創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥的醫(yī)保準(zhǔn)入國際經(jīng)驗(yàn)研究

張?zhí)靻?張 奧 郭思琦 陳 怡

(清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 北京 100084）

我國制藥行業(yè)的創(chuàng)新潛力不斷激發(fā)釋放，分子靶向、免疫治療、細(xì)胞與基因治療方興未艾，藥物新增適應(yīng)癥的情況明顯增多。根據(jù)國家醫(yī)保局和國家藥監(jiān)局的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年—2021 年， 約20 余種談判藥品的新增適應(yīng)癥先后被納入我國醫(yī)保藥品談判范圍。截至2021 年12 月，附條件批準(zhǔn)藥品共30 個(gè)，附條件批準(zhǔn)適應(yīng)癥共33 個(gè)。

我國針對創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥的醫(yī)保準(zhǔn)入規(guī)則也在逐步完善。2020年之前的國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案通過限制創(chuàng)新藥某些適應(yīng)癥的醫(yī)保報(bào)銷行為，實(shí)行創(chuàng)新藥適應(yīng)癥醫(yī)保費(fèi)用管理。《2021 年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》首次將協(xié)議內(nèi)藥物的新增適應(yīng)癥納入談判范圍，《2022 年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》首次明晰協(xié)議內(nèi)藥物續(xù)約規(guī)則、支付范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)。但我國創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥的價(jià)值評估、醫(yī)保準(zhǔn)入流程與支付標(biāo)準(zhǔn)仍有較大完善空間。

本文基于文獻(xiàn)資料整理法和國際專家訪談法，多元化選取同中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度相似的以社會(huì)保險(xiǎn)為主的日本、韓國、荷蘭、法國、瑞士等五個(gè)國家，對其創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥的醫(yī)保準(zhǔn)入規(guī)則、準(zhǔn)入流程與支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理分析，結(jié)合專家意見，為我國構(gòu)建更完善的創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入規(guī)則提供參考與借鑒。

1 研究對象及資料來源

1.1 研究對象及定義

1.1.1 研究國家選擇。我國的多層次醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展。目前我國藥品按照通用名管理?；卺t(yī)療保險(xiǎn)制度和藥品管理制度兩個(gè)維度，本文選取日本、韓國、荷蘭、法國、瑞士五個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，藥品按通用名管理的國家作為研究對象。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式且藥品按適應(yīng)癥管理的國家（如美國）不納入研究范圍，確保案例國家的醫(yī)保制度及藥品管理模式對我國創(chuàng)新藥管理更具有借鑒意義。

1.1.2 創(chuàng)新藥定義。歐洲藥品管 理 局（European Medicines Agency，EMA）對創(chuàng)新藥的定義為“從前未獲得授權(quán)的含有活性物質(zhì)或活性物質(zhì)組合的藥物”。2020年我國藥監(jiān)局發(fā)布《化學(xué)藥品注冊分類及申報(bào)資料要求的通告》（2020年第44 號(hào)），將化學(xué)藥分為5 類，即創(chuàng)新藥、改良型新藥、原研藥物境內(nèi)未上市的仿制藥、原研藥物境內(nèi)已上市的仿制藥、境外已上市境內(nèi)未上市化學(xué)藥品。本文研究對象特指化學(xué)藥品注冊分類中的創(chuàng)新藥，即“境內(nèi)外均未上市的創(chuàng)新藥。含有新的結(jié)構(gòu)明確的、具有藥理作用的化合物，且具有臨床價(jià)值的藥品”。

1.1.3 新增適應(yīng)癥定義。2020年國家藥監(jiān)局發(fā)布《已上市藥品臨床變更技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》，提到已上市藥物的適應(yīng)癥變更包括：①增加新適應(yīng)癥（如先前未定義的疾病治療）；② 批準(zhǔn)適應(yīng)癥的修訂（如用藥人群年齡的擴(kuò)大或基于臨床研究證實(shí)缺乏有效性而對某個(gè)適應(yīng)癥進(jìn)行的限定）。本文結(jié)合醫(yī)保準(zhǔn)入流程將創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥定義為創(chuàng)新藥在醫(yī)保準(zhǔn)入后新上市/獲批的適應(yīng)癥。

1.1.4 醫(yī)保準(zhǔn)入流程。藥物從通過國家醫(yī)療保障局等部門或相關(guān)專家的審查到納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的整個(gè)流程，包括技術(shù)性審查和經(jīng)濟(jì)性審查。例如，對藥品的臨床價(jià)值、藥品價(jià)格等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行審查。

