單孔與三孔全胸腔鏡入路手術(shù)治療 早期非小細胞肺癌的效果觀察

邱 亮，齊 玨，陳 明

（淮安市中醫(yī)院胸外科，江蘇 淮安 223001）

肺癌是發(fā)生于肺部支氣管黏膜或腺體的呼吸系統(tǒng)常見惡性腫瘤，常見典型表現(xiàn)有咳嗽、痰中帶血或咯血、胸痛等，對患者生命健康造成嚴重影響。近年來，隨著醫(yī)療水平的提升，影像學檢查技術(shù)的發(fā)展，早期肺癌的臨床檢出率明顯提高，臨床針對早期非小細胞肺癌患者主張實施手術(shù)治療，胸腔鏡是目前心胸外科臨床中常用方式之一，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復快[1]。全胸腔鏡手術(shù)治療肺癌有單孔入路和三孔入路兩種方式，其中三孔入路手術(shù)治療雖然術(shù)野良好，術(shù)中可以對病灶情況展開多角度觀測，但是副操作孔所處位置較為特殊，極易導致?lián)p傷及出血，且患者術(shù)后易出現(xiàn)胸后壁異常感覺及疼痛感[2]；而單孔入路能夠減少對胸腔壁神經(jīng)及周圍組織造成損傷，創(chuàng)傷更小，更利于術(shù)后機體康復[3]?；诖?，本研究旨在探討單孔與三孔全胸腔鏡入路手術(shù)對早期非小細胞肺癌患者疼痛及手術(shù)前后應(yīng)激指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數(shù)字表法將2016年1月至2020年12月淮安市中醫(yī)院收治的68例早期非小細胞肺癌患者分為對照組和觀察組。對照組（34例）中男、女患者分別為25、9例；年齡43～78歲，平均（66.52±4.67）歲；切除肺葉位置：左肺上葉患者13例，左肺下葉患者5例，右肺上葉患者8例，右肺中葉患者5例，右肺下葉患者3例；病理分型：腺癌患者22例，鱗癌患者12例。觀察組（34例）中男、女患者分別為20、14例；年齡41～79歲，平均（66.47±4.73）歲；切除肺葉位置：左肺上葉患者11例，左肺下葉患者6例，右肺上葉患者9例，右肺中葉患者3例，右肺下葉患者5例；病理分型：腺癌患者24例，鱗癌患者10例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[4]中的相關(guān)診斷標準者；術(shù)前經(jīng)影像檢查提示高度可疑肺癌且術(shù)中快速病理檢查確診者；無遠處轉(zhuǎn)移情況存在者；無放療史、化療史者等。排除標準：存在廣泛胸膜粘連情況者；無法耐受手術(shù)治療者；術(shù)前檢查提示跨葉生長者等。68例患者或其家屬簽署知情同意書，研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法68例患者入室后均實施胸腔鏡下手術(shù)，氣管插管全麻，手術(shù)過程中實施單肺通氣處理。對照組患者接受三孔全胸腔鏡入路手術(shù)治療，于腋中線第7肋或第8肋取手術(shù)切口，將其作為探查孔，經(jīng)探查孔置入胸腔鏡，對胸膜和胸膜腔的粘連情況進行觀察，于肩胛下或者腋后線第7肋間取切口，將其作為操作孔，于聽診三角位置取輔助操作孔，控制孔徑在1.5 cm左右。首先探查病灶所在肺葉，充分暴露肺葉動靜脈、支氣管等，將胸腔鏡切割縫合器放置好后實施肺葉切除操作。觀察組患者接受單孔全胸腔鏡入路手術(shù)治療，針對病灶處于肺中葉或肺上葉的患者，于術(shù)側(cè)第5間腋前線和腋中線之間的位置取手術(shù)切口，針對病灶位于下葉肺部者，手術(shù)切口取于術(shù)側(cè)第4肋間，控制切口長度在3 cm左右，將皮膚切開以后，經(jīng)肋間肌中部切斷隨后進入胸腔內(nèi)，將病灶所在肺葉切除。兩組患者均實施系統(tǒng)性肺門淋巴結(jié)采樣清掃術(shù)和縱隔淋巴結(jié)采樣清掃術(shù)，術(shù)畢，清創(chuàng)并縫合，常規(guī)留置引流管。術(shù)后均給予常規(guī)抗感染處理，并根據(jù)患者的實際情況，于術(shù)后3～5 d拔除引流管。

1.3 觀察指標①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總引流量等。②比較兩組患者視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分。分別于術(shù)后1、3、5 d進行評估，VAS分值為0～10分，評分越低疼痛越輕。③采集患者術(shù)前、術(shù)后1 d空腹靜脈血5 mL，離心（15 min，3 000 r/min）取血清，以放射免疫法檢測血清前列腺素E2（PGE2）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平。④比較兩組患者并發(fā)癥（肺不張、切口感染等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較與對照組比，觀察組患者術(shù)中出血量和總引流量均顯著減少，術(shù)后引流時間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(個)術(shù)后引流時間(d) 總引流量(mL)對照組 34 139.75±10.64 189.67±14.36 12.26±1.13 3.19±0.76 620.29±17.36觀察組 34 139.63±10.58 180.15±11.98 12.34±1.09 2.42±0.58 525.19±13.98 t值 0.047 2.968 0.297 4.696 24.879 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者疼痛評分比較術(shù)后1～5 d兩組患者VAS評分均逐漸降低，且觀察組較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較( 分， ±s )

