經(jīng)腹入路腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術安全性初探

賈仙林，李朋飛，劉赫，王慧君，鄭衛(wèi)華，盧俊杰，張俊晶

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學 研究生院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.呼和浩特市第一醫(yī)院 肝膽外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030）

原發(fā)性腹膜后腫瘤（retroperitoneal tumor，RPT）是指源于腹膜后腔非特定臟器的一大類腫瘤，其中超半數(shù)以上為軟組織肉瘤[1]。因其解剖位置深在及腹膜后結(jié)構(gòu)復雜的原因，長期以來RPT治療以傳統(tǒng)開腹手術為主。近年來隨著新的儀器設備出現(xiàn)及手術技巧的提高，陸續(xù)有應用腹腔鏡及達芬奇機器人手術治療腹膜后腫瘤的文獻報道[2-5]，但病例數(shù)較少加之病理多樣，各醫(yī)療中心積累經(jīng)驗有限。達芬奇機器人較腹腔鏡有優(yōu)勢，但由于設備昂貴，手術費用高，在一些中小城市及偏遠地區(qū)無法推廣。腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術目前常見的術式主要為經(jīng)腹腔腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術和經(jīng)腹膜外腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術，本研究回顧性分析2016年10月至2022年1 月筆者所在團隊應用腹腔鏡手術成功切除腹膜后腫瘤的11例患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下，為該技術的應用與推廣提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月至2022年1月筆者所在團隊診治患者資料，男6例，女5例，年齡13～73歲，中位年齡50歲。11例患者臨床表現(xiàn)主要為腰痛1例，腹痛4 例，其中1 例伴有雙下肢水腫，其他6 例均無明顯癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)。入院后完善影像學檢查，診斷為腹膜后腫瘤，腫物最大徑為3～12 cm。患者一般病例資料見表1。所有患者均接受詳細的術前評估，實施經(jīng)腹入路腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術，該技術通過醫(yī)院倫理委員會審批（YJ2019086）。

1.2 手術方法

全組11 例均由肝膽外科具有豐富的腔鏡手術經(jīng)驗的主刀醫(yī)師和助手完成。所有患者均接受經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術。具體操作步驟如下：患者取仰臥或仰臥分腿位，臍緣穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓力10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。Trocar位置分布：根據(jù)腫瘤位置，以圍繞腫瘤呈扇形分布為原則，置入4個Trocar，作為主刀和助手的操作孔（主刀位于腫瘤對側(cè)），一般除主刀右手操作孔為10 mm Trocar，其余均為5 mm Trocar，以臍孔為觀察孔。探查腹腔，了解有無轉(zhuǎn)移或腹腔播散，確定腫瘤位置（見圖1）。根據(jù)腫瘤位置，適當調(diào)節(jié)體位，右上腹腫瘤可借鑒胰十二指腸切除入路；左上腹腫瘤可借鑒胰體尾切除入路；下腹部腫瘤可借鑒左半結(jié)腸或右半結(jié)腸手術入路。找到腫瘤后，用超聲刀或電凝剪切開腫瘤附近的后腹膜，沿著腫瘤包膜游離，采用銳性、鈍性相結(jié)合的方式分離，直至腫瘤完整切除（見圖2）。若有血管蒂，則先用可吸收夾閉合切斷，較細的血管可用超聲刀直接離斷，再游離腫瘤。術中如遇腫瘤與腹膜后重要大血管粘連，可提前于血管近端解剖分離，利用手套邊懸吊與阻斷，可在血管損傷時懸吊止血修補血管。對于體積較大囊性腫瘤，可在術中抽液以縮小體積，方便操作；對于實性腫瘤應盡量將腫瘤連同包膜完整切除。標本經(jīng)就近 Trocar孔延長后取出，創(chuàng)面留置引流管1～2根。