1.1.5 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 資料來源

資料來源于日本、韓國、荷蘭、法國、瑞士五個(gè)國家的藥品監(jiān)督管理部門、醫(yī)療保障部門、國家衛(wèi)生管理部門等政府機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站的公開政策文件、相關(guān)文獻(xiàn)以及對國際專家進(jìn)行訪談所得內(nèi)容。

2 典型國家創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入經(jīng)驗(yàn)介紹

2.1 日本：政府定價(jià)與市場擴(kuò)張后的特殊藥物再定價(jià)規(guī)則

日本創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥由厚生勞動(dòng)省進(jìn)行醫(yī)保準(zhǔn)入及官方定價(jià)工作，新增適應(yīng)癥超出一定銷售額后將按比例下調(diào)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。日本厚生勞動(dòng)省為日本國家衛(wèi)生管理部門，其設(shè)立的醫(yī)保目錄不僅是國家健康保險(xiǎn)藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)（NHI Drug Price Standard），也兼具藥品“項(xiàng)目表”與藥品“價(jià)格與報(bào)銷表”的功能。新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄首先需經(jīng)藥品器械審評審 批 機(jī) 構(gòu)（Pharmaceuticals and Medical Devices Agency，PMDA）的上市批準(zhǔn)，PMDA 會(huì)對藥品的創(chuàng)新性、有效性等指標(biāo)進(jìn)行評估，同時(shí)也會(huì)將市場規(guī)模、是否考慮兒童及罕見病用藥需求納入考量因素，綜合各類因素對新藥進(jìn)行溢價(jià)性定價(jià)。同時(shí)，參考英國、德國、法國、美國（2017 年之后，由于美國藥物價(jià)格過高將美國排除）的價(jià)格，根據(jù)具體公式進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，從而得出最終定價(jià)，將最終定價(jià)告知藥企，若企業(yè)無異議則批準(zhǔn)藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄。

藥品新增適應(yīng)癥屬于日本藥品已上市藥物變更規(guī)則（Post-Approval Change Regulations）中的部分變更批準(zhǔn)申請（a partial change approval application，PCA），按照新藥上市程序進(jìn)行審批定價(jià)，同時(shí)納入醫(yī)保目錄。日本藥品新增適應(yīng)癥適用于市場擴(kuò)張后的特殊藥物再定價(jià)規(guī)則（repricing for market expansion applicable for special cases），這一特殊規(guī)則來源于2014 年在日本上市的歐狄沃（Opdivo），當(dāng)時(shí)歐狄沃僅有黑色素瘤一種適應(yīng)癥，但2016 年該藥新增非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和腎細(xì)胞癌（RCC）適應(yīng)癥，擴(kuò)大了藥品覆蓋范圍，導(dǎo)致日本醫(yī)保預(yù)算壓力增加。因此，政府便引入“適用于市場擴(kuò)張后的特殊藥物再定價(jià)規(guī)則”。通過跟蹤國家數(shù)據(jù)庫，確定藥品市場規(guī)模，針對年銷售額在1000 億日元—1500 億日元，且超過預(yù)計(jì)銷售額150%的藥品，至多下調(diào)25%的藥品價(jià)格；年銷售額超過1500 億日元，且超過預(yù)計(jì)銷售額130%的藥品，至多下調(diào)50%的藥品價(jià)格。

2.2 韓國：量價(jià)掛鉤與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議

韓國創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥的醫(yī)保準(zhǔn)入模式為量價(jià)掛鉤（Price-Volume Agreement Program，PVAP）與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議（Risk Sharing Agreement） 兩 種 方式。韓國要求藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄需遞交相應(yīng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)報(bào)告，由健康保險(xiǎn)審核和評估服務(wù)局（Health Insurance Review＆Assessment，HIRA）進(jìn) 行 成 本效益評估，評估通過后可與國民健康保險(xiǎn)公司（National Health Insurance Corporation，NHIC）進(jìn)行談判，確定藥品的醫(yī)保支付價(jià)格，談判達(dá)成一致后由衛(wèi)生與社會(huì)福利部（Ministry of Health and Welfare，MOHW）將藥品正式列入醫(yī)保目錄。

