女性盆腔結(jié)核臨床特點(diǎn)及誤診為卵巢癌原因分析

劉 澈，代 晟，劉 怡，姚升嬌

女性盆腔結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵入機(jī)體而引起的女性生殖器炎癥性疾病，是導(dǎo)致女性不孕的重要原因[1]，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可表現(xiàn)為不孕、盆腔疼痛、腹水、月經(jīng)失調(diào)等[2]。女性盆腔結(jié)核常見發(fā)病年齡為20～40歲，有年輕化趨勢，且近年發(fā)病率顯著升高[3]。因女性盆腔結(jié)核病程緩慢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且缺乏典型癥狀體征，常用醫(yī)技檢查敏感度、特異度也較低，若未能引起接診醫(yī)生的重視，未綜合性系統(tǒng)性分析患者病情，常導(dǎo)致臨床誤診率較高，臨床多誤診為生殖系統(tǒng)腫瘤及盆腔炎癥性疾病[4]。若患者伴有腹脹、腹痛、盆腔包塊、合并胸腔積液和腹水等表現(xiàn)，加之腫瘤標(biāo)志物水平升高，易與卵巢癌混淆，常需在剖腹探查術(shù)后行病理檢查方能確診[5]。我院2019年3月—2021年1月收治女性盆腔結(jié)核61例，其中12例在就診初期均誤診為卵巢癌?，F(xiàn)回顧性分析12例誤診病例資料，總結(jié)本病臨床特點(diǎn)、誤診原因及防范誤診措施，以期減少此類疾病誤診情況的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組12例，年齡22～58歲，中位年齡43.26歲，其中22～36歲7例(58.33%)，37～58歲5例(41.67%)；已婚10例(83.33%)，未婚2例(16.67%)；原發(fā)性不孕7例(58.33%)。均無結(jié)核病史或結(jié)核病密切接觸史；孕次0～3(1.5±0.3)次；產(chǎn)次0～2(1.2±0.2)次；10例(83.33%)有分娩史，11例(91.67%)有人工流產(chǎn)史；漢族9例(75.00%)，少數(shù)民族3例(25.00%)，其中彝族、藏族、維吾爾族各1例；職業(yè)：務(wù)農(nóng)2例(16.67%)，學(xué)生1例(8.33%)，退休2例(16.67%)，自由職業(yè)者3例(25.00%)，公司職員4例(33.33%)。

1.2癥狀體征 12例中均有下腹部包塊，出現(xiàn)腹脹、下腹隱痛或墜痛9例(75.00%)，食欲缺乏、體質(zhì)量下降6例(50.00%)，午后發(fā)熱、盜汗2例(16.67%)，經(jīng)量少且周期紊亂10例(83.33%)，閉經(jīng)1例(8.33%)。婦科檢查均觸及盆腔囊實(shí)性單側(cè)包塊(左側(cè)8例、右側(cè)4例)，直徑5～15 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，與子宮粘連，活動度差，2例(16.67%)觸痛陽性，腹部移動性濁音陽性5例(41.67%)。

1.3實(shí)驗室檢查 12例查血白細(xì)胞升高2例(173×109/L、214×109/L)；紅細(xì)胞沉降率增快10例(32～95 mm/h)，2例正常；血白蛋白下降6例(22～28 g/L)。10例行腫瘤標(biāo)志物檢查，血癌抗原125(CA125)升高8例(48～1057 U/ml，正常值范圍<35 U/ml)。5例行腹水檢查示：呈淺黃色或淡綠色，抗酸桿菌均陰性；涂片未找到癌細(xì)胞；性質(zhì)為滲出液，蛋白定性陽性，葡萄糖<3.3 mmol/L。

