腎絡(luò)瘀阻理論論治膜性腎病的研究探討

尹玉祥 焦安欽

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250355）

膜性腎?。∕embranous nephropathy，MN）是腎小球疾病常見的病理類型，以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)。除自身免疫性疾病、感染、藥物、腫瘤等因素所導(dǎo)致的其他原因不明的膜性腎病稱為特發(fā)性膜性腎?。↖diopatic membranous nephropathy，IMN），約占MN 的1/3，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]。靜脈血栓栓塞癥是特發(fā)性膜性腎病最常見的并發(fā)癥之一[2]，其中尤以腎靜脈血栓形成最為常見（10%～40%）[3]，靜脈血栓栓塞癥是導(dǎo)致特發(fā)性膜性腎病患者病情惡化甚至死亡的重要原因，病死率高達(dá)42%[4]。中醫(yī)學(xué)中并無“膜性腎病”之病名，因臨床常以高度水腫和大量蛋白尿為特征，可歸屬中醫(yī)“水腫”“尿濁”“虛勞”等病范疇，血栓形成多屬“脈痹”“瘀血”范疇，如孫思邈著《千金備急要方》記載：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”。明代王肯堂著《證治準(zhǔn)繩》也指出婦女產(chǎn)后“腰間腫，兩腿尤甚，此瘀血滯于經(jīng)絡(luò)……”，可見氣血瘀滯，血行不暢，會導(dǎo)致脈絡(luò)不通，而見水腫。根據(jù)中醫(yī)學(xué)對疾病的辨證論治思想，中醫(yī)藥在防治該疾病及延緩疾病的進(jìn)程方面有一定的優(yōu)勢。

1 病因病機(jī)

關(guān)于膜性腎病的病因病機(jī)特點，醫(yī)家雖各有見解和認(rèn)識，但“本虛標(biāo)實”的觀點已達(dá)成共識。其病程綿長，遷延日久，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)失于疏暢，血行遲緩，易于形成血瘀，即久病多瘀，瘀血日久，血行不暢，阻滯腎絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻久而易成“癥瘕”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，本病多呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，特別是呈現(xiàn)腎病綜合征的膜性腎病患者，極易合并靜脈血栓形成，提倡抗凝療法，這與中醫(yī)對本病的認(rèn)識不謀而合，因此瘀血被認(rèn)為是本病最重要的病理因素之一[5]。如陳以平教授認(rèn)為在疾病的演變過程中，瘀血停滯是貫穿始終的重要因素，一方面患者正氣虧虛，氣虛不能行血，血滯形成血瘀，或陽氣不足，血寒停滯而凝，而成病理產(chǎn)物[6]；另一方面，瘀血既成之后，阻礙氣機(jī)運行，使三焦氣化不利，水道不通，又可導(dǎo)致或加重病情，而成為致病因素。宮衛(wèi)星教授[7]認(rèn)為脾腎氣虛，水液代謝失司，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為致病的代謝產(chǎn)物——痰濁，且久病入絡(luò)，痰濁瘀血互結(jié)，加之激素?zé)峄屯飧袩岫局?，濕熱毒邪互結(jié)日久傷及腎絡(luò)，故其認(rèn)為濕、瘀、虛互結(jié)是本病形成的病理基礎(chǔ)。韓東彥等[8，9]認(rèn)為瘀水互結(jié)貫穿疾病始終。王世榮教授[10]指出IMN 患者病久損傷脾腎之氣，脾腎兩虛，氣虛不能行血，則生血瘀，久病入絡(luò)，造成氣滯、血瘀、毒留而形成微型癥瘕，聚積于腎絡(luò)，形成了腎絡(luò)微型癥瘕。光鏡下的腎小管毛細(xì)血管基底膜的彌漫性增厚，免疫熒光下的基底膜免疫復(fù)合物增生顆粒狀沉積向外延展所形成的“釘突”；電鏡下的腎小球毛細(xì)血管基底膜的電子致密物，都可以看作是腎臟的微型癥瘕，損傷腎臟本身，影響腎臟的功能，進(jìn)一步影響腎臟的主水、主封藏功能[11]，導(dǎo)致腎精不固，精微疏泄失職，腎氣腎陰腎陽不能調(diào)攝膀胱功能，精微輸送至膀胱而不能氣化重新利用，隨尿液排出體外導(dǎo)致蛋白尿的形成。腎陽不能溫煦，水液犯溢肌膚發(fā)為水腫。呂仁和認(rèn)為“腎本虛”是本病發(fā)病的主要病因，同時瘀血病機(jī)貫穿疾病始終，是腎絡(luò)瘀阻形成的關(guān)鍵病理產(chǎn)物之一，是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]。劉玉寧提出脾腎氣虛是本病的基本病機(jī)；瘀水互結(jié)則貫穿病程始終；濕熱內(nèi)蘊是病機(jī)中的主要內(nèi)容；氣機(jī)郁滯是病機(jī)中不可忽視的方面[13]。宋立群等[14]認(rèn)為本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，脾腎虧虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)，痰瘀互阻是病機(jī)關(guān)鍵。趙玉庸教授提出“濁毒伏腎，腎絡(luò)瘀阻”是該病的病機(jī)關(guān)鍵[15]。其認(rèn)為本病以“脾腎不足為本”，“濁毒為標(biāo)”，濁毒瘀于腎臟，極易阻滯腎絡(luò)，絡(luò)脈是經(jīng)脈系統(tǒng)中氣血津液循行的橋梁，具有滲灌血氣、貫通營衛(wèi)等生理功能，腎臟是絡(luò)脈組織最豐富的器官，邪氣犯絡(luò)或久病入絡(luò)，均可導(dǎo)致腎絡(luò)受損。濁毒凝結(jié)脈絡(luò)，纏綿不去，阻礙腎臟氣化功能，久之則腎臟衰敗。于春泉認(rèn)為膜性腎病的各種致病因素如外感六淫，疫癘之邪，水濕等均會導(dǎo)致絡(luò)脈的損傷，導(dǎo)致痰濕、瘀血阻滯腎絡(luò)，腎絡(luò)不通，提出“腎絡(luò)瘀阻”是貫穿本病的基本病機(jī)[16]。綜上，膜性腎病的病因病機(jī)可歸納為“濕、熱、瘀、虛”，“瘀”為核心病因病機(jī)。

