美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)及啟示

李 奐

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 102206）

桑特勒等認(rèn)為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是指在持續(xù)的一段時(shí)間內(nèi)為缺乏自理能力的人提供的健康護(hù)理、生活照料及社會(huì)服務(wù)[1]。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)按照照護(hù)供給來(lái)源分為正式照護(hù)和非正式照護(hù)。正式照護(hù)是指正式組織（政府、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體等）在法律的約束下所提供的專業(yè)的、付費(fèi)的服務(wù)。非正式照護(hù)是指家庭成員、鄰居、親友等提供的非專業(yè)的、非付費(fèi)形式的服務(wù)[2]。

根據(jù)全國(guó)老齡工作委員會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2020 年我國(guó)60 歲以上失能老人超過(guò)4200 萬(wàn)，約占老年總?cè)丝诒壤?6.6%①新華報(bào)業(yè)網(wǎng)：http://news.xhby.net/index/202210/t20221024_7733186.shtml。。據(jù)預(yù)測(cè)，2030 年我國(guó)失能半失能老年人將達(dá)到7611 萬(wàn)人，2050 年增至1.2億人[3]。我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求巨大，但是有效供給不足，首先表現(xiàn)為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不足、床位緊張。民政部發(fā)布的《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2021 年全國(guó)共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)39817 家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位501.6 萬(wàn)張，其中護(hù)理型床位不足50%，收住失能半失能老年人不足300 萬(wàn)人[4]。二是正式照護(hù)服務(wù)內(nèi)容以生活照料為主，醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防性護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等供給不足。三是照護(hù)人員數(shù)量不足，2020 年我國(guó)正式照護(hù)者為122.7 萬(wàn)人，每百位65 歲及以上老年人擁有長(zhǎng)期照護(hù)人員數(shù)量?jī)H0.64 人[5]。此外，許多正式照護(hù)服務(wù)人員缺乏專業(yè)化照護(hù)知識(shí)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等，照護(hù)水平和質(zhì)量偏低。本文介紹的美國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)具有重要借鑒意義。

1 美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)

1.1 發(fā)展背景

第一，日益嚴(yán)峻的老齡化、失能化形勢(shì)催生長(zhǎng)期照護(hù)需求。截至2021 年，美國(guó)65 歲及以上老年人口達(dá)到5580 萬(wàn)，占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到16.83%（見(jiàn)圖1）。研究估計(jì)，年滿65 歲的老年人中56%會(huì)失能，從而需要長(zhǎng)期照護(hù)②美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部主管規(guī)劃和評(píng)價(jià)助理秘書(shū)長(zhǎng)辦公室（Office of The Assistant Secretary for Planning and Evaluation）：https://aspe.hhs.gov/index.php/reports/ltss-older-americans-risksfinancing-2022。。第二，醫(yī)療保障計(jì)劃無(wú)法真正滿足老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求。美國(guó)1965 年推出醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare）和醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid），前者提供少于100 天的部分長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用（主要是醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用）報(bào)銷，后者主要為貧困人群提供長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用報(bào)銷。第三，長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用高昂。在美國(guó)，長(zhǎng)期護(hù)理支出占個(gè)人健康總支出的比例1960 年不到4%，1980 年 約 為10%，1993 年超過(guò)11%[6]。2002 年護(hù)理機(jī)構(gòu)人均護(hù)理費(fèi)超過(guò)4 萬(wàn)美元，個(gè)別地方甚至達(dá)到10 萬(wàn)美元[7]。基于以上背景，美國(guó)出臺(tái)了一系列計(jì)劃項(xiàng)目（見(jiàn)表1），此外還制定政策法規(guī)，完善公共保障計(jì)劃，發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，不斷完善長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。

表1 照護(hù)支持計(jì)劃概況

圖1 美國(guó)65歲及以上老年人口總數(shù)及占比

1.2 非正式照護(hù)服務(wù)概述

美國(guó)的非正式照護(hù)者包括家庭成員、伴侶、朋友和鄰居，他們無(wú)償為老年人提供情感支持、財(cái)務(wù)管理、護(hù)理服務(wù)等。美國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部社區(qū)生活管理局發(fā)布的《2022 年支持家庭照顧者國(guó)家戰(zhàn)略》指出，2019 年至少有5300 萬(wàn)人為美國(guó)老年人和各年齡段的殘疾人提供非正式的、通常無(wú)報(bào)酬的護(hù)理服務(wù)③美國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部社區(qū)生活管理局：https://acl.gov/sites/default/files/RAISE_SGRG/NatlSt rategyToSupportFamilyCaregivers.pdf。。

