慢性心力衰竭心源性猝死影響因素分析及基線QRS波群時(shí)限聯(lián)合基線血漿NT-proBNP對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值

程 龍，程 蓉，尚艷妍

慢性心力衰竭是指各種心血管疾病的最后階段，可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力下降和下肢水腫等癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢性心力衰竭的患病率已達(dá)1.61%，其中約50%的慢性心力衰竭患者在確診后5年內(nèi)死亡，且心源性猝死占比較高[1]。因此，尋找理想的慢性心力衰竭患者心源性猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。已有研究證實(shí)QRS波群時(shí)限與慢性心力衰竭患者的預(yù)后緊密相關(guān)[2]；血漿N-末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)可用以評(píng)估心功能變化[3]。本研究探討基線QRS波群時(shí)限聯(lián)合基線血漿NT-proBNP水平對(duì)慢性心力衰竭心源性猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為慢性心力衰竭心源性猝死臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月—2018年10月我院收治的慢性心力衰竭189例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為慢性心力衰竭[4]；②檢測(cè)基線(入院后24 h)QRS波群時(shí)限和基線血漿NT-proBNP水平；③接受至少6個(gè)月的跟蹤隨訪(除心源性猝死外)；④有完整臨床資料；⑤患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪或隨訪期間非心源性猝死者，如意外事故致死等；②合并其他威脅生命安全疾病者，如急性腦梗死和惡性腫瘤；③伴精神、認(rèn)知或溝通障礙者；④已安裝心臟起搏器者；⑤有預(yù)激綜合征和既往束支阻滯等其他可能影響QRS波群時(shí)限疾病者。慢性心力衰竭189例中男101例，女88例；年齡49～87(62.54±6.14)歲。

1.2研究方法

1.2.1QRS波群時(shí)限檢測(cè)：所有入選患者于入院后24 h采用日本光電1350P型12導(dǎo)聯(lián)自動(dòng)分析心電圖儀檢測(cè)基線QRS波群時(shí)限，嚴(yán)格測(cè)定QRS波群最早起點(diǎn)至最晚終點(diǎn)，參照《黃宛臨床心電圖學(xué)》[5]選擇導(dǎo)聯(lián)，所選導(dǎo)聯(lián)為V3、V4、aVL和I，記錄檢測(cè)數(shù)據(jù)。所有患者一般需測(cè)量至少6個(gè)導(dǎo)聯(lián)，同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)一般至少測(cè)量5個(gè)QT間期，求取平均值并經(jīng)心率校正，求得QT間期，并用最長(zhǎng)的QT間期與最短的QT間期差值作為QRS波群時(shí)限。

1.2.2血漿NT-proBNP水平檢測(cè)：所有入選患者于入院后開(kāi)始治療前抽取空腹外周靜脈血3 ml至無(wú)菌抗凝管中，離心分離后取血漿，采用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的E601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血漿NT-proBNP水平。

1.2.3心源性猝死判斷標(biāo)準(zhǔn)：早期有胸痛、呼吸急促、心悸和疲乏等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)眩暈、急性呼吸困難和胸痛等癥狀，突然意識(shí)喪失，部分患者可伴有全身抽搐，大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失，呼吸呈嘆息樣甚至停止，瞳孔散大。

1.2.4慢性心力衰竭心源性猝死影響因素分析：分析總結(jié)可能影響慢性心力衰竭心源性猝死的因素，包括性別、年齡、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、原發(fā)病、心律失常、伴肺栓塞、心功能分級(jí)、基線QRS波群時(shí)限、基線左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、基線血漿NT-proBNP、治療藥物。將上述可能影響因素作為自變量，將是否發(fā)生心源性猝死作為因變量，分析慢性心力衰竭心源性猝死的影響因素。

