內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療十二指腸降部病變的臨床效果

俞姝含，張其德

【提要】目的 評價內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)治療十二指腸降部病變的安全性和有效性。方法 回顧性分析2015年10月至2022年6月江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療中心ESD治療的37例十二指腸降部病變的臨床資料，對患者的基本情況、病灶大小、病變位置、術(shù)后病理、并發(fā)癥的發(fā)生以及疾病的轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行統(tǒng)計和研究分析。結(jié)果 37例患者于靜脈麻醉下行十二指腸降部病變ESD治療，手術(shù)均順利完成。37例患者中男性22例、女性15例，平均年齡53.6歲(29～74歲)。病變中有1例病變范圍累及至十二指腸主乳頭，另1例累及副乳頭部。37處灶平均直徑1.6 cm(0.8～6.0 cm)；病變來源于黏膜層19例，來源于黏膜下層18例。穿孔發(fā)生率為5.4%(2/37)，均發(fā)生在術(shù)后48 h后，兩例均選擇內(nèi)科保守治療并成功治愈。出血發(fā)生率為8.1%(3/37)，1例術(shù)后24 h內(nèi)行內(nèi)鏡下止血，順利止血，1例病變涉及十二指腸副乳頭轉(zhuǎn)至外科切除部分腸道組織，1例病變涉及十二指腸乳頭轉(zhuǎn)至介入科行介入栓塞治療，均順利出院。無感染和狹窄等其他并發(fā)癥發(fā)生?；颊叩钠骄≡簳r間為7.9 d(6～14 d)；所有患者接受隨訪，出院后平均隨訪時間26.8個月(4～60月)，1例患者進(jìn)一步至外院放療科行放射及化學(xué)治療，所有患者目前均存活。結(jié)論 使用ESD治療十二指腸降部病變具有安全性和有效性，有良好的臨床運(yùn)用價值，同時在對十二指腸降部尤其涉及到主副乳頭部的操作時，應(yīng)保持警惕，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)得到迅速的發(fā)展和普及，十二指腸降部病變的臨床發(fā)現(xiàn)和檢出率也逐漸增加。目前，手術(shù)方案的選擇主要基于腫瘤大小、浸潤深度、原發(fā)部位以及輔助影像學(xué)檢查[1]。對于十二指腸降部的良性病變、早期腫瘤及癌前病變現(xiàn)多采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，目前主流術(shù)式為內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)。內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、住院時間短、患者恢復(fù)快、對生活質(zhì)量影響小等顯著優(yōu)勢，但同時也有出血、穿孔、切緣陽性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)遺漏的風(fēng)險。相對于EMR而言，ESD手術(shù)的整片切除率更高，但同時手術(shù)難度和風(fēng)險也更大，結(jié)合十二指腸降部病變的特殊位置和組織結(jié)構(gòu)(血運(yùn)豐富、管壁較薄、管腔狹窄)，所以鮮少有文獻(xiàn)對此報道。2015年10月至2022年6月37位十二指腸降部病變患者在江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療中心接受了ESD治療，現(xiàn)介紹患者的一般情況，并對患者的治療方法、治療結(jié)果及術(shù)后隨訪的情況進(jìn)行分析和總結(jié)，以期探討ESD治療十二指腸降部病變的臨床療效和治療經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 患者情況

將2015年10月至2022年6月江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡科收治的37名十二指腸降部病變的患者納為研究對象，37例患者中男性為22例、女性為15例，平均年齡53.6歲(29～74歲)。 其中25例僅有上腹部不適表現(xiàn)，主訴包括腹脹(11/25)，腹痛(9/25)，噯氣(5/25)等癥狀，12例無典型癥狀，為門診內(nèi)鏡檢查時意外發(fā)現(xiàn)。病變中有2例病變范圍分別累及至十二指腸主乳頭和副乳頭部。所有病灶的平均直徑1.6 cm(0.8～6.0 cm)。

