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      環(huán)狀胰腺合并十二指腸布氏腺囊腫致上消化道梗阻一例

      2023-01-16 09:18:36蔣雷盧孝治吳峻立蔣奎榮苗毅衛(wèi)積書
      肝膽胰外科雜志 2023年1期
      關(guān)鍵詞:降部布氏南京醫(yī)科大學(xué)

      蔣雷,盧孝治,吳峻立,蔣奎榮,苗毅,衛(wèi)積書

      (南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胰腺中心,江蘇 南京 210029)

      環(huán)狀胰腺為先天畸形,多為兒童發(fā)現(xiàn),成人報道較少。十二指腸布氏腺囊腫(Brunner’s gland cyst)是十二指腸的一種罕見良性疾病,其病因不明,而環(huán)狀胰腺合并十二指腸布氏腺囊腫目前尚未見報道。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心于2016年9月4日收治了1例環(huán)狀胰腺合并十二指腸布氏腺囊腫所致上消化道梗阻的病例,現(xiàn)將診治經(jīng)過報道如下。

      病例

      患者女性,31歲,因“上腹痛腹脹伴惡心嘔吐2個月余,加劇1周”于2016年9月4日收入院。患者近2 個月來進食后出現(xiàn)上腹部脹痛,嘔吐后癥狀減輕。曾于2016年8月30日在新西蘭奧克蘭MercyAscot醫(yī)院行胃鏡示:胃內(nèi)充滿(食物殘渣和胃液),胃壁正常,十二指腸球部受外源腫物壓迫,胃擴張。CT示:胃明顯擴張,見一與胰腺鉤突密切關(guān)系的4.3 cm低密度病變,主胰管擴張至0.6 cm,伴胃潴留。外院考慮為胰頭部惡性腫瘤,擬行胰十二指腸切除術(shù)。5日后為求進一步治療,轉(zhuǎn)至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心。查體:皮膚鞏膜無黃染,腹部平坦,未見胃腸蠕動波,腹軟,右上腹觸及一包塊,約網(wǎng)球大小,囊性,有壓痛,入院后血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA199、CA125)均在正常范圍。上腹部增強CT示:十二指腸降部與胰腺頭部之間可見不規(guī)則囊實性腫塊,大小5.4 cm×4.9 cm,胰管明顯擴張(圖1)。影像學(xué)診斷:胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)?囊腺瘤?囊腺癌?十二指腸來源的(憩室合并感染)?

      圖1 腹部增強CT:十二指腸胰頭部囊實性占位,大小5.4 cm×4.9 cm,伴主胰管擴張(白色箭頭)

      完善術(shù)前準備,于2016年9月8日行手術(shù)探查,術(shù)中Kocher切口打開十二指腸降部外側(cè)后腹膜,充分游離十二指腸及胰頭,見十二指腸降部被條狀胰腺組織完全包繞,大小3.5 cm×0.8 cm,質(zhì)地正常(圖2A),十二指腸腸腔內(nèi)觸及一囊性占位,大小5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm,質(zhì)地中等。打開胃結(jié)腸韌帶,完全顯露胰腺。經(jīng)十二指腸行穿刺活檢,送快速病理檢查示條索狀穿刺的胰腺組織,鏡下示胰腺腺泡及導(dǎo)管,局部間質(zhì)伴慢性炎細胞浸潤(圖3A)。于十二指腸球降交界部對系膜側(cè)腸壁縱行切開,可見大乳頭下方一囊性病變,突向腸腔,囊壁薄,張力高,表面充血水腫,行囊腫穿刺抽吸出清亮囊液(圖2B)。去頂后切取部分囊壁組織送快速病理檢查,囊壁樣組織,鏡下囊壁內(nèi)襯十二指腸,伴炎細胞浸潤(圖3B)。囊腫切開開窗引流后,可見囊腫源自十二指腸壁,未侵及胰腺,術(shù)中診斷:環(huán)狀胰腺合并十二指腸布氏腺囊腫。因成人亦有環(huán)狀胰腺所致上消化道梗阻報道,遂予以十二指腸球部和近端空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。于吻合口附近留置扁型引流管2根,術(shù)后第7天拔除引流管后出院。2017年2月15日我院上腹部增強CT示:十二指腸降部布氏腺囊腫術(shù)后改變,膽道系統(tǒng)無擴張,膽囊壁稍厚并強化,胰管擴張(圖4)。后定期我院門診復(fù)查,未見異常,末次隨訪為2022年7月18日,患者無訴不適。