1.2.5質(zhì)控方法：所有入選患者的臨床資料均由本研究小組成員統(tǒng)一設(shè)計(jì)調(diào)查表格、錄入數(shù)據(jù)，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、病歷號(hào)以及上述可能影響因素等，并根據(jù)心源性猝死判斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)心源性猝死發(fā)生情況，對(duì)于已經(jīng)死亡者在經(jīng)家屬同意后進(jìn)行尸檢核實(shí)是否死于心源性猝死。本研究小組成員反復(fù)核對(duì)數(shù)據(jù)無(wú)誤后方進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1心源性猝死發(fā)生情況 慢性心力衰竭189例中68例發(fā)生心源性猝死，發(fā)生率為35.98%，發(fā)生時(shí)間為隨訪3～38(16.54±3.06)個(gè)月。

2.2慢性心力衰竭心源性猝死影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生心源性猝死者年齡>60歲、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、心律失常、伴肺栓塞、心功能Ⅲ和Ⅳ級(jí)占比及基線QRS波群時(shí)限、基線血漿NT-proBNP高于未發(fā)生心源性猝死者，基線LVEF和聯(lián)合用藥占比低于未發(fā)生心源性猝死者(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 慢性心力衰竭心源性猝死影響因素單因素分析

2.3慢性心力衰竭心源性猝死影響因素多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、心律失常、伴肺栓塞、心功能Ⅲ級(jí)、心功能Ⅳ級(jí)、基線QRS波群時(shí)限、基線LVEF和基線血漿NT-proBNP均是慢性心力衰竭心源性猝死的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合用藥是慢性心力衰竭心源性猝死的保護(hù)因素(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 慢性心力衰竭心源性猝死影響因素多因素Logistic回歸分析

2.4基線QRS波群時(shí)限聯(lián)合基線血漿NT-proBNP對(duì)慢性心力衰竭心源性猝死預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，基線QRS波群時(shí)限和基線血漿NT-proBNP預(yù)測(cè)慢性心力衰竭心源性猝死的最佳截?cái)嘀捣謩e為120.25 ms和3610.00 pmol/L，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性心力衰竭心源性猝死的曲線下面積和敏感度、特異度均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.01)，見(jiàn)圖1和表3。

圖1 基線QRS波群時(shí)限聯(lián)合基線血漿NT-proBNP對(duì)慢性心力衰竭心源性猝死預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線NT-proBNP為N-末端B型腦鈉肽前體，ROC為受試者工作特征

3 討論

慢性心力衰竭患者心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)較高，心律失常和肺栓塞等均是其常見(jiàn)病因[6-7]。越來(lái)越多的臨床醫(yī)師主張及早識(shí)別慢性心力衰竭患者心源性猝死的高危因素，以便能夠針對(duì)性地加強(qiáng)防控，從而降低心源性猝死的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道，慢性心力衰竭患者心源性猝死的發(fā)生率約為40%，對(duì)患者的生命健康危害極大[8]。本研究慢性心力衰竭189例中68例(35.98%)發(fā)生心源性猝死，證實(shí)慢性心力衰竭患者有較高的心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)，也肯定了探討其影響因素的重要性，這對(duì)指導(dǎo)開(kāi)展其防控工作意義重大。

