探討項目導向教學在重癥醫(yī)學住院醫(yī)師培訓中的應用

黃文祺 張安 王鵬飛 陳曉東

1952 年哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎流行，導致數(shù)百名受害者遭受呼吸衰竭，重癥醫(yī)學隨之成立，迄今已經(jīng)60 多年[1]。近十年，我國各種自然災難及重大傳染性疾病頻繁，重癥醫(yī)學在這些重大公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮的作用有目共睹，同時，這些重大事件在客觀上對重癥學科的發(fā)展起到了促進作用。2020 年中國醫(yī)師協(xié)會決定在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)目錄中增設重癥醫(yī)學科專業(yè)，繼而全國醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育指導委員會下發(fā)文件，在臨床醫(yī)學專業(yè)學位類別增列重癥醫(yī)學。隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，如何培養(yǎng)合格的重癥醫(yī)師，提高學科的核心競爭力，是學科未來發(fā)展的核心要素[2]。因此需要探索更多樣和有效的教學方法提高重癥醫(yī)學教學效果。項目導向教學（project-based learning，PjBL）被定義為一種系統(tǒng)的教學方法，在老師的指導下,將一個相對獨立的項目交由學生自己處理，圍繞復雜、真實的問題，通過精心設計產(chǎn)品或完成任務，使學生學習基本知識和增強生活的技能[3]。事實證明，這種方法學除了能獲取更深入的知識，還是提高團隊協(xié)作精神，批判性分析文獻、自主學習和自主決定等技能的良好工具[4]。項目導向教學的內(nèi)容往往會超出學生規(guī)定的課程，在學習過程中使學生獲得更高的解決問題的能力，同時提高了團隊合作和溝通等專業(yè)技能[5-6]。項目導向教學在工程學中及其他高等教育中更為常見，在醫(yī)學教育中的研究報導相對較少，以往研究主要集中在提高學生對研究的興趣上[7]，在重癥醫(yī)學領域還很少有相關報道，因此文章旨在探討項目導向教學在重癥醫(yī)學教學住院醫(yī)師培訓中的應用。

1 在重癥醫(yī)學住院醫(yī)師培訓中采用項目導向教學的優(yōu)勢

項目導向教學方法屬于行為導向教學方法中的一種，它是從德國聯(lián)邦職教創(chuàng)立的，通過完成任務，解決問題讓學生獲取知識的教學方法。項目導向教學讓學生們一起工作，促進合作并發(fā)展人際交往能力，其最終目的是將理論知識和實踐進行有機融合，激發(fā)學生的學習熱情和創(chuàng)新的動力，從而整體上提升學生的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)。項目導向教學在高等教育中已經(jīng)得到了較多得應用。阿拉伯聯(lián)合酋長國大學進行的一項研究報告了醫(yī)學生在公共衛(wèi)生和健康促進實踐領域通過項目導向教學方法獲得的興趣和技能[8]。在牛津，哈佛大學和劍橋大學，設置有相應的課程。西班牙巴斯克地區(qū)大學的醫(yī)學專業(yè)包括一個名為“研究項目”的課程，其中就采用了項目導向教學方法。近年國外有關于在牙科細胞生物學方面進行項目導向教學的報道，學生除了有更優(yōu)異的成績以外，最終的結果匯報還具有更高的科學合理性，內(nèi)容和方法涉及更前沿的知識，非常有助于提高學生的水平[9]。神經(jīng)生物學課程進行項目導向教學使學生對神經(jīng)科學概念的理解也更加深入并且在整個課程中都保持積極態(tài)度[10]。采用項目導向教學還能有助于改進學科教育，幫助教學質(zhì)量持續(xù)提高[11]。國內(nèi)也有部分醫(yī)學院校將項目導向教學應用于護理[12]，檢驗專業(yè)[13]的醫(yī)學教育中。此外項目導向教學還被應用在了一些專項技能培訓中，如中醫(yī)推拿[14]和經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管的維護[15]?？梢姡椖繉蚪虒W已經(jīng)在醫(yī)學教育中得到了應用，并逐漸推廣。

