DRG付費下惡性腫瘤住院費用管理策略及評價視角

馬 雷 柳俊杰 龔海英 龔 超 朱曉偉

（1天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 天津 300060； 2天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院 天津 300308；3北京市房山區(qū)衛(wèi)生健康委員會北京 102401； 4天津市衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心 天津 300052；5天津市第三中心醫(yī)院 天津 300170）

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）作為醫(yī)保基金和醫(yī)療費用管理的重要工具，能夠有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。按照《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36 號）的要求，2020 年各試點地區(qū)DRG 付費模擬運行，2021 年啟動按DRG 實際付費工作。如何根據(jù)出院病歷入組結(jié)果制定合理的費用管理策略，是醫(yī)療機構(gòu)開展DRG 付費工作的難點問題。

本文以“JA29 乳房惡性腫瘤根治性切除術(shù)”為例，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)入組病歷費用情況，分析病組費用分布情況及構(gòu)成特點，為醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用不合理增長、規(guī)范診療行為提供建議。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)源于某三級醫(yī)院2021 年1 月—6 月主要診斷為乳房惡性腫瘤，按照CHS-DRG(1.0 版)分組后分入“JA29 乳房惡性腫瘤根治性切除術(shù)”的出院病例。研究病例信息包括患者基本信息、診斷情況、醫(yī)療費用及醫(yī)保支付報銷情況等內(nèi)容。將出院病例診療信息與醫(yī)療費用信息相關(guān)聯(lián)，剔除費用高于平均值3 倍以上和低于50 元的病例，經(jīng)過預處理后共納入有效病例樣本265 例。

1.2 研究方法

采 用EXCEL 對 納 入JA29 的病例基本信息進行分類匯總。利用SPSS19.0 進行單因素方差分析，對比不同醫(yī)師收治患者的資源消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)以及各部分費用構(gòu)成的差異，以P＜0.05 為檢驗水準。對患者個人負擔情況進行描述性分析，為進一步降低患者個人負擔提供依據(jù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者基本情況

本文共納入有效病例265 例，女性264 例，男性1 例。職工醫(yī)保參保患者175 名，居民醫(yī)保參?；颊?0 名?；颊咂骄挲g53.47 歲，平均住院費用為32479.02 元，住院總費用的中位數(shù)為31261.82元。

2.2 住院費用及構(gòu)成分析

時間消耗指數(shù)表示病例實際住院天數(shù)與標準住院天數(shù)的比值，費用消耗指數(shù)表示病例實際住院費用與標準住院費用的比值，兩類消耗指數(shù)數(shù)值在1 左右，表明接近平均水平。

醫(yī)師B 和醫(yī)師E 時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)接近平均水平。醫(yī)師B 的衛(wèi)生材料費(14.71%) 和醫(yī)師E 的西藥費(9.5%)占比在5 個醫(yī)師中處于較低水平，較低的藥品和耗材使用比例可作為該病組費用結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化的參照標準。醫(yī)師A、醫(yī)師C 和醫(yī)師D 的費用消耗指數(shù)高于平均水平，其中醫(yī)師A 和醫(yī)師C 的西藥費占比高于其他醫(yī)師，說明對醫(yī)師A 和醫(yī)師C 費用管理的重點是藥品使用合理性。醫(yī)師D的衛(wèi)生材料費占比最高(17.69%)，說明醫(yī)師D 費用管理應重點關(guān)注衛(wèi)生材料使用的合理性（見表1）。

表1 住院費用及構(gòu)成分析（元，%）

2.3 不同醫(yī)師費用構(gòu)成對比分析

在表2 中，M 表示平均數(shù)，代表費用類別集中趨勢的平均水平。SD 為標準差，表示費用類別的離散程度。同一費用類別在五位醫(yī)師間兩兩比較的差異性分別用a、b、c、d、e 進行標記，費用構(gòu)成中不同醫(yī)師兩兩比較結(jié)果差異性顯著則（P＜0.05）則單獨標記，無顯著性差異（P ＞0.05）則多重標記。例如，醫(yī)師A 西藥費與其他四個醫(yī)師相比差異性均＜0.05，則不標記b、c、d、e。醫(yī)師B 西藥費與醫(yī)師A、醫(yī)師C、醫(yī)師E相比差異性顯著＜0.05，則不標記a、c、e，與D 醫(yī)師相比差異性不顯著＞0.05，則標記d。若同一費用類別在不同醫(yī)師間顯著差異，表明此費用類別可作為控制醫(yī)療費用不合理增長的關(guān)注重點。

醫(yī)師A、醫(yī)師C 的西藥費與其他醫(yī)師相比費用差異具有顯著性。醫(yī)師D 的衛(wèi)生材料費與其他醫(yī)師相比費用差異具有顯著性。醫(yī)師A 的化驗費與其他醫(yī)師相比費用差異具有顯著性。治療費和手術(shù)費方面，醫(yī)師C 與其他醫(yī)師相比費用差異具有顯著性（見表2）。因此，控制醫(yī)療費用不合理增長應重點關(guān)注西藥費、衛(wèi)生材料費、化驗費、治療費、手術(shù)費五項費用類別。

