細化工作在放射專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的管理經(jīng)驗

劉亮 陳超坤 傅飛先

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的不斷完善，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本上涉及到每個專業(yè)甚至亞專業(yè)。放射專業(yè)作為醫(yī)學(xué)影像學(xué)亞?？浦?，在日常臨床工作中起著越來越重要的作用[1-2]。而放射學(xué)專業(yè)是一門集X 線、CT、MR、DSA 多種設(shè)備以及多系統(tǒng)的學(xué)科，對本科室住院醫(yī)師培訓(xùn)的要求相對比較高[3-4]。不僅要學(xué)員掌握普通X 線、CT、MR 及DSA 相關(guān)的診斷知識及相關(guān)臨床知識，而放射醫(yī)學(xué)專業(yè)涵蓋全身系統(tǒng)如神經(jīng)、消化、泌尿生殖、呼吸、循環(huán)、脊柱四肢、五官、介入等[5-7]，要求學(xué)員掌握的知識相對較廣。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的普及，放射專業(yè)的住院醫(yī)師越來越多，隨之而來在管理過程中不斷出現(xiàn)新的問題，如何有效提高其管理，值得研究與探討，文章旨在通過總結(jié)前期工作分析細化工作在在放射專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的管理價值。

1 放射專業(yè)目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀

隨著檢查設(shè)備不斷更新?lián)Q代及在臨床工作中的普及應(yīng)用，放射專業(yè)在臨床工作中的作用越來越明顯。放射專業(yè)診斷醫(yī)師的短缺也越來越嚴重[8]，加上臨床專業(yè)就業(yè)壓力明顯增加，目前越來越多的學(xué)生選擇影像學(xué)專業(yè)，如何培養(yǎng)一個合格的放射專業(yè)診斷醫(yī)師也是極有必要的。在目前醫(yī)改環(huán)境下，放射專業(yè)也是最早納入了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)之一[9]。以前放射醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)及核醫(yī)學(xué)同屬于醫(yī)學(xué)影像學(xué)科[10-12]，自國家衛(wèi)生計生委先后出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》等文件[13-14]，將放射影像學(xué)與超聲醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)分開而成為獨立的住培基地，從此放射醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在全國普遍開展。放射專業(yè)率先在大的教學(xué)醫(yī)院以及很多大醫(yī)院開始實行，很多像本基地的單位，基本上都是參照大的教學(xué)醫(yī)院的模式進行，沒有自己的管理經(jīng)驗，以至于前期很多工作沒有理順，通過幾年的總結(jié)及摸索，慢慢有了自己基地的模式及經(jīng)驗。

2 目前放射專業(yè)住培管理范圍

2.1 按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，分析并細化需要管理的范圍：

不管是作為管理者還是指導(dǎo)老師或者帶教老師，都應(yīng)該熟悉本專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，熟悉并掌握放射專業(yè)培訓(xùn)目標(biāo)、方法以及培訓(xùn)內(nèi)容與要求等，尤其是管理者，以便于在日常工作中能發(fā)現(xiàn)問題并及時解決問題。對于指導(dǎo)老師和帶教老師還須熟悉一些教學(xué)方法以及掌握各階段的培訓(xùn)內(nèi)容與要求。