1.2 方法

1.2.1 器械和設(shè)備 胃鏡(Olympus GIF Q260、290J)，十二指腸鏡(Olympus TJF 260V)超聲內(nèi)鏡(Olympus GU UE260)，超聲探頭(UM-2R/UM-3R)，透明帽(Olympus D 201)，內(nèi)鏡下注射針(Olympus NM 200L 0525)， IT刀(KD 611L，Olympus)，Dual刀(KD 650Q)，黃金刀(南京微創(chuàng)單極ESD電刀)，和諧夾(Olympus)，止血夾(Olympus HX 600)，熱活檢鉗 (Olympus FD 410LR)，圈套器(Boston Scientific)，氬離子凝固器(APC300)裝置，高頻電切裝置(ERBE ICC 200)等。

1.2.2 ESD手術(shù)過程 ①標(biāo)記：透明帽輔助進(jìn)鏡，充分觀察病變(必要時進(jìn)行超聲及放大檢查)，用IT刀、Dual刀或者黃金刀對病灶進(jìn)行電凝標(biāo)記。②黏膜下注射:對病灶基底部周圍予含有美藍(lán)和0.01%腎上腺素混合的0.9%生理鹽水多點(diǎn)進(jìn)行黏膜下注射，將病灶進(jìn)行充分抬舉。③沿病變標(biāo)記點(diǎn)的外側(cè)緣(2 mm左右)逐漸切開黏膜。④剝離病變:用 IT刀 、Dual刀或黃金刀對病灶進(jìn)行充分仔細(xì)剝離。對于可能來源于黏膜下層或固有肌層的病變，需沿著病變的邊緣進(jìn)行小心解剖，可進(jìn)行重復(fù)多次的黏膜下注射后逐步剝離，直至完整剝離病灶。對于病變體積或范圍較大病變，可在剝離大部分組織后，最后使用圈套器輔助將病灶進(jìn)行整片完整切除。由于位置特殊而導(dǎo)致病灶暴露不佳者，以鈦夾結(jié)合牙線牽引后進(jìn)行剝離。⑤創(chuàng)面處理: 剝離過程中遇創(chuàng)面上小血管滲血，及時以熱活檢鉗進(jìn)行止血，也可在完整切除后統(tǒng)一以氬氣刀處理小血管，較大血管可用止血夾處理，術(shù)后盡量以和諧夾完整封閉創(chuàng)面。⑥病變涉及乳頭部處理：術(shù)后跟更換至ERCP室，行X線下胰管插管，視情況置入合適大小的胰管支架，以和諧夾封閉周圍創(chuàng)面。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者回病房后采取半臥位以6～8 h，常規(guī)禁食時間為48 h、予留置胃腸減壓管，并予抑制胃酸、抗生素預(yù)防感染和補(bǔ)液營養(yǎng)等處理。視患者排氣情況結(jié)束禁食，待排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)。對于術(shù)中出血量判斷較多者，術(shù)后予24 h心電監(jiān)護(hù)維持，根據(jù)術(shù)后血常規(guī)結(jié)果對癥補(bǔ)血處理。共有3例患者出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性的出血，一例患者于術(shù)后第2天出血，內(nèi)鏡下止血后禁食48 h改流質(zhì)飲食。一例術(shù)后出血行介入科行介入動脈拴塞，對癥輸血治療，48 h后予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼飲食2 d后改口服流質(zhì)。另一例患者術(shù)后出血，出血量較大，轉(zhuǎn)至外科進(jìn)一步治療。共有2例患者出現(xiàn)術(shù)后穿孔，禁食時間延長至72 h。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1月起開始電話隨訪，根據(jù)術(shù)后病理通知復(fù)查胃鏡時間，病理為神經(jīng)內(nèi)分泌癌的分別于術(shù)后1月和3月復(fù)查，并于術(shù)后3月門診行腹部CT檢查。病理為高級別上皮內(nèi)瘤變或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的通知3月左右復(fù)查，病理為良性病變的通知6個月左右復(fù)查，關(guān)注創(chuàng)面的愈合情況并記錄。結(jié)合病理結(jié)果和術(shù)后復(fù)查內(nèi)鏡的創(chuàng)面情況，建議患者每6個月或1年進(jìn)行胃鏡復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