經(jīng)過60 多年的發(fā)展，重癥醫(yī)學成為一個復雜、多樣的學科。其主要特點是多個學科相交，涉及的臨床知識多、廣，這些特點為住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓帶來了難題。培訓制度是提高臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)和能力的重要條件[16]。規(guī)范化培訓屬于畢業(yè)后教育，不同于本科生教學，進行重癥醫(yī)學?？谱≡横t(yī)生培訓的學員已經(jīng)完成本科階段的實習，具有了初步的臨床經(jīng)驗。讓受訓醫(yī)生在培訓過程中掌握相關的基礎和臨床理論，具備較豐富的重癥醫(yī)學臨床經(jīng)驗只是最為基礎的培訓，由于重癥患者多器官受累，病理生理狀態(tài)復雜，使得重癥醫(yī)師必須具備良好的臨床思維。重癥醫(yī)學的臨床思維具有其特殊性和專業(yè)性，在一定程度上有別于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學思維。因此，在遵循傳統(tǒng)的醫(yī)學臨床思維方式的同時，重癥臨床思維的特征和方式值得重新思考和歸納總結[17]。重癥醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)需要科學、嚴謹?shù)乃季S和在復雜環(huán)境中敏銳的洞察力和判斷力，同時也包括人文關懷和治療[18]。由于重癥患者病情重，變化快，同時還受限于目前對病理生理認識的不完整，無論臨床經(jīng)驗多豐富的醫(yī)生都不可能解釋清楚所有的疾病狀態(tài)，因此在培養(yǎng)住院醫(yī)生的基本能力的同時，還要培養(yǎng)住院醫(yī)生自我學習的能力，這要求住院醫(yī)生具備查閱文獻，學習最前沿知識并能靈活運用的能力。目前采用較多的以問題為基礎的教學法，以病例為基礎的教學法和模擬教學均注重對患者理論和技能的培養(yǎng)，在自主學習能力培養(yǎng)方面有所欠缺，而項目導向教學無疑彌補了這一缺點。

2 項目導向教學的實施

2.1 項目學習小組建立

首先要組建項目學習小組，一個小組約3～4 名住院醫(yī)師，每個小組配備1 名指導教師。指導教師必須是長期從事重癥醫(yī)學臨床工作，具有豐富臨床經(jīng)驗，并具備住院醫(yī)師帶教資格的臨床醫(yī)師。指導教師主要促進項目小組的成立，讓成員積極地參與到其中，發(fā)表個人的意見，在整個項目小組的學習過程中起到參與和引導的作用，并對最終完成項目的質(zhì)量進行把關。指導教師為項目小組提供意見，并不參與完成任務。住院醫(yī)師通過內(nèi)部的討論交流，進行分工協(xié)作，是項目設計，實施，總結和匯報的主體。每個小組成員都會分配一個固定的角色：（1）記錄員。負責記錄每次討論內(nèi)容并進行整理和通報，還要記錄每個小組成員在這項任務中所做的貢獻；（2）負責人。與指導教師交流溝通，掌握任務進度，把握討論的方向和內(nèi)容，將討論集中到項目的相關問題上。（3）組織者。組織小組會議，設置會議的開始時間，結束時間和地點和會議的方式，保持溝通暢通無阻，確?？梢约皶r完成工作。各小組成員間相互配合，分工協(xié)作，最后將學習成果在全科進行匯報。

2.2 項目確立

項目確立要立足于臨床，結合臨床工作中遇到的實際問題或?qū)嶋H病例，小組討論，確定需要完成的項目。住院醫(yī)生可能由于臨床經(jīng)驗有限，仍處于學習階段，并不能很好地總結出臨床中的問題，因此具體的項目也可由指導老師提出。確定的項目不僅要滿足教學要求，還要能激發(fā)學生學習的興趣和潛能。而且項目的范圍不宜過大，可以是針對某一常見重癥的某一方面，也可以是某一具體操作，比如：ARDS 呼吸機相關肺損傷，深靜脈穿刺等。小組成員可以根據(jù)自身的興趣和專長選擇題目或在指導教師提供的項目中進行選擇。