2.1.1 教學(xué)計劃

針對本專業(yè)的住院醫(yī)師學(xué)員應(yīng)該根據(jù)大綱要求首先制定相應(yīng)的、詳細的教學(xué)計劃，根據(jù)三個年級制定相應(yīng)的專業(yè)教學(xué)計劃并依次遞進[15]，比如一年級學(xué)員除了在相關(guān)專業(yè)輪轉(zhuǎn)（第一年基本輪轉(zhuǎn)完超聲、核醫(yī)學(xué)）外，應(yīng)該掌握解剖學(xué)基礎(chǔ)、放射影像基本理論、報告書寫原則及規(guī)范以及掌握各系統(tǒng)常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)以及放射防護基本原則及措施等，針對上述內(nèi)容制定教學(xué)計劃并安排相應(yīng)小講課；在教學(xué)計劃制定后需嚴格執(zhí)行，并制定相關(guān)的考核制度來檢驗該計劃的實施效果。在本科室，由于先前經(jīng)驗不足，制定并實施教學(xué)計劃后，未制定相關(guān)的考核制度來檢驗計劃實施的效果，不能及時掌握學(xué)員對理論知識的掌握程度及臨床閱片能力提升了多少，故在每階段建立了相應(yīng)的理論考試及實踐技能考試題庫，從而了解學(xué)員對理論知識的掌握程度及日常工作閱片的能力。理論考試加技能考核是檢驗學(xué)員對階段培訓(xùn)最有效的手段之一。

2.1.2 教學(xué)分組

通過教學(xué)分組，分為五個組，每個組成員一般是5名，基本涵蓋科室比較擅長神經(jīng)、心胸、腹部、肌骨以及介入的老師，各組須完善五官、耳鼻喉以及眼科等專業(yè)的內(nèi)容，基本上由高級職稱以及主治醫(yī)師組成，制定教學(xué)任務(wù)以及明確各組的職責(zé)及內(nèi)容；每個組設(shè)立組長，組長一般由高級職稱老師擔(dān)任，組長除了帶教，須積極組織本組成員進行教學(xué)閱片、小講課以及疑難病例討論PPT 的制作并負責(zé)審核以上PPT，督促本組提升學(xué)員的理論以及臨床閱片能力。

2.1.3 入科教育

這是學(xué)員入科室第一環(huán)節(jié)，往往也是最重要的一環(huán)。首先收集整理入科通知單成冊，在每個申請單上寫好對應(yīng)的老師，以便網(wǎng)上分配帶教老師，做到有據(jù)可查。再通過以座談會的形式介紹科室一般情況、專業(yè)基地組織結(jié)構(gòu)、帶教老師情況、工作流程、培訓(xùn)計劃、科室規(guī)章制度、學(xué)員自我介紹等等，并安排帶教老師與學(xué)員進行會面相互了解，并建立專業(yè)基底微信學(xué)習(xí)交流群等等，以后相關(guān)住培通知及文件發(fā)群里。學(xué)員如果學(xué)習(xí)上有疑惑或有很好的建議以及生活中有困難的地方都可以找?guī)Ы汤蠋熁蚪虒W(xué)秘書。使學(xué)員盡快輕松融合科室這個集體。

2.1.4 教學(xué)閱片

由于大部分學(xué)員是剛畢業(yè)的本科生、研究生、甚至部分臨床專業(yè)學(xué)生，對閱片流程及報告書寫規(guī)范大部分都是一知半解，加上學(xué)員畢業(yè)的學(xué)歷不同、基礎(chǔ)不同，還有他們實習(xí)時對影像知識的掌握程度不一[16-17]，對疾病的認識不夠，所以對他們進行規(guī)范的教學(xué)閱片及報告規(guī)范書寫尤為重要。針對上述問題，本科室積極組織各教學(xué)小組做規(guī)范化的教學(xué)閱片PPT 并進行授課，如如何閱胸片（X 線）、主動脈瘤的診斷（MSCT）、肩袖損傷（MR）、報告書寫規(guī)范等。在每個系統(tǒng)中選取最常見的疾病進行教學(xué)閱片，分配教學(xué)閱片任務(wù)，由本基地中級以上醫(yī)師進行相應(yīng)疾病PPT 的制作，正高對PPT 質(zhì)量進行把關(guān)后進行全科室教學(xué)閱片，再以后也不斷完善每個系統(tǒng)相關(guān)的教學(xué)閱片。通過教學(xué)閱片，使學(xué)生從定義、病因、發(fā)病機制、病理、臨床、影像學(xué)診斷要點、相關(guān)鑒別診斷到臨床治療及最新進展等全過程掌握并了解該疾病，也掌握該疾病報告的規(guī)范書寫。這樣使學(xué)員全方面了解一個疾病并一開始就完成了報告的規(guī)范書寫，為今后的工作打下了基礎(chǔ)。