2 治療

2.1 扶正祛邪，重視活血化瘀 陳以平教授將膜性腎病分為脾虛濕熱型、脾腎陽虛型、肝瘀脾虛型，以膜性腎病基本方（組成：黃芪60 g，當(dāng)歸20 g，白花蛇舌草30 g，淫羊藿15 g，黨參30 g，薏苡仁30 g）加減，分別以“益氣活血，清利濕熱”“益氣活血，健脾補腎”“健脾利濕，清熱解毒”為原則辨證論治，扶正祛邪，活血化瘀貫穿整個治療過程，且喜用丹參、桃仁、川芎等活血化瘀之品，同時配合活血通脈膠囊，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[17]。鄧躍毅教授在治療膜性腎病時重視活血化瘀，強調(diào)補瀉兼施與活血通絡(luò)法合用，根據(jù)病情輕重不同，采用分階段治法：疾病初期、病情輕者選用行血祛瘀宣絡(luò)法；疾病中期、病情較重者選用活血化瘀通絡(luò)法；疾病遷延、病情嚴(yán)重者選用破血逐瘀搜絡(luò)法，虛實夾雜者注意通補合用，施以養(yǎng)血祛瘀柔絡(luò)法[18]。葉任高教授在臨床治療IMN 型NS 廣泛應(yīng)用活血化瘀法，葉任高認(rèn)為此法不僅可改善腎臟局部血液循環(huán)，防止腎血管血栓形成，還可調(diào)整機(jī)體免疫狀態(tài)，使一些病理過程發(fā)生逆轉(zhuǎn)，達(dá)到治療與修復(fù)的目的[19]。檀金川教授以“久病入絡(luò)”為理論指導(dǎo)，提出IMN 的病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎虧虛，腎絡(luò)瘀阻，自擬“益腎通絡(luò)方”，通過隨機(jī)對照試驗觀察80例脾腎兩虛血瘀型特發(fā)性膜性腎病病例，發(fā)現(xiàn)2組治療后臨床療效比較，試驗組總有效率92.30%，對照組總有效率80.56%[20]。杜曉泉團(tuán)隊以五苓散、補陽還五湯合清營湯化裁自擬“健脾利濕通絡(luò)方”觀察72 例脾虛腎絡(luò)瘀阻型IMN 臨床治療效果，研究結(jié)果表明，與單純使用西藥治療相比，其能提高治療總有效率（P＜0.05），改善患者24 h 尿蛋白定量，血清白蛋白水平及血清PLA2R 抗體陽性率，緩解臨床癥狀（P＜0.05），且具有較高安全性[21]。趙紅等[22]將臨床上30 例確診為IMN 氣虛腎絡(luò)瘀阻型的患者隨機(jī)分為治療組和對照組，2組均給予環(huán)磷酰胺+潑尼松治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用黃芪水蛭合劑，結(jié)果顯示治療組總有效率為73.33%，對照組為40%，黃芪水蛭合劑可改善患者癥狀，降低蛋白尿，提高血清白蛋白水平。各醫(yī)家在治療膜性腎病時以補益脾腎，活血化瘀為主，兼清熱祛濕，能取得良好的臨床療效。