美國(guó)出臺(tái)了一系列政策計(jì)劃支持非正式照護(hù)服務(wù)發(fā)展。1981 年通過(guò)的《社會(huì)保障法》修正案指出，設(shè)立社會(huì)服務(wù)整體補(bǔ)助金，向各州提供聯(lián)邦財(cái)政援助④美國(guó)國(guó)土安全部：https://dhs.dc.gov/sites/default/files/dc/sites/dhs/page_content/attachments/SSBG_FY18.pdf。。2000 年制定國(guó)家家庭照護(hù)者支持計(jì)劃。2003年美國(guó)老齡化管理局、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心開(kāi)始向12 個(gè)州發(fā)放老齡和殘疾資源中心計(jì)劃撥款，后來(lái)參與該計(jì)劃的州數(shù)量逐漸增加，最終所有州和幾個(gè)地區(qū)都獲得了該計(jì)劃的資助⑤美國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部社區(qū)生活管理局：https://acl.gov/programs/connecting-people-services/aging-and-disability-resource-centers-programno-wrong-door。。美國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部及其下設(shè)機(jī)構(gòu)社區(qū)生活管理局、老齡化管理局等向各州提供財(cái)政支持，為家庭照護(hù)者或被照護(hù)者提供服務(wù)支持，幫助家庭照護(hù)者休息和緩解壓力，防止家庭照護(hù)者生病或出現(xiàn)虐待老年人等問(wèn)題。

1.3 正式照護(hù)服務(wù)概述

1.3.1 居家照護(hù)服務(wù)。居家照護(hù)服務(wù)是指護(hù)士、家庭保健助理等專業(yè)照護(hù)人員有償為居住在家的老年人上門(mén)提供照護(hù)服務(wù)，從而提升老年人在家獨(dú)立生活能力。美國(guó)居家照護(hù)服務(wù)內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2 居家照護(hù)服務(wù)概況

1.3.2 社區(qū)照護(hù)服務(wù)。社區(qū)照護(hù)服務(wù)是居家照護(hù)服務(wù)和非正式照護(hù)服務(wù)的補(bǔ)充。社區(qū)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)包括成人日間服務(wù)中心、居家照護(hù)機(jī)構(gòu)[8]、家庭保健機(jī)構(gòu)等，照護(hù)服務(wù)內(nèi)容包括健康監(jiān)測(cè)、社交援助⑥美國(guó)成人日間服務(wù)協(xié)會(huì)：https://www.nadsa.org/for-caregivers/consumers/。、個(gè)人協(xié)助服務(wù)。其中個(gè)人協(xié)助服務(wù)指日常生活活動(dòng)能力（Activities of Daily Living，ADL）協(xié)助和工具性日常生活活動(dòng)能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）協(xié)助⑦ADL量表是測(cè)量失能程度的量表。ADL量表包含沐浴、穿衣、轉(zhuǎn)移、吃飯、控制大小便、如廁等六項(xiàng)指標(biāo)。其中1-2項(xiàng)做不了的為輕度失能，3-4項(xiàng)做不了的為中度失能，5-6項(xiàng)做不了的為重度失能。IADL量表包括做家務(wù)、洗衣服、購(gòu)物等指標(biāo)。ADL協(xié)助/IADL協(xié)助指協(xié)助失能老年人完成ADL/IADL量表中的活動(dòng)。。美國(guó)疾控中心下屬國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2020 年，美國(guó)有5500 個(gè)成人日間服務(wù)中心，為23.74萬(wàn)人員提供照護(hù)服務(wù)⑧美國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部疾控中心下屬國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心：https://www.cdc.gov/nchs/data/npals/2020-NPALS-ADSC-Weighted-Estimates-508.pdf。。

此外，1997 年美國(guó)提出老年人全方位照護(hù)計(jì)劃（Programs of All-Inclusive Care for the Elderly，PACE），這是政府為加強(qiáng)體弱老年人養(yǎng)老保障而實(shí)施的計(jì)劃項(xiàng)目。該計(jì)劃幫助體弱老年人在熟悉的社區(qū)養(yǎng)老，保障其擁有健康、獨(dú)立、有尊嚴(yán)、高質(zhì)量的晚年生活。PACE 計(jì)劃的資金來(lái)源為Medicare 和Medicaid，照 護(hù)人員以注冊(cè)護(hù)士為主，還包括專業(yè)的社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)人員和養(yǎng)老護(hù)理員[9]，服務(wù)內(nèi)容為醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、生活照料服務(wù)、初級(jí)保健醫(yī)生每周7 天每天24 小時(shí)的呼叫服務(wù)、家庭健康和照護(hù)服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)、康復(fù)等。截至2022 年,32 個(gè)州共有148 個(gè)PACE項(xiàng)目，服務(wù)了大約6 萬(wàn)名人員⑨美國(guó)PACE協(xié)會(huì):https://www.npaonline.org/pace-you/pacefinder-find-pace-program-yourneighborhood。。