2.1.5 小講課

在剛開始進行小講課的時候，沒有組織指導(dǎo)老師、帶教老師按系統(tǒng)進行授課，部分系統(tǒng)內(nèi)容未涉及，比如五官科、眼科等相關(guān)專業(yè)。也沒有針對學(xué)員年級不同小講課內(nèi)容沒有適當(dāng)調(diào)整，通過兩年的摸索與借鑒同行的經(jīng)驗，進行了系統(tǒng)的小講課計劃，每次根據(jù)年級不同進行適當(dāng)調(diào)整，盡量涵蓋各個系統(tǒng)或?qū)I(yè)，把小講課計劃發(fā)至微信群，讓學(xué)員事先預(yù)習(xí)下小講課相關(guān)知識內(nèi)容及查閱相關(guān)專業(yè)書籍，課堂后學(xué)員又不懂的可以現(xiàn)場答疑，按照教學(xué)大綱要求，初步從每個系統(tǒng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)、影像基本病變、常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)開始進行授課，跟教學(xué)閱片一樣分配任務(wù)至每個亞專業(yè)教學(xué)小組，盡量組織老師按其擅長系統(tǒng)或亞專業(yè)進行授課，完善五官、眼科等其他專業(yè)的小講課，這樣填補了學(xué)員學(xué)習(xí)的盲區(qū)，且每個小講課由高級職稱醫(yī)師進行嚴格審閱。

2.1.6 疑難病例討論

以前我們只是簡單的布置任務(wù)，沒有明確疑難病例討論的內(nèi)容及格式，通過參觀上級醫(yī)院的疑難病例討論模式，我們專業(yè)基地對疑難病例討論內(nèi)容要求以及格式進行規(guī)范，每年由各教學(xué)小組完成五個疑難病例討論的PPT，交由教學(xué)秘書管理，一般涵蓋每個系統(tǒng)或亞專業(yè)，首先安排本院老師進行病例匯報，以后每年均由二年級學(xué)員進行匯報，相應(yīng)本組的高級職稱老師進行點評以及答疑。同時要求帶教老師教導(dǎo)學(xué)員病例追蹤及查閱文獻資料，學(xué)員匯報疑難病例每次由學(xué)員自選病例，收集該疾病相關(guān)的文獻資料，并且按照規(guī)范的疑難病例討論格式，一般由以下幾點組成：首先是病例一般資料及圖片、診斷、該病例相關(guān)知識介紹及延伸、鑒別診斷以及病例總結(jié)。年終對所有疑難病例進行評選，獎勵相應(yīng)學(xué)員及教學(xué)小組。

2.1.7 教學(xué)比武

在前面提到的教學(xué)分組，將學(xué)員分配至每個教學(xué)小組，每個教學(xué)小組設(shè)小組長及組員，由教學(xué)小組積極培訓(xùn)組內(nèi)的學(xué)員，可以自行布置學(xué)習(xí)任務(wù)如閱讀相關(guān)專業(yè)書籍、參考文獻等等，加強組內(nèi)學(xué)員理論知識的學(xué)習(xí)，在日常工作中指導(dǎo)學(xué)員臨床閱片，也可根據(jù)學(xué)員的情況進行組內(nèi)調(diào)整教學(xué)方法，在年終評比的時候，由教學(xué)主任及教學(xué)秘書出理論考試試卷及臨床技能考核題目，主要是通過理論考試及技能考核來檢驗各組學(xué)員對知識的掌握情況，然后由科室獎勵優(yōu)秀的教學(xué)小組及學(xué)員。有獎就有罰，對教學(xué)差的教學(xué)小組進行批評，適當(dāng)進行小額罰款。