37例十二指腸降部病變中有26例采用胃鏡進(jìn)行ESD術(shù)，另外11例選用了十二指腸鏡進(jìn)行治療，均順利完成。病變中有2例范圍分別累及至十二指腸主乳頭和副乳頭部。所有病變的平均直徑1.6 cm(0.8～6.0 cm)，病變均實現(xiàn)完整切除，整塊切除率100%?；颊叩钠骄≡簳r間7.9 d(6 d～14 d)。

2.2 手術(shù)病理

病變來源于黏膜層19例(51.3%)，其中病理包括了5例(13.5%)高級別上皮內(nèi)瘤變，14例(37.8%)管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變。來源于黏膜下層18例(48.6%)，其中包括5例(13.5%)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、3例(8.1%)間質(zhì)瘤、3例(8.1%)平滑肌瘤、2例(5.4%)脂肪瘤、2例(5.4%)布氏腺腺瘤、1例(2.7%)異位胰腺、1例(2.7%)黏膜慢性炎，1例(2.7%)神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)情況

2例患者發(fā)生術(shù)后穿孔，均內(nèi)科保守治療成功治愈。3例患者發(fā)生術(shù)后出血，1例病變較大，病變直徑約6 cm，因術(shù)后創(chuàng)面面積較大，未予和諧夾進(jìn)行封閉，術(shù)后標(biāo)本面積為8.2.0 cm×2.2 cm?；颊咝g(shù)后第1天出現(xiàn)嘔血1次，量約50 mL，成功行內(nèi)鏡下止血術(shù)。1例患者病變涉及十二指腸副乳頭，術(shù)后第2天出現(xiàn)嘔血1次伴黑便1次，嘔血量約100 mL，黑便量約100 mL，患者拒絕嘗試內(nèi)鏡治療，轉(zhuǎn)至外科切除部分腸道組織。1例患者病變涉及十二指腸主乳頭，病變環(huán)乳頭呈扁平樣隆起，范圍約3.8 cm×2.0 cm，ESD完整剝離病灶后X線下插管至胰管，置入塑料支架，并置入三腔營養(yǎng)管，術(shù)后創(chuàng)面予和諧夾封閉，標(biāo)本面積約8.0 cm×4.0 cm?；颊咴谛g(shù)后第2天出現(xiàn)嘔血2次，嘔血量較大約400 mL，于介入科行介入栓塞治療。3例患者經(jīng)治療后均順利出院。所有患者均無感染及狹窄等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 術(shù)后隨訪

所有患者出院后均保持隨訪，定期復(fù)查，無脫落病例，出院后無不良事件。在術(shù)后門診胃鏡復(fù)查時，所有患者的創(chuàng)面愈合情況良好。平均隨訪時間為26.8個月(4～60月)，其中1例患者(神經(jīng)內(nèi)分泌癌)出院后選擇進(jìn)一步至外院放療科和腫瘤科行放射和化學(xué)治療，截至目前所有患者均存活。

3 討論

十二指腸降部病變在消化道腫瘤中并不常見，并且通常是無癥狀的[2]，約占全部消化內(nèi)鏡腫瘤的1%～2%[3]。由于患病率較低，對十二指腸降部病變的鑒別診斷困難，尚未有相關(guān)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。然而，隨著胃十二指腸鏡(EGD)和其他先進(jìn)成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，十二指腸降部病變現(xiàn)在能在早期發(fā)現(xiàn)[4]。十二指腸降部病變的生物學(xué)特性目前尚未有詳實研究。有研究表面十二指腸降部病變通過沿管腔橫向發(fā)展而形成橫向擴(kuò)散的腫瘤樣形態(tài)[5]。與大腸腫瘤不同，十二指腸不存在無蒂鋸齒狀病變[6]。十二指腸降部的位置特殊，不僅和胃與空腸連接，同時還與腹后壁緊鄰，位置相對固定。具有豐富的血供，且管腔狹窄，管壁較薄，腸腔彎曲度較大，內(nèi)鏡操作的空間相對較小，視野暴露不佳，部分較大的病變難以完整觀察。結(jié)合十二指腸降部的位置結(jié)構(gòu)和本身組織特性，不僅增加了ESD治療的難度，同時也增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