1.4影像學(xué)檢查 12例均行胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)陳舊性鈣化灶1例，肺紋理增粗3例。7例行盆腔X線檢查示：4例隱約見邊界不清、密度中等的軟組織包塊影，余無明顯異常。5例行腹部CT示：均發(fā)現(xiàn)盆腔不規(guī)則實(shí)性或囊實(shí)性占位性病變，有腹水，大網(wǎng)膜、腹膜或腸系膜不規(guī)則增厚，腹膜后淋巴結(jié)增大1例。12例均行腹部B超示：子宮旁囊實(shí)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，直徑6～14 cm，腫塊包膜完整，其內(nèi)有分隔、有不規(guī)則小液性暗區(qū)，邊緣毛糙、界限不清，與子宮有一定界限；腹水5例；腹膜增厚3例。

1.5誤診誤治情況 接診醫(yī)生根據(jù)12例上述癥狀體征及醫(yī)技檢查結(jié)果，初步診斷為卵巢癌。誤診科室為婦產(chǎn)科9例、消化內(nèi)科2例、普通外科1例。12例擇期行剖腹探查術(shù)。本組誤診時間5～12 d。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過 12例剖腹探查術(shù)中均見盆腔腹膜、大網(wǎng)膜、腸管、盆腔臟器表面布滿粟粒狀結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜不同程度增厚，腹膜與腸管、大網(wǎng)膜、子宮、附件粘連，輸卵管增粗、充血、水腫，子宮與附件、腸管形成大小不等不規(guī)則包塊及包裹性積液。取盆腔粘連組織送檢，證實(shí)為盆腔結(jié)核。4例因盆腔包裹性積液較嚴(yán)重者行包裹腔切開引流術(shù)。

2.2治療及預(yù)后 12例確診后予抗結(jié)核(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)、抗感染及營養(yǎng)支持等對癥治療，抗結(jié)核治療方案總療程為18～24個月，患者腹部創(chuàng)口均一期愈合，2個月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)予抗結(jié)核治療，隨訪1年均無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述 女性盆腔結(jié)核是由人型結(jié)核桿菌侵入機(jī)體后引起的女性生殖系統(tǒng)慢性炎癥性疾病，近年發(fā)病率有升高且年輕化趨勢，在發(fā)展中國家中尤為突出[6-7]。本病青年女性(20～40歲)多發(fā)，但也有一小部分絕經(jīng)后女性發(fā)病，常引起不孕不育[8]。本組22～36歲女性7例(58.33%)，原發(fā)性不孕7例(58.33%)，閉經(jīng)1例(8.33%)。本病多以腹痛、腹水及盆腔腫物為主要表現(xiàn)就診，常繼發(fā)于肺、腸、骨、泌尿系、腹膜等部位結(jié)核，常通過直接蔓延、血行傳播、淋巴播散及原發(fā)性感染累及多個部位，但大多由血行傳播[9]。本病可分為滲出型和粘連型，患者常有盆腔腫物、腹水、腹痛典型三聯(lián)征表現(xiàn)，可形成包裹性囊腫及大小不等粘連性包塊，其由腸管、大網(wǎng)膜等粘連形成包裹性積液所致，生長快，形態(tài)不規(guī)則，活動欠佳，加之本病病程遷延，易與盆腔炎性包塊、子宮內(nèi)膜異位癥混淆[10]，加之患者CA125水平升高，又易誤診為卵巢癌[7]。