藥品新增適應(yīng)癥后，醫(yī)保準(zhǔn)入支付范圍將會(huì)變更，具體有兩種變更途徑。

（1）量價(jià)掛鉤模式。NHIC 會(huì)根據(jù)新增適應(yīng)癥的擴(kuò)大報(bào)銷范圍進(jìn)行成本效益分析，在一定范圍內(nèi)按量價(jià)掛鉤模式進(jìn)行降價(jià)，超過一定范圍重新進(jìn)行談判定價(jià)。比如，預(yù)期醫(yī)?；鹪鲩L范圍為15 億韓元—100 億韓元，通過預(yù)期額外醫(yī)保報(bào)銷和醫(yī)保報(bào)銷率增長值得出貼現(xiàn)價(jià)值，進(jìn)行價(jià)格調(diào)整（降價(jià)）；如果預(yù)期醫(yī)?；鹪黾宇~超過100 億韓元，則通過談判進(jìn)行價(jià)格調(diào)整（降價(jià)）或者簽署風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，未完成談判無法進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

（2）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議定價(jià)模式。對于部分藥品新增適應(yīng)癥（適用于治療嚴(yán)重危及生命的疾病，但目前缺乏替代藥品、臨床等效藥物、臨床等效治療方法，且需藥物審查委員會(huì)進(jìn)行技術(shù)認(rèn)定），采取風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議體系進(jìn)行定價(jià)，政府和制藥公司共同承擔(dān)新藥臨床結(jié)果的不確定性及其對醫(yī)?；痤A(yù)算的影響。雙方可以協(xié)商選取合適的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議類型，包括財(cái)政退款型、繼續(xù)有條件治療型、支出上限型和使用上限型四種協(xié)議類型。

2.3 荷蘭：限制報(bào)銷與多年多種適應(yīng)癥協(xié)議

荷蘭對于新增適應(yīng)癥的藥品醫(yī)保準(zhǔn)入流程及支付標(biāo)準(zhǔn)存在現(xiàn)行路徑和試點(diǎn)路徑兩種模式。

現(xiàn)行路徑是將多適應(yīng)癥藥品價(jià)格按已協(xié)商的第一適應(yīng)癥價(jià)格水平定價(jià)，若后續(xù)適應(yīng)癥無法在此價(jià)格下獲得成本效益，可談判更低價(jià)格，擴(kuò)大藥品覆蓋范圍，若談判失敗則無法報(bào)銷獲批新適應(yīng)癥。同時(shí)，新適應(yīng)癥獲批后，價(jià)格高或風(fēng)險(xiǎn)高的藥物將限制醫(yī)保報(bào)銷。具體有以下兩種限制報(bào)銷情況：①新適應(yīng)癥獲批后，多適應(yīng)癥藥物總費(fèi)用在醫(yī)保預(yù)算中超過4000 萬歐元，所有適應(yīng)癥限制報(bào)銷，即暫時(shí)無法獲得醫(yī)保報(bào)銷；②新適應(yīng)癥患者（單人）年治療費(fèi)用超過50000歐元，且該新增適應(yīng)癥總共在醫(yī)保預(yù)算中超過1000 萬歐元，新增適應(yīng)癥將限制報(bào)銷。限制報(bào)銷后，由荷蘭衛(wèi)生保健局下設(shè)的科學(xué)咨詢委員會(huì)（De Wetenschappelijke Adviesraad，WAR） 和 計(jì) 劃 咨詢委員會(huì)(De Adviescommissie Pakket，ACP)對新增適應(yīng)癥進(jìn)行有效性、經(jīng)濟(jì)性評估，若需納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，則由衛(wèi)生部門與藥品制造商進(jìn)行談判。

試點(diǎn)路徑是由醫(yī)保支付部門和藥企簽訂多年多種適應(yīng)癥（MYMI）協(xié)議，即時(shí)間范圍上橫跨多年，包含多種適應(yīng)癥的“一攬子”醫(yī)保準(zhǔn)入模式。為了確保醫(yī)保部門和藥品企業(yè)雙方對未來價(jià)格調(diào)整有一定的預(yù)測能力，支付方與企業(yè)在綜合評估所有新增適應(yīng)癥的情況后，事先制定一個(gè)統(tǒng)一的支付價(jià)格，應(yīng)用于支付現(xiàn)在和未來所有的適應(yīng)癥，一般協(xié)議期為三年。在三年協(xié)議過程中，醫(yī)保部門也會(huì)定期監(jiān)測藥品使用和價(jià)格波動(dòng)情況，并評估不同適應(yīng)癥實(shí)際臨床價(jià)值，對價(jià)格進(jìn)行必要的調(diào)整。