表2 不同醫(yī)師費用構(gòu)成對比分析(元)

2.4 不同費用類別結(jié)構(gòu)分析

將費用類別分為醫(yī)保甲類費用、醫(yī)保乙類費用和自費費用，前兩者屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)按比例予以報銷的費用，自費費用屬于醫(yī)保支付范圍以外的費用。藥品費(西藥費和中成藥費)、治療費、手術(shù)費、一般診療費以及床位費等費用類別，醫(yī)保甲類和乙類費用所占比例較高。衛(wèi)生材料費和護理費中自費費用所占比例高，分別為89.35%和96.26%，遠超自費費用中其他費用類別中占比，說明影響患者就醫(yī)負擔主要是衛(wèi)生材料費和護理費（見表3）。

表3 不同費用類別結(jié)構(gòu)分析(元，%)

表4 患者個人負擔構(gòu)成情況分析（%）

2.5 患者個人負擔構(gòu)成分析

職工和居民自費費率分別為46.00%和61.22%，相差15.22 個百分點，影響兩個險種自費費率差別大的主要原因是政策內(nèi)個人自付比例。職工和居民醫(yī)保政策外個人自費所占比例約為35%,醫(yī)保支付政策范圍外個人自費項目的使用是影響個人自費費率的重要因素。結(jié)合表3 的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，個人自費項目中占比較高的費用類別為藥品費、衛(wèi)生材料費和檢查費。因此，在后續(xù)管理過程中，應注重醫(yī)保支付范圍外自費項目的合理使用，有效降低個人自費費率。

3 討論與建議

3.1 控制不合理費用增長應重點關(guān)注藥品費和衛(wèi)生材料費

結(jié)合表1 和表2 數(shù)據(jù)分析結(jié)果，藥品費和衛(wèi)生材料費在住院患者費用構(gòu)成中占比較大，且不同醫(yī)師間費用差異顯著。因此，醫(yī)院控制不合理費用增長應重點關(guān)注藥品費和衛(wèi)生材料費。

藥品管理應注重用法、用量的合理性與規(guī)范性。臨床藥師應加大藥品合理使用的點評與審核，對同一DRG 分組下出院患者使用頻率較高的藥品種類進行重點分析，降低非治療性藥品的使用頻率。

衛(wèi)生材料費合理使用措施與藥品基本相同，醫(yī)療機構(gòu)應注重耗材計費用量的管理，防止耗材多計費/重復計費以及非治療性耗材的過度使用。醫(yī)療機構(gòu)可將不同醫(yī)師接診患者的費用進行細化分解，將時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等DRG 指標，與例均藥品費增長率、例均衛(wèi)生材料費增長率等傳統(tǒng)指標相結(jié)合，對臨床診療過程進行量化分析，使同一病組的治療水平和資源消耗具有可比性。

3.2 依托臨床診療路徑，規(guī)范診療行為

醫(yī)療機構(gòu)在DRG 付費推進過程中，可依據(jù)治療前、治療中、治療后制定不同病種的臨床診療路徑，將病種臨床診療路徑作為規(guī)范診療行為的工具。根據(jù)不同費用類別構(gòu)成情況，如西藥費、中成藥費、衛(wèi)生材料費、檢查費、治療費、手術(shù)費等制定規(guī)范診療路徑下的合理費用標準，明確DRG 病組內(nèi)不同病種診療規(guī)范，控制醫(yī)療費用的不合理增長。

在臨床診療路徑管理過程中，一方面，應加強對藥品和衛(wèi)生材料使用合理性分析，另一方面，對不同醫(yī)師間有顯著性差異的費用類別進行分析，控制該費用類別的不合理增長。如藥品費或衛(wèi)生材料費所占比例明顯偏高的病種，進一步分析藥品或衛(wèi)生材料合理使用的情況，減少輔助治療藥品或衛(wèi)生材料的使用，降低藥品費用。

3.3 加強對自費費率變化情況的關(guān)注

推進醫(yī)保支付方式改革的主要目標之一是減輕患者就醫(yī)負擔。實施DRG 付費后醫(yī)院更應關(guān)注患者個人自費費率的變化情況，尤其是降低醫(yī)保支付范圍以外項目的使用頻率，如自費藥品、自費衛(wèi)生材料、自費檢查等項目。醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保管理過程中，可將藥品費、衛(wèi)生材料費、檢查費等使用費用按照降序進行排列，對使用量較大的藥品、衛(wèi)生材料合理性進行重點監(jiān)管評價。在確保合理診療、合理檢查、規(guī)范用藥/耗材的基礎上，優(yōu)先使用醫(yī)保支付范圍內(nèi)甲類或乙類的診療項目，降低患者個人自費費率。

4 小結(jié)

本文基于某三級醫(yī)院DRG 病例分組結(jié)果進行分析，納入分析的有效樣本數(shù)量較少，研究周期較短。僅以JA29 乳房惡性腫瘤根治性切除術(shù)一種病組作為研究對象，研究代表性不足。后續(xù)應擴大樣本容量，選取多家醫(yī)院的不同DRG病組進行時間序列比較，延長研究周期，進一步細化研究結(jié)論。