認(rèn)知行為療法在廣泛性焦慮障礙青少年患者中的應(yīng)用

莫夸耀

廣泛性焦慮障礙是青少年常見的精神疾病，發(fā)病率為12%～20%[1]。本病是焦慮性神經(jīng)癥的慢性類型，臨床表現(xiàn)為廣泛性、持續(xù)性焦慮，缺乏明確對(duì)象、具體內(nèi)容的緊張不安，癥狀可累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，但即使癥狀已嚴(yán)重影響到了患者的社會(huì)生活，患者也很難意識(shí)到自己已身患精神障礙[2]。很多該病患者在醫(yī)院神經(jīng)科、心血管科等科室反復(fù)轉(zhuǎn)診，多項(xiàng)檢查均無異常，或軀體疾病治療效果不佳時(shí)才轉(zhuǎn)到心理科[3]。

目前，臨床治療該病多使用抗焦慮藥物，但由于擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，或是由于該病患者的精神心理特性，部分患者服藥依從性差，或自行停藥，制約了治療效果[4]。認(rèn)知行為療法可改變患者的不合理認(rèn)知和問題行為，實(shí)現(xiàn)認(rèn)知、行為的良性循環(huán)，本研究選取福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院門診2020 年11 月-2021 年10 月收治的90 例廣泛性焦慮障礙青少年患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，旨在明確討認(rèn)知行為療法對(duì)改善青少年廣泛性焦慮障礙的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院門診2020 年11 月-2021 年10 月收治的90 例青少年廣泛性焦慮障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國(guó)際疾病分類第十版》中廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡13～22 歲；（3）漢密爾頓焦慮量表得分＞14 分；（4）首次發(fā)作，既往未接受過抗焦慮治療；（5）小學(xué)以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神發(fā)育遲緩；（2）合并抑郁癥或其他精神病性障礙；（3）合并嚴(yán)重軀體疾病，不能配合完成全程研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或其法定監(jiān)護(hù)人自愿退出或失訪；（2）在研究期間出現(xiàn)其除廣泛性焦慮障礙以外的精神障礙；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，研究團(tuán)隊(duì)判斷不宜繼續(xù)參與研究；（4）因藥物副反應(yīng)不能耐受，換用另一種藥物；（5）由研究團(tuán)隊(duì)判斷依從性差。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，并獲得患者和家屬的自愿書面同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)藥物治療。由臨床醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況和臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇舍曲林和帕羅西汀中的一種藥物。鹽酸舍曲林片[生產(chǎn)廠家：樂普制藥科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052202，規(guī)格：50 mg（以舍曲林計(jì)）]用法：第1 周從5 mg/kg開始，在1 周內(nèi)逐漸增加至50 mg/kg；第2～8 周按照25 mg/kg 的劑量每周遞增，一直增加到200 mg/kg；第9～24 周維持治療劑量。鹽酸帕羅西汀片（生產(chǎn)廠家：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106，規(guī)格：20 mg）用法：第1 周從10 mg/d 開始，在1 周內(nèi)逐漸增加至20 mg/d；第2～8 周一直增加到40 mg/d；第9～24 周維持治療劑量。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，接受認(rèn)知行為療法，治療流程和治療內(nèi)容根據(jù)相關(guān)研究文獻(xiàn)、科室內(nèi)部討論、參考專家意見后制定。廣泛性焦慮障礙的臨床特點(diǎn)為主觀過分不必要的擔(dān)憂、運(yùn)動(dòng)性不安、自主神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，針對(duì)以上問題，認(rèn)知行為治療方案旨在通過健康教育緩解焦慮情緒引起的軀體癥狀，以不良認(rèn)知矯正和軀體放松訓(xùn)練緩解災(zāi)難化擔(dān)憂，引入人際關(guān)系支持、暴露不安想象等。

治療以8 周為一輪，循環(huán)進(jìn)行，主要分為兩個(gè)階段：第1～8 周為急性期治療，第9～24 周為維持期治療，在醫(yī)院治療室內(nèi)以談話的方式進(jìn)行，均由同一組精神科或心理科醫(yī)師進(jìn)行，采用固定的結(jié)構(gòu)化治療方案，同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況微調(diào)內(nèi)容和方案，見表1。