2.4 法國：談判準(zhǔn)入與臨時(shí)使用授權(quán)計(jì)劃

（1）談判準(zhǔn)入。在法國，新藥/新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入需經(jīng)過談判，對于未上市的突破性治療藥物也有可納入的醫(yī)保協(xié)議。法國的新藥/新增適應(yīng)癥上市需要通過歐洲藥品管理局的批準(zhǔn)以及法國國家藥品安全管理局（ANSM）的認(rèn)定。法國藥企享有對藥品出廠價(jià)自由定價(jià)的權(quán)利，若申請進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍，則需要經(jīng)過法國國家衛(wèi)生管理局（HAS）下屬的透明度委員會(huì)（TC）的臨床價(jià)值評估與衛(wèi)生產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)（CEPS）的臨床價(jià)值評估與價(jià)格談判（注：HAS 與CEPS 為兩個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)）。臨床價(jià)值評估將對擬申請準(zhǔn)入的藥品進(jìn)行臨床價(jià)值/藥效（SMR 評級(jí)，Service Médical Rendu）和實(shí)際提升效益（ASMR評 級(jí)，Amélioration du Service Médical Rendu）評估。

SMR 評級(jí)將疾病嚴(yán)重程度、對發(fā)病率和死亡率的影響、藥物的有效性和安全性、藥品預(yù)防、治療目的納入考慮范圍，綜合確定藥品的醫(yī)保報(bào)銷比率。ASMR 評級(jí)則聚焦與同類藥物相比療效與安全性的增量。CEPS 將經(jīng)過TC 評估過新藥或新適應(yīng)癥的SMR 評級(jí)和ASMR 評級(jí)結(jié)果作為經(jīng)濟(jì)性評估的考量范圍，同時(shí)參考國際價(jià)格進(jìn)行定價(jià)。法國醫(yī)療保障部門出臺(tái)最終的產(chǎn)品定價(jià)及醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，并以5 年為一個(gè)評估周期。

（2）臨時(shí)使用授權(quán)計(jì)劃。2021 年法國的《社會(huì)保障融資法（LFSS）》為藥物臨時(shí)使用授權(quán)（ATU）的醫(yī)保報(bào)銷制度奠定了基礎(chǔ)。該法案本質(zhì)上是一種對未批準(zhǔn)上市但臨床急需的創(chuàng)新藥物/新適應(yīng)癥獲得臨時(shí)醫(yī)保報(bào)銷的制度。當(dāng)藥品符合以下5 個(gè)條件時(shí)，將獲得100%報(bào)銷額度。①藥品在相關(guān)適應(yīng)癥中沒有獲批上市時(shí)，根據(jù)治療試驗(yàn)結(jié)果表明藥品具有顯著的有效性和安全性；②適用于嚴(yán)重、罕見或致殘的疾病；③目前暫無合適的治療方式存在；④臨床急需，不能耽誤的臨床治療；⑤與臨床效果相比而言，該藥品被認(rèn)為是創(chuàng)新的。藥物申請進(jìn)入ATU 需要滿足上述5 個(gè)條件，并同法國衛(wèi)生局（HAS）簽訂治療使用協(xié)議及數(shù)據(jù)收集協(xié)議（包括療效、不良反應(yīng)與藥物實(shí)際使用條件等）。

當(dāng)藥品獲得上市批準(zhǔn)后，ATU狀態(tài)則失效，制造商需提交已獲批適應(yīng)癥真實(shí)世界數(shù)據(jù)到HAS，經(jīng)過HAS 下 屬 的TC 與CEPS 對 藥品進(jìn)行醫(yī)療效益與經(jīng)濟(jì)性評估，最終談判定價(jià)，如果談判定價(jià)的價(jià)格低于ATU 階段價(jià)格，則藥品制造商會(huì)被要求償還兩者差額。

2.5 瑞士：企業(yè)自主選擇準(zhǔn)入路徑與量價(jià)協(xié)議

瑞士藥品監(jiān)督管理局（Swissmedic） 負(fù) 責(zé) 藥 品 醫(yī) 保目錄的許可準(zhǔn)入，包括對擬申請準(zhǔn)入的藥品進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評估，即藥品的有效性、經(jīng)濟(jì)性和適應(yīng)性的評價(jià)。瑞士聯(lián)邦公共衛(wèi)生局（FOPH）在前者的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對藥品的效能、成分、副作用進(jìn)行評估，并綜合參考德國、荷蘭、瑞典等多個(gè)國家的國際價(jià)格（TQV）和現(xiàn)有療法的費(fèi)用（APV）進(jìn)行定價(jià)，最終達(dá)成協(xié)議，允許藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄。