圖1 十二指腸降部ESD

圖2 十二指腸降部ESD

十二指腸降部的管壁較薄，即便是手術(shù)過程中僅暴露至固有肌層，也會有部分氣體通過薄肌層進(jìn)入到腹膜后方[7]。另外，ESD術(shù)后創(chuàng)面本身易形成人工潰瘍，再加上在十二指腸降部豐富的膽汁和胰液中浸泡，更容易加重對肌層的損傷，這也是此處ESD術(shù)后容易導(dǎo)致穿孔的原因[8]。一般為預(yù)防術(shù)后穿孔發(fā)生，術(shù)中使用和諧夾盡量封閉創(chuàng)面，或可使用和諧夾配合尼龍繩套扎行 “荷包縫合術(shù)”。我們37例患者中有2例發(fā)生術(shù)后穿孔，均行內(nèi)科保守治療并成功治愈，術(shù)后穿孔的概率僅為5.4%?？紤]可能的原因是十二指腸降部位置相對固定，即使使用和諧夾能夠成功使得黏膜收緊夾閉創(chuàng)面，但因為黏膜的牽拉作用，聚攏效果遠(yuǎn)不如如其他部位的封閉效果明顯。

我們的病例中發(fā)生術(shù)后出血率為8.1%。此3例病變位置均處于十二指腸降部，其中2例病變范圍分別累及至十二指腸主乳頭和副乳頭。且這三處病灶的直徑均較大，1例累及至十二指腸主乳頭的直徑為3.8 cm，1例累及至副乳頭的直徑為4.0 cm，另外1例直徑為6.0 cm。推測術(shù)后出血的原因還是與病變范圍和特殊位置有關(guān)。十二指腸降部的血流豐富，側(cè)支血供多，剝離過程中極易碰到穿支血管從而引起出血，術(shù)中應(yīng)依靠經(jīng)驗預(yù)防性地處理可能發(fā)生出血的血管，盡量保持清晰的手術(shù)視野。既往研究中十二指腸降部病變發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血的概率高達(dá) 30%[9]。 所以為預(yù)防可能的術(shù)后遲發(fā)性出血，除了對裸露的血管及出血點(diǎn)進(jìn)行熱活檢鉗或電凝預(yù)處理，ESD術(shù)中更應(yīng)對創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)處理。本研究中共有3例術(shù)后出血，其中2例出血發(fā)生在十二指腸乳頭和副乳頭處，考慮出血與特殊位置密切相關(guān)。乳頭部是胰腺和膽管開口的交匯部位，結(jié)構(gòu)復(fù)雜且血管眾多，提示臨床醫(yī)師在面對此類位置的操作時應(yīng)保持警惕。當(dāng)然在特殊位置的處理上除了本身ESD治療技術(shù)的完善上，同時應(yīng)該對術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的處理做好應(yīng)對方案。在術(shù)前必須和病人和家屬做好充分的溝通和解釋，同時術(shù)前聯(lián)系肝膽外科和介入科溝通病情以備不時之需，為ESD手術(shù)的開展做好充分準(zhǔn)備。最近研究中提出一些新的術(shù)中止血方法，如在黏膜下注射液中加入止血劑或者術(shù)后應(yīng)用術(shù)必復(fù)噴灑，但研究中臨床樣本較少還需要進(jìn)一步驗證[10]。