表1 認(rèn)知行為治療方案

1.3 質(zhì)量控制 治療團(tuán)隊(duì)所有成員均接受過2 年以上的精神衛(wèi)生培訓(xùn)或心理學(xué)培訓(xùn)，以及1 年的認(rèn)知行為治療專項(xiàng)培訓(xùn)。治療過程中，設(shè)置1 名獨(dú)立觀察員，觀察并記錄治療過程，在治療結(jié)束后開展反饋和討論。每周由1 名督導(dǎo)師督導(dǎo)，調(diào)整治療團(tuán)隊(duì)的治療過程、內(nèi)容、方法，使之更符合患者需要。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前、治療第2、4、8、12、16、20、第24 周測(cè)評(píng)以下指標(biāo)。

1.4.1 漢密爾頓焦慮量表 共14 個(gè)條目，分為軀體性焦慮、精神性焦慮兩個(gè)維度，總分56 分?！?4 分提示肯定有焦慮；15～21 分提示中等程度焦慮；≥22 分提示嚴(yán)重焦慮[6]。

1.4.2 學(xué)生生活應(yīng)激問卷 包括挫折感、沖突感、壓力感等9 個(gè)維度，共51 道題目，總分255 分，得分越高提示學(xué)生面臨的生活應(yīng)激反應(yīng)越大[7]。

1.4.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)漢密爾頓焦慮量表得分變化評(píng)價(jià)臨床療效。痊愈：24 周后，漢密爾頓焦慮量表得分較基線時(shí)減少≥75%；顯效：24 周后，漢密爾頓焦慮量表得分較基線時(shí)減少50%～74%；有效：24 周后，漢密爾頓焦慮量表得分較基線時(shí)減少25%～49%；無效：24 周后，漢密爾頓焦慮量表得分較基線時(shí)減少＜25%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所有原始數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0，計(jì)數(shù)資料采用率（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。兩組進(jìn)行比較時(shí)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)。取α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24 例，女21 例，年齡13～22 歲，平均（16.1±1.8）歲，獨(dú)生子女36 例，非獨(dú)生子女9 例，受教育年限6～11 年，平均（8.3±1.3）年；對(duì)照組男25 例，女20 例，年齡13～22 歲，平均（16.2±1.7）歲，獨(dú)生子女34 例，非獨(dú)生子女11 例，受教育年限6～12 年，平均（8.4±1.6）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率88.9%，對(duì)照組總有效率68.9%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.129，P=0.011），見表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比

2.3 兩組不同時(shí)間焦慮癥狀情況比較 兩組基線漢密爾頓焦慮量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），自第2 周末開始，觀察組漢密爾頓焦慮量表評(píng)分低于對(duì)照組（P＞0.05），自第8 周末開始，觀察組漢密爾頓焦慮量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間焦慮癥狀情況比較[分，（）]

表3 兩組不同時(shí)間焦慮癥狀情況比較[分，（）]

2.4 兩組不同時(shí)間應(yīng)激癥狀情況比較 兩組基線學(xué)生生活應(yīng)激問卷評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），自第2 周末開始，觀察組學(xué)生生活應(yīng)激問卷評(píng)分低于對(duì)照組（P＞0.05），自第8 周末開始，觀察組學(xué)生生活應(yīng)激問卷評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時(shí)間應(yīng)激癥狀情況比較[分，（）]

表4 兩組不同時(shí)間應(yīng)激癥狀情況比較[分，（）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組有2 例在第1 周內(nèi)出現(xiàn)疲乏、頭暈、困倦等反應(yīng)，未做針對(duì)性處理，給予必要解釋后能耐受，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，以上副作用消失。觀察組有2 例女性出現(xiàn)體重增加，酌情更換為帕羅西汀，體重增加問題消失，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。治療期間，兩組均未出現(xiàn)藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

廣泛性焦慮障礙是青少年常見疾病，表現(xiàn)為緊張、恐懼、易怒、負(fù)性自我認(rèn)知、軀體不適等癥狀，若治療不及時(shí)，有可能伴發(fā)情緒障礙、物質(zhì)使用障礙等，甚至?xí)黾幼詺L(fēng)險(xiǎn)，治療起來也更加棘手[8]。