瑞士的企業(yè)可自主選擇藥物新增適應(yīng)癥的醫(yī)保準(zhǔn)入路徑，包括“有效性、經(jīng)濟(jì)性和效用性”模型（以下簡稱“WWZ 模式”）與適用人群定價(jià)模型（以下簡稱“prevalence pricing 模式”）。

在瑞士，藥品新增適應(yīng)癥按照創(chuàng)新程度進(jìn)行分類管理，分為重大創(chuàng)新與一般創(chuàng)新，企業(yè)可自主選擇上述兩種模式進(jìn)行申請。新增適應(yīng)癥若涉及藥物臨床療效顯著、在臨床上有不可替代的價(jià)值和作用或代表重大創(chuàng)新則使用“WWZ 模式”，即瑞士藥品監(jiān)督管理局與瑞士聯(lián)邦公共衛(wèi)生局對藥物的有效性、經(jīng)濟(jì)性、適應(yīng)性的資料進(jìn)行評估，結(jié)合國際參考價(jià)格、國內(nèi)適應(yīng)癥類似藥物的價(jià)格進(jìn)行談判定價(jià)。

新增適應(yīng)癥若涉及適度創(chuàng)新、次要?jiǎng)?chuàng)新或相同創(chuàng)新程度的則使用“Prevalence pricing 模 式” 進(jìn)行簡化程序的評估，其本質(zhì)是量價(jià)協(xié)議，即根據(jù)新增適應(yīng)癥之前的實(shí)際銷售量（已發(fā)生值）、新增適應(yīng)癥之后的銷售量（預(yù)估值）、銷售額確定總體價(jià)格的降幅。“WWZ模式”與“Prevalence pricing 模式”的選擇交由企業(yè)自主決定。

3 國際經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

綜上所述，本文對國際上藥品新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入流程及支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整模式進(jìn)行總結(jié)（見表1）。

表1 國際上新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入流程及支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整模式

3.1 新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入流程

新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入流程同新藥醫(yī)保準(zhǔn)入流程類似，日本、韓國、荷蘭、法國及瑞士都需要通過國家醫(yī)藥衛(wèi)生部等部門對藥物新增適應(yīng)癥進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及衛(wèi)生技術(shù)評估，確定藥品或新適應(yīng)癥的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等指標(biāo)，評定藥物的價(jià)值。我國2020 年出臺(tái)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1 號(hào)）規(guī)定“獨(dú)家藥品通過準(zhǔn)入談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)”（獨(dú)家藥品可理解為創(chuàng)新藥/創(chuàng)新藥某一適應(yīng)癥）。但我國目前暫未公開披露創(chuàng)新藥以及其新增適應(yīng)癥的價(jià)值評判指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)，這增加了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界同政府在談判準(zhǔn)入中的溝通成本，以及學(xué)界及社會(huì)各界對創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)值評定的認(rèn)知與研究成本。

3.2 新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入后的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)

國際上新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入后的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整主要分為兩種模式。

（1）量價(jià)掛鉤或量價(jià)協(xié)議模式。典型的國家如日本、韓國（對醫(yī)?；痤A(yù)算影響較小的藥品/適應(yīng)癥）、瑞士（一般重要性適應(yīng)癥）。通過明確的量價(jià)規(guī)則、銷售量增幅、醫(yī)?；痤A(yù)算增幅與產(chǎn)品價(jià)格降幅相聯(lián)系，確定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

（2）談判模式。典型國家如韓國（對醫(yī)?；痤A(yù)算影響較大的藥品/適應(yīng)癥）、瑞士（重要適應(yīng)癥）、法國。通過對新增適應(yīng)癥的臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)性、國際價(jià)格參考等指標(biāo)同企業(yè)進(jìn)行談判確定醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)格。其中法國通過ATU 協(xié)議對未上市的新增適應(yīng)癥進(jìn)行報(bào)銷，相當(dāng)于擴(kuò)大了醫(yī)保支付范圍。其他非典型模式如荷蘭，對超出預(yù)算額度的適應(yīng)癥進(jìn)行限制報(bào)銷，即醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為0。荷蘭的MYMI 協(xié)議通過事先確定支付標(biāo)準(zhǔn)，并在協(xié)議期內(nèi)對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