3.2鑒別診斷 女性盆腔結(jié)核臨床表現(xiàn)不一，又缺乏特異性癥狀體征，易與盆腔炎性包塊、子宮內(nèi)膜異位癥及卵巢腫瘤性疾病混淆，文獻(xiàn)報道誤診率為76.6%～81.4%[11]。本組12例均誤診為卵巢癌，筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)本病與卵巢癌的鑒別診斷要點(diǎn)：①癥狀體征：女性盆腔結(jié)核病情發(fā)展緩慢，腹痛、腹脹癥狀較輕，腹水增長較慢，而晚期卵巢癌患者腹脹明顯，腹水較多。女性盆腔結(jié)核腹痛多為墜脹痛，經(jīng)期可加重；因結(jié)核分枝桿菌破壞子宮內(nèi)膜，患者會出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)一系列癥狀；另外患者可有盜汗、食欲缺乏、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。②發(fā)病年齡：女性盆腔結(jié)核發(fā)病年齡較輕，多為40歲以下，而卵巢癌發(fā)病年齡約為50歲[12]。③不孕：女性盆腔結(jié)核是導(dǎo)致原發(fā)性不孕的主要原因，本組原發(fā)性不孕7例(58.33%)，因而對有不孕史的盆腔腫物就診者要警惕本病可能。④包塊特征：女性盆腔結(jié)核包塊多呈囊性或囊實(shí)性，多較大，較固定，邊界常欠清，X線鋇劑灌腸造影檢查發(fā)現(xiàn)包塊中有腸管蠕動可幫助本病診斷，且其對一般抗生素治療敏感；而卵巢癌病灶邊界常較清晰，常伴惡病質(zhì)，多發(fā)于年齡較大的絕經(jīng)后婦女。⑤相關(guān)檢查項目：女性盆腔結(jié)核與卵巢癌血CA125水平均可升高，不可憑借此點(diǎn)鑒別二者，當(dāng)鑒別診斷困難時可借助診斷性刮宮、腹腔鏡檢查或子宮輸卵管造影協(xié)助診斷[13]。

3.3誤診原因分析

3.3.1對本病認(rèn)識不足，缺乏警惕性：基層醫(yī)院臨床醫(yī)生平時接診女性盆腔結(jié)核患者較少，對本病目前發(fā)病率升高趨勢及警惕性不足，重視程度不高。

3.3.2臨床表現(xiàn)無特異性：女性盆腔結(jié)核病程長，患者缺乏特異性癥狀體征，常表現(xiàn)為發(fā)熱、原發(fā)性不孕、腹脹、腹痛、月經(jīng)紊亂、食欲不振、消瘦乏力等，無典型結(jié)核中毒癥狀。卵巢癌病灶邊界常較清晰，活動度較大，形態(tài)較規(guī)則，常伴惡病質(zhì)表現(xiàn)；結(jié)核性包塊多呈囊性或囊實(shí)性，活動度不佳，界限不清[14]。另外，結(jié)核和卵巢癌均會產(chǎn)生腹水，性質(zhì)為滲出液，理化性質(zhì)無明顯差異，且結(jié)核性腹水及癌性腹水診斷特異度不高，故不能借此作為診斷依據(jù)。本組均有下腹部包塊，腹脹、下腹隱痛或墜痛9例(75.00%)，食欲缺乏、體質(zhì)量下降6例(50.00%)，午后發(fā)熱、盜汗2例(16.67%)，經(jīng)量少且周期紊亂10例(83.33%)，5例行腹水檢查抗酸桿菌均陰性，接診醫(yī)生在接診初期依據(jù)上述癥狀體征及血CA125升高，診斷為卵巢癌。

3.3.3過度依賴影像學(xué)檢查：女性盆腔結(jié)核超聲聲像圖一般表現(xiàn)為病灶界限不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲雜亂，腸管有粘連，腹膜增厚，易與卵巢腫瘤混淆。據(jù)報道，B超診斷女性盆腔結(jié)核的誤診率可高達(dá)75%[15]。本組5例行腹部CT示：盆腔不規(guī)則實(shí)性或囊實(shí)性占位性病變，有腹水，大網(wǎng)膜、腹膜或腸系膜不規(guī)則增厚；12例均行腹部B超檢查示：子宮旁囊實(shí)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，直徑6～14 cm，腫塊包膜完整，其內(nèi)有分隔、有不規(guī)則小液性暗區(qū)，邊緣毛糙、界限不清；腹膜增厚3例。接診醫(yī)生過度依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，而忽略病史、癥狀體征及其他醫(yī)技檢查結(jié)果，導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