目前，ESD治療十二指腸降部病變的適應(yīng)證并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由歐洲內(nèi)窺鏡檢查學(xué)會出版的關(guān)于十二指腸淺表上皮腫瘤的指南提到[11]，除非明確診斷為低級別腺瘤，否則有必要進(jìn)行整體切除。想要可靠的完整切除病變，ESD或外科手術(shù)可作為選擇。傳統(tǒng)手術(shù)，包括胰十二指腸切除術(shù)(Whipple 手術(shù))和局部手術(shù)切除，可以治療十二指腸病變并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。外科手術(shù)雖然可以完全去除病變，但作為侵入性手術(shù)，有著相對較高的并發(fā)癥和死亡率[12]。對于病理最終表現(xiàn)僅為早期癌的十二指腸降部病變患者來說，術(shù)后的高死亡率和高并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間延長以及后期帶來的生活質(zhì)量下降是難以接受的。

本研究的37例患者中僅有1例患者術(shù)后病理為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其他病例均在早期被發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行了治療，早期發(fā)現(xiàn)率較高。目前內(nèi)鏡下活檢診斷準(zhǔn)確率在62%～85%之間，假陰性率較高[13]。研究報告提示放大內(nèi)鏡和圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡(IEE-ME)可以預(yù)測十二指腸降部病變的術(shù)后病理[14-15]。日本的一項研究發(fā)現(xiàn)IEE-ME顯示的開環(huán)型微表面結(jié)構(gòu)和白色不透明物質(zhì)(WOS)的缺失是切除標(biāo)本高級別組織學(xué)和腫瘤大小的獨(dú)立預(yù)測因素[16]。研究表示十二指腸腫瘤可以根據(jù)粘蛋白表型分為胃、腸和混合型。胃型通過MUC5AC和MUC6的免疫染色進(jìn)行分類，而腸型通過MUC2、CD10和CDX-2進(jìn)行分類。另外，他們發(fā)現(xiàn)近端十二指腸降部病變具有較高的胃型頻率，與之相反，病變發(fā)生在十二指腸降部遠(yuǎn)端的患者腸型發(fā)生率較高。前者在生物學(xué)上的表現(xiàn)比后者更具惡性潛能?；谶@些因素，十二指腸降部病變在ESD術(shù)前可以進(jìn)行綜合判斷。

最近，有研究報道了一些改進(jìn)的ESD技術(shù)，包括了水壓法和預(yù)防方法(縫合法)[17-18]。此外，還有研究者提出內(nèi)鏡聯(lián)合微創(chuàng)外科治療方案[19]，以十二指腸腹腔鏡和外科腔鏡聯(lián)合運(yùn)用以實現(xiàn)十二指腸癌的安全整體切除。這些新技術(shù)的臨床試驗性運(yùn)用為未來對十二指腸降部病變的治療提出了新的可能。

十二指腸降部病變的組織結(jié)構(gòu)和生理特性決定了此處內(nèi)鏡治療難度相對較大。十二指腸降部所在的黏膜肌層較薄，管腔狹窄且呈鈍角彎曲，術(shù)后創(chuàng)面極易暴露在膽汁和胰液中，都給內(nèi)鏡治療帶來挑戰(zhàn)。且一旦十二指腸降部的病變無法通過內(nèi)鏡微創(chuàng)解決，那外科手術(shù)將進(jìn)行以侵襲更大部分的胰腺及十二指腸部分切除術(shù)，創(chuàng)傷大且經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)極高，患者生活質(zhì)量必然受到很大影響。因此為爭取更多的此類患者受益，十二指腸降部病變的研究是臨床內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)當(dāng)努力且不斷探索挑戰(zhàn)的。

綜上所述，使用ESD切除十二指腸降部病變具有治療潛力，但也應(yīng)當(dāng)考慮與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。由于十二指腸降部所具有特殊的生理及解剖結(jié)構(gòu)，操作者必須是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，且時刻牢記ESD治療的安全性。當(dāng)然，隨著對十二指腸降部病變的早期發(fā)現(xiàn)及內(nèi)鏡下治療技術(shù)的改進(jìn)和經(jīng)驗積累，ESD成功治療十二指腸降部病變的病例將不斷增多，且并發(fā)癥將會不斷減少，可能成為十二指腸降部病變的最佳治療方法。