1.3.3 機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。照護(hù)機(jī)構(gòu)包括護(hù)理院、住宿照護(hù)社區(qū)、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。護(hù)理院主要為中度及以上失能老人提供照護(hù)服務(wù)。被照護(hù)的老年人超過(guò)80%的需要3 項(xiàng)及以上ADL 幫助，超過(guò)一半的大小便失禁，超過(guò)1/3 的有聽(tīng)力或視力障礙⑩美國(guó)老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)老齡健康基金會(huì)健康老齡化網(wǎng)站:https://www.healthinaging.org/agefriendly-healthcare-you/care-settings/nursing-homes。。住宿照護(hù)社區(qū)包括輔助生活機(jī)構(gòu)、持續(xù)照護(hù)退休社區(qū)以及寄宿和照護(hù)之家等[8]。臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的服務(wù)旨在幫助患者緩解痛苦和癥狀，減輕家人的悲傷情緒。

長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)對(duì)象以老年人為主。美國(guó)疾控中心下屬國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心數(shù)據(jù)顯示，2020 年住宿照護(hù)社區(qū)中照護(hù)人數(shù)達(dá)81.88萬(wàn)，其中65 歲及以上的老年人占比94%，85 歲及以上的老年人占比50%?美國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部疾控中心下屬國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心：https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db454.htm。。2018 年護(hù)理院中被照護(hù)人員達(dá)132.12 萬(wàn)，其中65 歲及以上的老年人占護(hù)理院照護(hù)對(duì)象的83.1%。2017 年，臨終關(guān)懷對(duì)象為156.25 萬(wàn)人，其中94.8%的年齡在65 歲及以上?美國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部疾控中心下屬國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心：https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_03/sr03-047.pdf。。長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)情況見(jiàn)表3。

表3 機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)概況

2 美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 注重制度保障

美國(guó)1965 年頒布《老年人法案》，之后不斷修訂，支持居家和社區(qū)照護(hù)服務(wù)發(fā)展。同年建立Medicare 和Medicaid 制度，提供部分長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用。20 世紀(jì)80年代探索建立商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給。1997 年通過(guò)《監(jiān)察預(yù)算調(diào)解法案》，建立了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)人員培訓(xùn)制度等[7]。此外，建立照護(hù)機(jī)構(gòu)資格審查制度，照護(hù)機(jī)構(gòu)依據(jù)聯(lián)邦政府設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)獲得國(guó)家認(rèn)證并取得資格審查，每隔一段時(shí)間就要接受資格審查[11]，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，保障照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

2.2 完善長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系

第一，完善照護(hù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)。根據(jù)美國(guó)疾控中心下屬國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心數(shù)據(jù)顯示，截至2018年，美國(guó)有11500 個(gè)家庭保健機(jī)構(gòu)、15600 個(gè)護(hù)理院、4700 個(gè)臨終關(guān)懷中心?美國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部疾控中心下屬國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心：https://www.cdc.gov/nchs/npals/whats_new_archive.htm。。照護(hù)床位數(shù)量較豐富，2019年平均每千名65 歲以上老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)床位為29.9 張?OECD統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù):https://stats.oecd.org/#。。第二，服務(wù)內(nèi)容多樣化，包括生活照料、醫(yī)療護(hù)理、衛(wèi)生保健、精神慰藉、臨終關(guān)懷等，涵蓋失能老年人的生理需求、精神需求、社交需求和安全需求。第三，照護(hù)服務(wù)遞送平臺(tái)多元化，包括居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)。受“就地養(yǎng)老”理念的影響，美國(guó)20 世紀(jì)90 年代以來(lái)愈加重視居家和社區(qū)照護(hù)服務(wù)。第四，服務(wù)人員由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成，有助于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)更加精細(xì)化、專業(yè)化。此外，服務(wù)人員數(shù)量較豐富。截至2020 年，正式照護(hù)服務(wù)護(hù)士和個(gè)人照護(hù)者共2602513人，平均每百位65 歲以上老人的照護(hù)護(hù)士和個(gè)人照護(hù)者為4.8 人?。