2.3 項目開展與檢查評估

項目確定后，小組負責人組織成員對項目進行研究討論，將項目分成幾個版塊，每個版塊的相關的內(nèi)容會引導項目小組生成“學習問題”。以ARDS 呼吸機相關肺損傷為例，可以將這一項目分成基本概念和相關機制，治療策略，最新進展幾個版塊。每個版塊的內(nèi)容會引導學生生產(chǎn)相應的問題，例如呼吸機相關肺損傷的基本概念版塊可以引出“氣壓傷、容積傷、應力、應變……”等諸多問題。項目組成員通過查閱教科書和文獻去解決問題，了解和掌握這些概念，每個小組將這些問題的答案提交給指導教師進行評估。在下一堂課的開始時，全組成員會復習這些問題的要點，而指導教師會幫助澄清未解決的要點。

除了查閱教科書和文獻以外，還可以借助各種道具來更加深入認識問題，例如在指導教師幫助下采用不同的類型的模擬肺/氣球和簡易呼吸器模擬不同的臨床情況，以協(xié)助掌握呼吸力學的相關概念。將不同大小的氣球用不同管徑的管道連接到簡易呼吸器上，以模擬ARDS 不同的病變部位通氣情況。設計和改造模擬肺的過程即可以讓項目組成員更加深刻和準確地理解阻力、順應性、剪切力等呼吸力學內(nèi)容。

2.4 項目匯報展示以及總結

在完成一個項目所有版塊的學習后，項目組成員在指導教師的協(xié)助下將所有學習的內(nèi)容進行匯總，形成一個完整的項目。經(jīng)過多次討論分析研究，進行小組內(nèi)部討論后，最終由代表人代表發(fā)言，進行小組的匯報交流。項目成果主要是通過PPT 展示來評估小組成員對所習得的知識的理解程度。在項目成果匯報過程中，科室所有項目小組和指導教師均參加，匯報小組接受其他小組和指導教師的檢查和提問，以明確在整個項目教學中存在的不足，以便于制定進一步學習的目標。所有指導教師在項目組匯報結束后進行總結反饋，根據(jù)實際情況，結合小組成果以及每個小組成員在活動中的表現(xiàn)，對小組和個人進行逐一評價和打分，同時，教師對整個的項目成果的匯報展示應該進行總結。

2.5 學生的反饋

在項目結束時，收集所有參與項目教學的學生的反饋。要求學生完成有關此項目經(jīng)歷的簡短調(diào)查以及進行關于項目導向教學的座談會。根據(jù)調(diào)查的情況評估項目教學的成效，收集意見以便對教學方式進行改進。

3 結論和未來發(fā)展方向

項目導向教學法與問題導向教學具有一些相似之處，但是在諸多方面存在差異，兩者在教學起點，教學模式，教師與學生的角色之間存在不同。相比之下，項目導向的目的是“邊做邊學”或者“干中學”，更加側重知識的抓取與應用，收集和吸收完成項目所必須的知識和方法，即時地學以致用[19]。項目導向教學方法能促進參與者將與其他小組成員進行交流，互動和討論，提高自主參與度，從而提高學習熱情[7]。以項目為導向的教學方式可以將所學的知識和技能應用于其他學科，而且這種模式非常適合于其他學科。該方法使學生動態(tài)地參與研究和/或現(xiàn)實世界中的任務，目的是使他們有機會通過探索實際問題來獲得更深的技能和能力并試圖為其提供解決方案。在重癥醫(yī)學住院醫(yī)師培訓中，采用項目導向教學除了在重癥醫(yī)學理論和實踐方面提供支持，還能訓練住院醫(yī)師團隊協(xié)作能力，培養(yǎng)自主學習能力，能及時對前沿知識進行更新。除此之外項目導向教學還能激發(fā)創(chuàng)新思維[20]。但是項目的完成受以下因素的影響：培訓設計，工作環(huán)境，受訓者特點，教師團隊，可利用的機會等。實施的障礙包括管理支持不足，團隊和員工支持不足，溝通不暢等。進行項目導向教學需要有效分配和利用資源，確定適當?shù)膬?yōu)先次序，有效的溝通[21]。

目前而言，項目導向教學還不適用于重癥醫(yī)學專業(yè)的所有的項目，具體采用何種教學方式還要結合實際情況進行充分的論證[22]。但是采用項目導向的教學方法值得在重癥醫(yī)學住院醫(yī)師培訓中應用。