本研究結(jié)果顯示，基線QRS波群時(shí)限和基線血漿NT-proBNP均為慢性心力衰竭患者心源性猝死的影響因素，且ROC曲線分析結(jié)果顯示二者聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性心力衰竭心源性猝死的價(jià)值較高。QRS波群時(shí)限是心電生理變化的重要指標(biāo)，心功能下降可導(dǎo)致心電變化，從而延長(zhǎng)QRS波群時(shí)限。QRS波群時(shí)限可用于評(píng)估心電傳導(dǎo)時(shí)間，其延長(zhǎng)意味著心電傳導(dǎo)速度減慢，表明心臟電生理出現(xiàn)了明顯的異常，而在疾病的影響下心臟電生理變化尤為明顯，慢性心力衰竭患者QRS波群時(shí)限明顯延長(zhǎng)。另外，若慢性心力衰竭患者病情嚴(yán)重，則QRS波群時(shí)限顯著延長(zhǎng)，意味著此類患者心臟電生理變化較為嚴(yán)重，心源性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，因而QRS波群時(shí)限可用于預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者心源性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭心源性猝死患者基線QRS波群時(shí)限較未發(fā)生心源性猝死者明顯延長(zhǎng)[9]，與本研究結(jié)果一致。提示基線QRS波群時(shí)限是慢性心力衰竭患者心源性猝死發(fā)生的影響因素，且對(duì)該事件有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。慢性心力衰竭患者QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)可能會(huì)直接導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，使得心臟功能受損，心源性猝死的發(fā)生概率顯著增高。血漿NT-proBNP是心功能損傷的重要評(píng)估指標(biāo)，正常情況下其水平較低，但當(dāng)心肌損傷發(fā)生后，左室室壁張力和調(diào)控激素發(fā)生異常，大量NT-proBNP被釋放入血液，血漿NT-proBNP水平將會(huì)迅速升高[10]。有研究報(bào)道，血漿NT-proBNP水平與慢性心力衰竭患者心功能和預(yù)后均有密切關(guān)系[11]。另有研究顯示，血漿NT-proBNP>3600 pmol/L時(shí)慢性心力衰竭患者心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)顯著升高[12]。血漿中BNP的主要來(lái)源是心室，心肌缺血并發(fā)生損傷后可導(dǎo)致BNP大量合成和分泌，與此同時(shí)NT-proBNP的水平顯著增高，故NT-proBNP可作為預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者心源性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的新指標(biāo)。此外，血漿中NT-proBNP水平越高意味著慢性心力衰竭患者病情越嚴(yán)重，心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越高，對(duì)患者生存質(zhì)量的危害越大。由此可知，基線血漿NT-proBNP水平也可用于預(yù)測(cè)慢性心力衰竭心源性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且有良好預(yù)測(cè)價(jià)值。基線QRS波群時(shí)限和基線血漿NT-proBNP二者聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性心力衰竭心源性猝死的價(jià)值更高。

表3 基線QRS波群時(shí)限聯(lián)合基線血漿NT-proBNP對(duì)慢性心力衰竭心源性猝死預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線分析結(jié)果

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、心律失常、伴肺栓塞、心功能Ⅲ級(jí)、心功能Ⅳ級(jí)和基線LVEF均是慢性心力衰竭心源性猝死的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合用藥是慢性心力衰竭心源性猝死的保護(hù)因素，與既往國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道相符[13-14]。分析其原因?yàn)榛颊吣挲g越大心功能減退越嚴(yán)重，合并基礎(chǔ)疾病可對(duì)心功能造成損傷，心律失?？捎绊懶碾娀顒?dòng)，肺栓塞可增加心功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，心功能分級(jí)越高、基線LVEF越低意味著心功能損傷越嚴(yán)重，故上述因素均可增加慢性心力衰竭患者心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；聯(lián)合用藥可在強(qiáng)心的同時(shí)減輕心臟負(fù)荷，故慢性心力衰竭患者心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)可得到顯著控制[15]。臨床可根據(jù)上述結(jié)果制訂針對(duì)性防控措施，以降低慢性心力衰竭患者心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，慢性心力衰竭患者心源性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，年齡>60歲、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、心律失常、伴肺栓塞、心功能Ⅲ級(jí)、心功能Ⅳ級(jí)、基線QRS波群時(shí)限、基線LVEF和基線血漿NT-proBNP均是慢性心力衰竭心源性猝死的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合用藥是慢性心力衰竭心源性猝死的保護(hù)因素；基線QRS波群時(shí)限和基線血漿NT-proBNP均可作為慢性心力衰竭心源性猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但二者聯(lián)合對(duì)慢性心力衰竭心源性猝死預(yù)測(cè)價(jià)值更高。然而，本研究仍存在明顯不足：QRS波群時(shí)限的動(dòng)態(tài)變化可反映慢性心力衰竭患者的病情變化，推測(cè)其可能對(duì)心源性猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，但由于對(duì)入選患者隨訪力度不足，再加上患者復(fù)診依從性不理想，因此，該指標(biāo)對(duì)慢性心力衰竭心源性猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值分析，仍需進(jìn)一步研究探討。