表2 兩組患者疼痛評分比較( 分， ±s )

注：與術(shù)后1 d比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d對照組 34 6.19±0.83 4.98±0.65*3.43±0.25*#觀察組 34 5.32±0.61 3.11±0.29*2.17±0.22*#t值 4.925 15.320 22.062 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較術(shù)后1 d兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標水平均較術(shù)前顯著升高，但觀察組較對照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較( ±s)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；Cor：皮質(zhì)醇；NE：去甲腎上腺素。

PGE2(pg/mL) Cor(ng/mL) NE(ng/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 34 102.35±10.76 155.21±11.48△ 66.39±6.67 106.37±8.85△ 56.39±5.12 200.94±7.71△觀察組 34 102.42±10.84 121.36±10.76△ 66.42±6.59 81.94±7.13△ 56.41±5.24 155.09±6.43△t值 0.027 12.544 0.019 12.534 0.016 26.630 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

非小細胞肺癌是肺部組織發(fā)生的一種惡性腫瘤，目前臨床的主要治療原則是保留患者健康肺組織，并完整切除發(fā)生惡變的腫瘤組織，同時清掃縱膈和肺門淋巴結(jié)。在肺癌切除手術(shù)中，胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，且已顯示出多方面的優(yōu)越性，正逐步替代開胸手術(shù)成為臨床肺癌患者治療的主流術(shù)式。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)為三孔操作方式，相對開胸手術(shù)，其屬于微創(chuàng)類手術(shù)，患者機體受到的損傷相對更小，但由于三孔胸腔鏡手術(shù)切口位于腋中線第7肋或第8肋，該部位肌肉、神經(jīng)均較豐富，牽拉范圍較廣，以致患者術(shù)后早期疼痛感較為明顯，且切口處由于血管、神經(jīng)損傷引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥較多，因此恢復緩慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、胸腔鏡手術(shù)器械不斷完善，以及圖像清晰度越來越高，單孔操作胸腔鏡手術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用。單孔胸腔鏡手術(shù)不僅可徹底清除病灶，還能減少手術(shù)過程中對患者的損傷[6-7]。

單孔全胸腔鏡入路手術(shù)即為取單孔切口、利用軟性切口保護套將操作孔撐開，于完全腔鏡下開展肺葉切除、淋巴結(jié)清掃操作；單孔全胸腔鏡入路手術(shù)的切口同腋前線較為接近，前側(cè)胸壁肌肉層較少，且肋間隙較寬，所有損傷均集中于一個肋間，由于單孔操作創(chuàng)口數(shù)量少，機體修復更快，術(shù)后胸腔引流管放置時間越短，疼痛越輕[8-9]。本研究中，觀察組患者術(shù)中出血量較對照組減少，術(shù)后引流量更少，也縮短了引流時間，術(shù)后1～5 d觀察組VAS評分均較對照組顯著下降，提示單孔全胸腔鏡入路手術(shù)治療早期非小細胞肺癌的效果顯著，可減輕機體疼痛 癥狀。

PGE2屬于疼痛介質(zhì)之一，由于手術(shù)創(chuàng)傷機體發(fā)生急慢性疼痛反應(yīng)，血清中的該指標表達水平可顯著提升[10]。NE、Cor屬于應(yīng)激激素，手術(shù)過程中疼痛癥狀可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使機體處于應(yīng)激狀態(tài)下，使得大量的NE和Cor進入血液當中，將機體分解代謝增加的同時，對創(chuàng)面愈合存在不良影響[11]。本研究中，術(shù)后兩組患者各項應(yīng)激反應(yīng)指標均較術(shù)前升高，但觀察組升高幅度小于對照組，提示單孔全胸腔鏡入路手術(shù)治療早期非小細胞肺癌的效果顯著，能夠明顯抑制應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，觀察組4例患者發(fā)生并發(fā)癥，對照組有6例患者發(fā)生并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，說明單孔全胸腔鏡入路手術(shù)不會對手術(shù)結(jié)果造成不良影響。分析其原因，單孔胸腔鏡入路手術(shù)治療可以減少手術(shù)切口，在有效控制術(shù)后機體疼痛感的同時，將切口感染的風險降低，且有利于患者術(shù)后咳嗽及咳痰，促進肺復張，改善機體的氧合狀態(tài)；同時單孔手術(shù)治療可以盡可能保留胸壁完整性，促進胸式呼吸的恢復[12]。但是單孔全胸腔鏡手術(shù)過程中只有一個操作孔，操作器械間容易產(chǎn)生干擾，增加手術(shù)的操作難度；另外該手術(shù)的技術(shù)難度相對較大，因此需要與術(shù)者掌握扎實的解剖學知識，熟練開胸手術(shù)，且具有豐富的三孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，以此降低手術(shù)風險，減少對周圍器官和組織的損傷。

綜上，單孔全胸腔鏡入路手術(shù)治療早期非小細胞肺癌，對減輕機體疼痛癥狀，抑制患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)具有明顯效果，安全性好，值得推廣。