圖1 腔鏡探查腫瘤，腫瘤位于胰腺上緣（黑色箭頭）

圖2 移除標本，創(chuàng)面止血

1.3 圍手術期處理

術后常規(guī)予以抑酸及營養(yǎng)支持治療，對于胰腺周圍的腹膜后腫瘤，術后常規(guī)給予生長抑素（思他寧）6 mg/24 h，持續(xù)泵入，維持3 d。引流管內(nèi)引流液除外堵塞時明顯減少或24 h引流液＜15 mL拔出。

1.4 術后隨訪

隨訪辦法根據(jù)2019版《原發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤診治中國專家共識》：良性腫瘤術后每年隨訪一次；惡性腫瘤術后前3年內(nèi)每3個月隨訪1次，3年后每6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容根據(jù)不同患者及治療方式而異。其主要包括病史、查體、血液檢驗、腹盆超聲、胸腹盆增強CT或MRI檢查，必要時還應包括頭顱CT或MRI、骨掃描及PET-CT檢查。

2 結(jié)果

11例患者均順利完成經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術。平均手術時間（202±78）min；中位術中出血量100 mL（20，100）mL；平均術后住院時間（6.9±2.4）d。術后病理：纖維瘤3例，淋巴管囊腫2例，淋巴結(jié)增生（Castleman）1 例，良性間皮瘤1 例，淋巴結(jié)核1 例，黏液性囊腺瘤1 例，高級別脂肪肉瘤1例和平滑肌肉瘤1例?；颊咝g后一般情況見表1，無中轉(zhuǎn)開腹，圍術期無感染、腸梗阻及腸瘺等常見并發(fā)癥及死亡病例。

表1 經(jīng)腹入路腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術患者術中術后資料

術后隨訪4～60個月，僅有1例高級別脂肪肉瘤復發(fā)，再次手術并隨訪，余無復發(fā)。

3 討論

RPT的解剖位置特殊，位置較深，周圍毗鄰大血管及重要臟器較多，傳統(tǒng)開腹手術往往難以滿足良好的手術視野暴露和精準的細小動靜脈分離、結(jié)扎，這也是導致術后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，而腹腔鏡手術恰恰可解決上述問題。孟慶禹等[6]在腹腔鏡與開腹手術治療腹膜后腫瘤對比研究中表明，前者在控制術中出血量，縮短手術時間及減少術后住院時間上更具有優(yōu)勢。張斌等[7]研究也顯示：腹腔鏡手術治療腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤在術中出血量、切口長度方面較開腹手術有明顯優(yōu)勢，在術后胃腸功能恢復及住院時間方面有潛在優(yōu)勢。盡管我們的病例數(shù)有限，腫瘤位置與性質(zhì)和上述研究不盡一致，但術中出血量、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率與上述文獻報道一致。究其原因可能與腹腔鏡手術術中顯示器具有放大效果，鏡下一些細小的血管出血可以及時精確止血，減少創(chuàng)面滲血及減少副損傷，鏡下較粗大血管提前避開或預阻斷處理，這與術中出血量密切相關；伴隨著術中止血操作減少，保持術野清晰的優(yōu)勢下手術時間相應減少。住院時間縮短可能與術中精細操作、手術切口縮短、切口疼痛減輕，術后臥床時間縮短，飲食恢復加快、引流管留置時間縮短有關。

目前文獻報道的腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術的入路方式主要有兩種：一種為經(jīng)腹膜外入路；另一種為經(jīng)腹入路，即本研究采用術式。經(jīng)腹膜外入路在泌尿外科手術中較為常見，近年來被少數(shù)普外科醫(yī)師采用，其特點為充分利用腹膜后間隙解剖學特點，手術無需進入腹腔，保持了腹膜的完整，對腹腔內(nèi)環(huán)境影響較小，可避免術后腹腔粘連；但此種入路，缺少解剖標志，手術空間狹小，體位特殊，若腫瘤巨大，與周圍臟器血管毗鄰，涉及腸道聯(lián)合切除等，因此存在一定局限性。經(jīng)腹入路則為最常見的入路方式，是普外科醫(yī)師最熟悉的入路，其特點為：手術空間大，具有良好的操作空間，有利于保持清晰的手術視野，即使腫瘤巨大需聯(lián)合臟器切除也可同時完成。筆者認為，兩種入路方式并不是取代的關系，而是相輔相成的，應根據(jù)腫瘤的位置、大小、手術切除范圍以及術者經(jīng)驗，選擇合適的入路方式。建議初期開展腹腔鏡腹膜腫瘤切除術的醫(yī)師選擇經(jīng)腹腔入路，因為其解剖標志明確，即使腫瘤巨大，術中發(fā)現(xiàn)腫瘤毗鄰周圍重要臟器及血管需聯(lián)合切除也可順利完成，或需中轉(zhuǎn)開腹也可迅速進腹，可以為術者備選更多手術方案。

