溫陽散濕中藥熏洗治療糖尿病足,也取得顯著療效。陳國祥[23]認(rèn)為陽虛血瘀是糖尿病足早期證候,因此運用溫陽散瘀足浴方(三棱、莪術(shù)、干姜、烏附片、細(xì)辛、獨活、桂枝、炙麻黃、沒藥、乳香、白芥子、延胡索)治療中早期糖尿病足,也取得不錯的臨床療效。

4 結(jié)語

糖尿病足是導(dǎo)致截肢的高危因素之一。臨床上Wagner分級是根據(jù)糖尿病足有無破潰,合并感染程度進(jìn)行劃分。研究發(fā)現(xiàn),Wagner0級即未發(fā)生破潰的糖尿病足高危足截肢的風(fēng)險最低,而隨著Wagner分級的提高,截肢的風(fēng)險也越來越高。因此,減少截肢發(fā)生的關(guān)鍵是杜絕糖尿病足的進(jìn)一步發(fā)展[24],這點對于糖尿病足早期的干預(yù)至關(guān)重要。

糖尿病足早期屬脫疽寒濕阻絡(luò)與血脈瘀阻兩型,而這兩型對應(yīng)的治療原則是溫陽散寒法。需要注意的是,此處的溫陽是溫腎陽,因此遣方用藥時應(yīng)注重溫補腎陽。有很多溫陽散寒的方藥可用來治療脫疽,其中當(dāng)歸四逆湯、附子湯、黃芪五物桂枝湯、烏頭湯以及陽和湯都值得參考借鑒。溫法對于遏制早期糖尿病足的發(fā)展意義重大,但單純應(yīng)用溫法也難以解決糖尿病足治療中的所有問題。后世醫(yī)家大多在溫補腎陽的基礎(chǔ)上配伍活血化瘀、通絡(luò)止痛的藥物,臨床上療效顯著。總之,溫陽散寒是一個非常關(guān)鍵的治療原則,對脫疽早期治療有著不容忽視的作用。