2.3 注重信息化平臺(tái)建設(shè)

政府網(wǎng)站為老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)信息。以Medicare 為例，該網(wǎng)站面向所有人，提供全國(guó)每個(gè)獲得Medicare 認(rèn)證的護(hù)理院、家庭保健機(jī)構(gòu)、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的詳細(xì)信息，包括各類照護(hù)機(jī)構(gòu)的健康檢查情況、投訴情況、人員配備水平、照護(hù)時(shí)數(shù)、服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量、地理位置等，使得老年人及其家人更方便地根據(jù)區(qū)域、照護(hù)機(jī)構(gòu)情況等選擇合適的照護(hù)機(jī)構(gòu)。以護(hù)理院為例，該網(wǎng)站提供50 個(gè)州以及華盛頓哥倫比亞特區(qū)等超過(guò)15000 個(gè)專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證的床位數(shù)量、質(zhì)量度量分?jǐn)?shù)、人員配置和五星級(jí)評(píng)級(jí)系統(tǒng)中使用的相關(guān)信息等?美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心：https://data.cms.gov/provider-data/topics/nursing-homes。。

3 對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 完善政策設(shè)計(jì)

一是建立健全長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)法律法規(guī)，明確長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)措施、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估、照護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)等。二是構(gòu)建支持家庭照護(hù)的政策體系，支持非正式照護(hù)者。一方面，健全政府公共財(cái)政投入機(jī)制，為非正式照護(hù)者提供現(xiàn)金補(bǔ)貼。另一方面，為家庭照護(hù)者提供照護(hù)服務(wù)信息、照護(hù)咨詢、喘息服務(wù)、專業(yè)化培訓(xùn)等服務(wù)，保障家庭穩(wěn)定地給予老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

3.2 完善多層次照護(hù)服務(wù)保障

一是注重居家和社區(qū)照護(hù)服務(wù)發(fā)展。研究顯示，接近80%的老年人會(huì)選擇居家和社區(qū)照護(hù)服務(wù)[12]，因此要重視居家和社區(qū)照護(hù)服務(wù)發(fā)展。完善社區(qū)照護(hù)服務(wù)，加強(qiáng)預(yù)防性照護(hù)、日托/夜托服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)服務(wù)、看護(hù)服務(wù)、社交和娛樂(lè)活動(dòng)等服務(wù)供給，為老年人提供多元化的照護(hù)服務(wù)。整合社區(qū)照護(hù)服務(wù)資源，加強(qiáng)對(duì)居家照護(hù)的支持，為居家養(yǎng)老的失能老人提供所需要的上門(mén)服務(wù)，增強(qiáng)居家照護(hù)的專業(yè)性和可及性。二是完善機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，主要服務(wù)中度、重度失能老人，加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、健康管理和臨終關(guān)懷等服務(wù)供給。三是推進(jìn)各類照護(hù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，增加護(hù)理型床位，強(qiáng)化服務(wù)供給。

3.3 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

一是加強(qiáng)長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)學(xué)科建設(shè)，普通高校和職業(yè)院校加強(qiáng)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)工作、中醫(yī)推拿等多學(xué)科長(zhǎng)期照護(hù)人才培養(yǎng)，促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的規(guī)范化、精細(xì)化、專業(yè)化。二是加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員專業(yè)化培訓(xùn)，組織開(kāi)展職業(yè)技能比賽，提升服務(wù)人員的綜合素質(zhì)和服務(wù)能力。三是建立健全基于崗位價(jià)值、技能素養(yǎng)和業(yè)績(jī)水平的薪酬分配制度，提升照護(hù)人員的工資待遇和職業(yè)認(rèn)可度。

3.4 加快信息化建設(shè)

建設(shè)全國(guó)性照護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)字化信息系統(tǒng)，詳細(xì)列明各區(qū)域照護(hù)機(jī)構(gòu)的人員配備水平、設(shè)施設(shè)備配置、服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量、服務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況。同時(shí)，添加老年人信息，實(shí)現(xiàn)被照護(hù)者、照護(hù)者和照護(hù)機(jī)構(gòu)間信息互聯(lián)互通，提高照護(hù)服務(wù)信息匹配效率。此外，系統(tǒng)設(shè)置照護(hù)方案板塊，依托大數(shù)據(jù)綜合分析提供適合每個(gè)失能老年人的照護(hù)方案，促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)工作的科學(xué)性、有序性、高效性和科學(xué)性。