2.2 活血化瘀藥在膜性腎病中的研究應(yīng)用 現(xiàn)代藥理研究表明，具有活血化瘀、清熱解毒功效的中藥能改善纖溶系統(tǒng)，糾正前列腺素失調(diào)，調(diào)節(jié)免疫，改善膜性腎病的高凝狀態(tài)，從而減輕腎小球基底膜的損害，減少蛋白尿[23]。中藥藏紅花、燈盞花素可抑制環(huán)氧化酶，抑制血栓素A2 生成，從而抑制血小板聚集，減輕血小板釋放炎癥介質(zhì)，改善血液高凝狀態(tài)，減輕MN 大鼠尿蛋白[24]。丹參是良好的活血化瘀藥物之一，主要功效為活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，清心除煩，養(yǎng)血安神。有研究報道[25，26]，丹參可抑制各種凝血因子，激活纖溶酶原—纖溶酶系統(tǒng)，提高血小板內(nèi)cAMP 含量，降低血小板聚集，促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制二磷酸腺苷等誘導(dǎo)血小板聚集，從而發(fā)揮抗凝、抗血栓作用；并能改善血液流變性，降低血漿黏度，減少激素等藥物的不良作用，安全性好。如配伍黃芪，能起到協(xié)同作用，提高機(jī)體免疫力，改善病理狀態(tài)，提高療效[27]。現(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可以保護(hù)腎小球基底膜的電荷屏障和機(jī)械屏障，也可以降低蛋白尿，減輕腎小球內(nèi)壓，改善IMN 的高凝狀態(tài)[28，29]。當(dāng)歸具有改善毛細(xì)血管通透性，增加血流量，改善雙腎微循環(huán)等作用，且有助于免疫復(fù)合物的清除和病變組織的修復(fù)[30]。川芎既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為“血中氣藥”，其有效成分主要是川芎嗪，可降低血液黏稠度、抗血栓形成[31]。當(dāng)歸可以補血活血，其有機(jī)酸中的阿魏酸可對血小板凝集產(chǎn)生有效的抑制作用，不僅能促進(jìn)MDA 引起的紅細(xì)胞凝血顯著降低，還能降低TXA2 的生物活性的PGI2 增強生物活性，從而升高PGI2/TXA2 比值，進(jìn)而達(dá)到良好的抗凝作用[32]。紅曲可以降低膽固醇，改善凝血狀態(tài)[33]。水蛭具有破血、逐瘀、通經(jīng)的功效，水蛭素是水蛭的主要成分，為凝血酶的直接抑制劑，有抗凝、抗血栓的作用。陳欽等[34]通過實驗證明了水蛭素的抗凝作用，從而緩解因凝血功能障礙而導(dǎo)致的腎組織損傷。還可降低白介素受體水平，減輕腎小球系膜細(xì)胞增殖和腎小球硬化；此外，水蛭素還可降低血脂，間接保護(hù)腎臟。通過現(xiàn)代藥理研究可見，活血化瘀藥物在減少IMN 蛋白尿、預(yù)防血栓形成，保護(hù)腎臟功能等方面具有良好作用。

3 小結(jié)

綜上，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為特發(fā)性膜性腎病的病機(jī)多屬“本虛標(biāo)實”“腎絡(luò)瘀阻”是疾病的病機(jī)關(guān)鍵，氣、水、濕、痰、熱等有形及無形的致病因素均可致瘀，從而引起腎絡(luò)瘀阻，而且IMN 腎臟病理改變屬微觀辨證之血瘀證，而該疾病的并發(fā)癥靜脈血栓栓塞屬“血瘀證”范疇?！梆鲅币辉~在漢代張仲景在《傷寒論》中首次提出，并使用活血祛瘀之法，開啟治療瘀血之先河；《金匱要略》則為血瘀證奠定基礎(chǔ)，提出血瘀辨證治療的原則和活血化瘀方藥的應(yīng)用。針對膜性腎病，西醫(yī)多采用激素及免疫抑制劑治療，而預(yù)防血栓形成多用常規(guī)抗凝，由于藥物療效不一、不良反應(yīng)大等問題，且患者個體差異及臨床表現(xiàn)不一，預(yù)后亦各不相同，約1/3 的患者在10 年內(nèi)腎功能逐漸衰竭進(jìn)而發(fā)展至終末期腎臟病，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)丹參、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、水蛭、地龍”等活血化瘀藥物越來越多地應(yīng)用于臨床，不管是活血化瘀方聯(lián)合西藥治療，還是活血化瘀藥物的提取物如川芎嗪等對于防治靜脈血栓形成都具有良好的臨床療效?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家在治療膜性腎病時，以補益脾腎、祛瘀通絡(luò)為原則，在補虛的基礎(chǔ)上注重活血化瘀，達(dá)到了標(biāo)本兼治的目的，在改善膜性腎病的臨床癥狀，減少蛋白尿、改善高凝狀態(tài)、預(yù)防血栓形成以及改善激素不良反應(yīng)方面獨具優(yōu)勢；但由于中藥成分復(fù)雜與配伍問題，其作用機(jī)制尚不清楚，故還需繼續(xù)深入研究，以期在臨床上發(fā)揮更大的作用。