大多數(shù)學者認為腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術應將腫瘤最大徑控制在＜10 cm[6，8]；也有部分學者認為若腫瘤為良性，因多數(shù)良性腫瘤呈膨脹性生長，多有完整包膜或刺激周圍組織形成假包膜，擁有豐富腹腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)師可在保證R0切除時適當放寬腫瘤大小的適應證[9]。何韻等[10]研究指出實性腫瘤應不超過10 cm，囊性腫瘤可放寬至15～18 cm。筆者所在單位因為是初期開展腹腔鏡腹膜后腫瘤切除，對指征把握相對嚴格，囊性腫瘤最大徑＜12 cm，非囊性腫瘤最大徑＜10 cm。但筆者體會腫瘤的大小并不是絕對禁忌證，應該辯證對待，對于腫瘤與血管關系密切或惡性程度較高，需聯(lián)合臟器切除，即使直徑偏小，腹腔鏡切除亦存在較大的風險，切不可盲目追求微創(chuàng)，以免增加患者術后復發(fā)率；對于腫瘤包膜完整，周圍解剖關系清晰，即使直徑偏大，只要有足夠的操作空間，腹腔鏡亦可嘗試，必要時可行腔鏡輔助下腫瘤部分解剖分離，術中視情況中轉(zhuǎn)開腹處理困難部分，進而保證手術安全。

Ahn等[11]建議對術前影像學檢查提示為惡性腫瘤或者術中冰凍病理學檢查證實為惡性腫瘤者選擇開腹或者中轉(zhuǎn)開腹手術；而修典榮等[12]在報道中指出腹膜后惡性腫瘤的生物學行為和病理性質(zhì)不盡相同，如包膜完整、影像學及術中所見無明顯周圍侵犯，可以考慮腹腔鏡手術。筆者認為對于術前或術中考慮腹膜后惡性腫瘤的患者，若能整塊切除（En-Bloc），可以行腹腔鏡手術擴大切除以實現(xiàn)R0切除，反之宜開腹手術或中轉(zhuǎn)開腹，必要時聯(lián)合周圍臟器切除。本組2 例惡性腫瘤成功實施腹腔鏡下根治性切除，術后近期效果理想，隨訪期間1例高級別脂肪肉瘤復發(fā)，考慮與瘤體惡性程度較高，侵襲性強有關。

當然，術者的腹腔鏡技術水平也是制約腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術的因素。筆者所在團隊近5 年來開展并穩(wěn)定實施腹腔鏡肝臟切除手術、腹腔鏡胰腺十二指腸切除術、腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術以及腹腔鏡膽囊癌根治術等等復雜的肝膽外科高難度手術[13-16]，并取得了較為滿意的治療效果，這為初期嘗試經(jīng)腹腔腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術奠定了基礎。筆者團隊既往無開腹腹膜后腫瘤切除的經(jīng)驗，本組病例手術操作時間與國內(nèi)外大的醫(yī)療中心相比略有延長，可能與我們開展的病例少有關外，其他指標前已述及，與文獻報道一致。

綜上所述，病例選擇合適、手術適應證明確，在積累一定腹腔鏡操作經(jīng)驗的基礎上，經(jīng)腹入路實施腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術是安全的，且近期療效顯著。由于病例樣本數(shù)少，加之隨訪時間短，腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術遠期效果如何，尤其針對惡性腫瘤病例尚不明確，這是本研究的不足，隨著病例積累，這一問題有望得到解決。