      圖2 術(shù)中操作圖

      圖3 胰頭(A)和十二指腸囊腫(B)穿刺組織病理

      圖4 腹部增強CT:十二指腸降部布氏腺囊腫術(shù)后改變,膽囊壁稍厚并強化,胰管擴張(白色箭頭)

      討論

      環(huán)狀胰腺合并十二指腸布氏腺囊腫伴上消化道梗阻目前尚未見報道。布氏腺(Brunner’s gland)由Brunner在1688 年首次發(fā)現(xiàn)[1],是一種存在于十二指腸壁深部的腺體,多數(shù)位于十二指腸球部,也可及降部,所以也被稱為十二指腸腺,腺細胞由黏液細胞所構(gòu)成,分泌液呈堿性。十二指腸布氏腺囊腫是一種非常罕見的十二指腸良性病變,通常被視為十二指腸的息肉樣或者囊性病變,其發(fā)病機制及臨床特征尚未完全闡明,超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound,EUS)對十二指腸布氏腺囊腫的診斷有重要意義,必要時可以根據(jù)EUS結(jié)果確定下一步治療方案[2]。環(huán)狀胰腺(annular pancreas)是胰腺先天性發(fā)育畸形,特征為胰腺組織部分或完全包繞十二指腸第一段或第二段,致使局部腸腔狹窄[3-4]。1818年由Tiedman首次發(fā)現(xiàn),并于1862年被Ecker命名[5]。環(huán)狀胰腺發(fā)病率(5~15)/100 000[6],男性好發(fā),多見于新生兒,成年人則好發(fā)于20~30歲。由于環(huán)狀胰腺的臨床表現(xiàn)多樣化,與十二指腸梗阻、胰腺炎、消化性潰瘍疾病和胰膽管腫瘤臨床表現(xiàn)類似[7],因此成年人環(huán)狀胰腺的診斷困難。

      本例術(shù)前臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查均首先考慮為胰頭囊性腫瘤,結(jié)合患者為年輕女性,胰腺實性假乳頭狀瘤或者神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤囊性變均不能排除,存在手術(shù)指征。術(shù)中探查和快速病理證實為環(huán)狀胰腺合并布氏腺囊腫共同所致上消化道梗阻。環(huán)狀胰腺的首選治療方法是外科手術(shù)[8],十二指腸空腸吻合術(shù)是首選術(shù)式[9]。十二指腸布氏腺囊腫為良性腫瘤,可以通過內(nèi)鏡切除或者去頂。本例患者接受了十二指腸布氏腺囊腫開窗引流術(shù)和十二指腸—近端空腸Roux-en-Y吻合術(shù),解決了近期和遠期可能出現(xiàn)十二指腸梗阻的問題。術(shù)后患者定期隨訪,目前無不適,無生活質(zhì)量下降??紤]到引流術(shù)后環(huán)狀胰腺依舊存在,認為布氏腺囊腫是引起十二指腸梗阻的主要原因,同時環(huán)狀胰腺的包繞致使腸腔狹窄共同作用。

      環(huán)狀胰腺和十二指腸布氏腺囊腫均較為少見,而環(huán)狀胰腺合并十二指腸布氏腺囊腫所致上消化道梗阻至今尚未見報道。由于類似病例十分罕見,胰腺專科醫(yī)師認識都不足,診治經(jīng)驗相對欠缺,因此我們在此報道,希望為全國廣大??漆t(yī)師提供參考和借鑒。

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