針對(duì)廣泛性焦慮障礙的治療，應(yīng)用抗焦慮藥物是首選，但藥物治療更多的是面向成年患者群體，青少年正處在生長(zhǎng)發(fā)育的特殊階段，大腦和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，藥物治療帶來的收益和風(fēng)險(xiǎn)尚無循證依據(jù)，因此必須慎重給藥[9-10]。在本次研究中，對(duì)照組單純使用藥物治療，在給藥劑量方面進(jìn)行了嚴(yán)格控制，本著循序漸進(jìn)、患者耐受的原則逐漸增加用藥劑量，以減輕或避免藥物不良反應(yīng)。在藥物選擇方面，使用舍曲林和帕羅西汀，此二者均是5-羥色胺再攝取抑制劑，能選擇性強(qiáng)化5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)去甲腎上腺素?cái)z取功能和神經(jīng)元中多巴胺再攝取功能，從而起到控制焦慮癥狀的效果[11-12]。從本次研究結(jié)果來看，對(duì)照組總有效率68.9%，自治療后焦慮癥狀和應(yīng)激癥狀便開始改善，在療程結(jié)束后，焦慮癥狀評(píng)分和應(yīng)激癥狀評(píng)分降低至可接受水平。同時(shí)，在治療期間未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示藥物治療的效果可以接受。

認(rèn)知行為療法是一種短程的、結(jié)構(gòu)性較強(qiáng)的心理治療方法，在青少年廣泛性焦慮障礙患者的治療中應(yīng)用認(rèn)知行為療法可起到較好的效果[13]。青少年的可塑性大，他們還未形成牢固、完全的思維習(xí)慣和行為方式，他們的問題主要表現(xiàn)為情緒性困擾、適應(yīng)不良等，他們受到負(fù)性情緒、消極行為影響的時(shí)間還很短，更容易被挖掘出負(fù)面想法并進(jìn)行矯正，在接受新的價(jià)值觀念方面有良好優(yōu)勢(shì)[14-16]。在本次研究中，筆者針對(duì)青少年廣泛性焦慮障礙患者，制定認(rèn)知行為干預(yù)方案：以分階段的干預(yù)方式，先實(shí)現(xiàn)對(duì)錯(cuò)誤觀念、錯(cuò)誤行為的暴露和糾正，引導(dǎo)患者建立正確的思維模式、行為方式，再以鞏固治療的方法對(duì)上述思維模式和行為方式進(jìn)行鞏固。就內(nèi)容方面，包含了健康教育、認(rèn)知重建、放松訓(xùn)練、社會(huì)支持等，通過全面的治療內(nèi)容和分階段的治療方法來鞏固治療效果[17-20]。從本次治療結(jié)果來看，觀察組總有效率88.9%，對(duì)照組總有效率68.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，有效改善了治療效果。從兩組焦慮癥狀和應(yīng)激癥狀來看，兩組基線漢密爾頓焦慮量表、學(xué)生生活應(yīng)激問卷評(píng)分無顯著差異，但在治療過程中，觀察組漢密爾頓焦慮量表和學(xué)生生活應(yīng)激問卷評(píng)分開始迅速降低，且顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。最后，治療期間，兩組均未出現(xiàn)藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本次研究也發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法也存在一定的缺陷，這主要表現(xiàn)為受治療者的年齡局限。認(rèn)知行為療法包含一些理解性的問題，以及需要受治療者對(duì)自身的表現(xiàn)進(jìn)行記錄，對(duì)受治療者的理解能力、表達(dá)能力、邏輯思維能力有一定要求，更適合有一定文化程度的個(gè)體（最好是初中、高中），他們能清晰描述自己的問題，也有較好的認(rèn)知能力、成熟度，理解治療團(tuán)隊(duì)的意見方案，也有一定的自省能力。本研究中設(shè)計(jì)的青少年均為學(xué)生，年齡13～22 歲，正處在世界觀、人生觀形成的關(guān)鍵時(shí)期，因受到片面追求升學(xué)率的學(xué)校、家長(zhǎng)的負(fù)面影響，易出現(xiàn)廣泛性焦慮障礙，這類群體具有一定的受教育基礎(chǔ)，在理解與配合治療團(tuán)隊(duì)方面較好，但也仍有個(gè)別病例在溝通方面存在難度。因此，臨床在應(yīng)用認(rèn)知行為療法時(shí)，必須嚴(yán)格考慮患者的受教育背景、年齡等因素，排除溝通難度較大者。

最后，本次研究也存在一定的局限性，主要是所納入的研究對(duì)象較為單一，均為13～22 歲的青少年學(xué)生群體，對(duì)于認(rèn)知行為療法治療其他年齡段廣泛性焦慮障礙患者的效果未有涉及。對(duì)此，下一步仍有必要開展更多類型樣本對(duì)象的相關(guān)研究，以進(jìn)一步明確認(rèn)知行為療法在廣泛性焦慮障礙患者中的作用。

綜上所述，認(rèn)知行為療法對(duì)改善青少年廣泛性焦慮障礙效果突出，能有效控制青少年廣泛性焦慮障礙焦慮和應(yīng)激癥狀，且安全性較好，值得推廣。