2022 年我國醫(yī)保目錄調(diào)整方案也初步形成上述兩種模式。（1）簡易續(xù)約/量價(jià)掛鉤模式，將藥品銷量、新增適應(yīng)癥后的藥品銷量與醫(yī)?；痤A(yù)算相聯(lián)系，進(jìn)而調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（2）重新談判模式，對獨(dú)家藥品以及不符合“簡易續(xù)約規(guī)則”的藥品重新進(jìn)行醫(yī)保談判。目前我國暫未有如風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議等創(chuàng)新支付方式，以及將突破性治療藥物提前納入醫(yī)保支付范圍等創(chuàng)新型醫(yī)保準(zhǔn)入流程與支付標(biāo)準(zhǔn)。

4 對我國創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入的啟示

4.1 明晰與完善創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥的醫(yī)保準(zhǔn)入流程，構(gòu)建多維度評估指標(biāo)

日本、法國、瑞士等國家，擁有公開、明確的藥品衛(wèi)生技術(shù)評估規(guī)則路徑、準(zhǔn)入規(guī)則或方案。具體內(nèi)容包括：（1）臨床價(jià)值指標(biāo),如安全性、有效性或整體評級(jí)等指標(biāo)；（2）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，即參考國內(nèi)、國際上類似適應(yīng)癥價(jià)格；（3）其他指標(biāo)，如社會(huì)指標(biāo)，即考慮兒童、罕見病患者的用藥需求。

我國應(yīng)繼續(xù)完善創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入流程，制定明確的適應(yīng)癥衛(wèi)生技術(shù)評估的細(xì)則，例如在對藥物及其新增適應(yīng)癥進(jìn)行相關(guān)評審評估的文件中，公開且定性定量地明確具體指標(biāo)的維度與內(nèi)涵，包含臨床價(jià)值指標(biāo)、價(jià)格指標(biāo)、社會(huì)指標(biāo)等多維度指標(biāo)，將藥物的價(jià)格與價(jià)值、醫(yī)保基金支出與患者利益相統(tǒng)一。

4.2 完善創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥支付標(biāo)準(zhǔn)的量價(jià)掛鉤模式

同2021 年相比，《2022 年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》逐步完善，首次明確提出公開簡易續(xù)約規(guī)則，針對調(diào)整醫(yī)保支付范圍的藥品（可理解為適應(yīng)癥發(fā)生變化的藥品，一般情況下為新增適應(yīng)癥），按照因調(diào)整支付范圍所致的基金支出預(yù)算增加值，與原支付范圍的基金支出預(yù)算和本協(xié)議期內(nèi)基金實(shí)際支出兩者中的高者相比，確定支付標(biāo)準(zhǔn)的變更范圍。但可能出現(xiàn)藥物及新增適應(yīng)癥按照預(yù)想情景降價(jià)，卻未達(dá)到預(yù)設(shè)銷售量的情況。

建議積極利用大數(shù)據(jù)手段，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)對銷售量等指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)合理地預(yù)測，進(jìn)而確定支付標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步探索建立對新增適應(yīng)癥降幅更小、更緩和的支付標(biāo)準(zhǔn)，若產(chǎn)品被證實(shí)有超預(yù)期的銷售量，企業(yè)可通過返還銷售額給醫(yī)?；鸬姆绞浇档歪t(yī)保準(zhǔn)入后的銷售風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 探索未上市新適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入模式

對于臨床急需的創(chuàng)新藥，尤其在腫瘤學(xué)領(lǐng)域的新產(chǎn)品和新適應(yīng)癥，我國藥監(jiān)局通常采取更加創(chuàng)新、靈活的批準(zhǔn)上市通道— 附條件批準(zhǔn)上市。但新的適應(yīng)癥可能會(huì)隨著臨床需求進(jìn)入市場帶來臨床療效的不確定性，這對醫(yī)保按價(jià)值付費(fèi)帶來不確定性和一定風(fēng)險(xiǎn)。目前法國通過藥物臨時(shí)使用授權(quán)制度（ATU）建立未上市新藥醫(yī)保準(zhǔn)入綠色通道機(jī)制，并使用真實(shí)世界數(shù)據(jù)庫以輔助醫(yī)保準(zhǔn)入決策。

建議我國建立新藥、新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入綠色通道，提高居民用藥的可及性與可負(fù)擔(dān)性，聯(lián)合藥品企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立真實(shí)世界數(shù)據(jù)庫，為藥品醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)值評估奠定基礎(chǔ)，做好鼓勵(lì)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新和緩解醫(yī)保基金支付壓力的平衡。