3.3.4血CA125升高誤導(dǎo)診斷：接診醫(yī)生對血CA125升高的判斷存在誤區(qū)，一般認(rèn)為血CA125升高僅與腫瘤性疾病有關(guān)，但事實(shí)并非如此，當(dāng)機(jī)體受癌細(xì)胞或炎性刺激時均可致血CA125升高，在卵巢癌、卵巢交界性腫瘤、輸卵管癌、女性盆腔結(jié)核中血CA125水平無明顯差異。若考慮血CA125水平升高(>300 U/ml)即認(rèn)為是卵巢癌，是不恰當(dāng)?shù)?。血CA125為腫瘤相關(guān)抗原，起源于胎兒體腔上皮組織，廣泛分布于胸膜、心包、腹膜、子宮內(nèi)膜、生殖道和羊膜等間皮組織細(xì)胞表面，當(dāng)上述部位發(fā)生惡變或受炎癥刺激時，水平即顯著升高。但血CA125在子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎癥、女性盆腔結(jié)核等婦科良性疾病患者中也可出現(xiàn)升高，故憑借血CA125升高診斷本病特異度較低，容易發(fā)生誤診[16]。

3.3.5術(shù)前腹水檢查陰性干擾診斷：本組術(shù)前5例伴腹水者行腹水檢查，發(fā)現(xiàn)呈淺黃色或淡綠色，性質(zhì)為滲出液，抗酸桿菌均陰性，涂片未找到癌細(xì)胞。癌癥患者腹水性質(zhì)一般是血性腹水，而結(jié)核性腹水一般為淺黃色或淡綠色，同時腹水也可查找結(jié)核桿菌或癌細(xì)胞以協(xié)助診斷，但有一定的陰性率[17]。本組5例即是如此，因而未考慮結(jié)核性疾病。

3.4防范誤診措施 ①加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，全面分析病情：接診醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病?？浦R的學(xué)習(xí)，熟知女性盆腔結(jié)核的臨床特點(diǎn)及診治方法，全面分析病情。②詳細(xì)問診及查體，提高警惕性：對盆腔腫塊伴腹水、血CA125升高者，要仔細(xì)詢問病史，注意詢問患者年齡、孕產(chǎn)史、結(jié)核病史及密切接觸史、有無結(jié)核中毒癥狀等，尤其對伴消瘦者除要考慮惡性腫瘤外，還應(yīng)想到結(jié)核可能，提高警惕性[18]。③及早行腹水檢查：對盆腔包塊伴腹水者術(shù)前應(yīng)及早行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺取腹水檢查，癌癥患者腹水性質(zhì)一般為血性，而結(jié)核性腹水一般呈淺黃色或淡綠色，并可同時查找結(jié)核桿菌和癌細(xì)胞以協(xié)助診斷，但均有一定陰性率，并不能借此作為診斷證據(jù)，還需結(jié)合臨床。④及早行腹腔鏡檢查：目前腹腔鏡檢查在臨床中已廣泛應(yīng)用，可直接探查盆腹腔病灶情況，并可同時在直視下對可疑病灶進(jìn)行取活檢或滲出液培養(yǎng)，以提高診斷率[19]。對有腹水伴血CA125升高的女性患者，如與卵巢癌不易鑒別、確診困難時可盡早行腹腔鏡檢查。⑤勿將血CA125升高作為確診依據(jù)：不能單純將血CA125升高作為腫瘤性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血CA125在子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎、女性盆腔結(jié)核等婦科良性疾病患者中也可升高，故憑借血CA125水平升高診斷本病特異度較低，容易發(fā)生誤診情況，此時可借助診斷性刮宮或腹腔鏡、宮腔鏡檢查以協(xié)助診斷。

綜上，女性盆腔結(jié)核因易形成包裹性囊腫或粘連性包塊，不易與卵巢癌鑒別，特別是合并腹水且血CA125升高時更難以診斷，接診醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對女性盆腔結(jié)核的認(rèn)識，熟知其臨床特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，詳細(xì)問診、仔細(xì)查體、全面分析病情，及早行腹水、腹腔鏡病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，以盡早確診并治療。