2.1.8 科研方面

由于大部分專業(yè)基地以臨床為主，往往很多專業(yè)基地忽視了科研。我們指導(dǎo)學(xué)員掌握查閱相關(guān)的文獻，尤其是查閱英文文獻。每周通過布置任務(wù)督促學(xué)員查閱文獻。每周在科室開展讀書報告會，學(xué)員查閱文獻閱讀后，做成PPT 由帶教審核后再進行匯報，科室積極組織并安排相關(guān)亞專業(yè)的高級職稱老師進行點評及解答；也不定期派學(xué)員參加放射各亞專業(yè)培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)會議等，使學(xué)員了解相關(guān)亞專業(yè)的前沿進展；適當(dāng)使學(xué)員參與本科室課題研究。也適當(dāng)指導(dǎo)學(xué)員進行論文書寫。

2.2 師資隊伍的管理與建設(shè)

對于教學(xué)師資隊伍，首先對指導(dǎo)老師及帶教老師進行嚴格的篩選，盡量選擇教學(xué)經(jīng)驗豐富及高年資主治醫(yī)師以上的老師。其次對師資隊伍的培訓(xùn)，要求所有指導(dǎo)老師及帶教老師掌握并熟悉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱，不定期派本科室?guī)Ы汤蠋熁蛑笇?dǎo)老師參加相關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或上級醫(yī)院進行學(xué)習(xí)，學(xué)成歸來后在基底座談會上分享自己的學(xué)習(xí)心得，提出我們專業(yè)基底做的不好的值得改進的以后進行整改，然后要求每位老師積極準(zhǔn)備小講課、教學(xué)閱片及疑難病例討論等。最后要求帶教老師對學(xué)員進行嚴格的日?？记诩叭粘？己酥贫?，教學(xué)主任或秘書不定期進行考勤抽查及日?？己?，也積極鼓勵學(xué)員參與教學(xué)互動。通過由基底負責(zé)人、教學(xué)主任以及秘書組成的考核小組年終對師資帶教能力進行評比，評選出優(yōu)秀的帶教老師以及表現(xiàn)最差的老師，進行相應(yīng)的獎勵與處罰。督促并教帶教老師如何對學(xué)員網(wǎng)上填報內(nèi)容進行審核等。

2.3 學(xué)員的管理

為了加強學(xué)員的管理，除了遵守醫(yī)院及科室的各項制度外，科室特意制定相關(guān)的制度，如日?？记谥贫取⒄埣僦贫?、日?？己酥贫取ⅹ剳椭贫鹊鹊萚18-19]。以此規(guī)范約束學(xué)員。積極鼓勵學(xué)員的積極性，科室出臺了一系列獎勵措施，比如年終評比，對表現(xiàn)好的學(xué)員以及進步較快的學(xué)員進行獎勵，當(dāng)然，對表現(xiàn)差的學(xué)員進行書面自我檢討等等，幾年來，學(xué)員的積極性明顯帶動起來。

3 細化工作

通過總結(jié)既往的工作發(fā)現(xiàn)，前期管理出現(xiàn)很多大的問題，主要是對大綱要求不熟練、工作任務(wù)分工不明確、各項要求籠統(tǒng)帶過、帶教老師以及學(xué)員積極性不高等等一系列問題，最主要的也是最重要的是對大綱要求的內(nèi)容沒有細化到位，通過從頭到尾理順?biāo)悸?，對上述工作逐一進行細化，花了大概一個月的時間上述工作逐一得到細化，第一年第一季度我們明顯理順了工作流程，針對以前許多老問題大部分一次性整改到位。當(dāng)然管理中肯定會不斷出現(xiàn)新的問題，針對這些新的問題，我們只需在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上解決即可，這樣大大節(jié)省了管理時間，也有效解決了管理中存在的問題，從而提高了管理質(zhì)量。年終對上述工作的資料整理裝訂成冊，以便資料遺失殘缺等。

綜上所述，放射專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚缺乏完美的工作流程，在管理過程呈會不斷呈現(xiàn)新的問題，通過總結(jié)分析問題原因所在，然后細化各項工作，理順了工作流程，有效的提高了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理質(zhì)量。