基于臟腑氣機(jī)升降探討上熱下寒證形成機(jī)制及辨證分型

沈祥立

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科，湖北 武漢 430015）

上熱下寒證是臨床常見(jiàn)的寒熱錯(cuò)雜證候之一，是指熱邪在上、寒邪在下，致使陰陽(yáng)不交、升降失常的證候[1]。上熱下寒一詞，首見(jiàn)于《靈樞·刺節(jié)真邪》：“上熱下寒，視其虛脈而陷之于經(jīng)絡(luò)者取之，氣下乃止，此所謂引而下之者也”。上熱下寒證屬于一種復(fù)雜矛盾的證候，治療上如單用溫?zé)崴幙种錈?，純用寒涼藥又恐增其寒，常需寒熱并用、清溫同施，治療頗有難度。漢代張仲景雖未明確提出上熱下寒一證，但所著《傷寒論》對(duì)寒熱錯(cuò)雜之證辨治詳細(xì)，而且采用清溫并施治法也十分廣泛，給我們臨床很大啟發(fā)。然而，上熱下寒證只是一個(gè)大體部位上的寒熱辨證，太過(guò)籠統(tǒng)，難以直接指導(dǎo)臨床治療。如何深入理解這一證候，探討其形成的機(jī)制，使其辨證具體化將有助于臨床對(duì)此類(lèi)證候的治療。

1 上熱下寒證形成機(jī)制

1.1 中焦脾胃升降失常 《素問(wèn)·刺禁論》曰：“脾為之使，胃為之市”。脾胃居于中焦，上焦之氣的下降和下焦之氣的上升，皆在中焦脾胃的斡旋轉(zhuǎn)輸下發(fā)生[2]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也指出：“脾宜升則健，胃宜降則和”。正常生理情況下，脾升胃降，維持人體氣機(jī)升降運(yùn)轉(zhuǎn)，則寒熱調(diào)和、陰陽(yáng)平衡。胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥；脾為陰土，喜燥惡濕；胃陰易傷而脾陽(yáng)易損，二者的生理特性決定了胃易熱而脾易寒。在病理狀態(tài)下，若脾陽(yáng)虛，寒性趨下而凝滯，則升清無(wú)力；胃火旺，火性炎上而升散，則下降無(wú)權(quán)，從而使脾胃升降失常，形成上熱下寒之證。在下表現(xiàn)為脾寒，如腹冷痛、便溏或腹瀉，在上表現(xiàn)為胃熱，如胃脘灼熱、口干、口腔潰瘍、心煩等。脾胃同居中焦，故胃熱脾寒證亦稱(chēng)為中焦寒熱錯(cuò)雜證，這里之所以稱(chēng)為上熱下寒證，是根據(jù)其證候特點(diǎn)相對(duì)而言，并非只局限于上焦和下焦。引起脾胃損傷的原因很多，如饑飽失常、勞倦過(guò)度、過(guò)食寒涼或辛辣，或喜肥甘厚膩及思慮過(guò)度等，脾胃一旦受傷，其升降功能就會(huì)失常，最易形成脾胃寒熱格拒之上熱下寒證。

1.2 心腎不交 心臟位于上焦，五行屬火，但內(nèi)藏真陰；腎臟位于下焦，五行屬水，但內(nèi)含真陽(yáng)。氣機(jī)升降理論認(rèn)為，在上者必下行，在下者必上升。誠(chéng)如元·朱震亨《格致余論·房中補(bǔ)益論》言：“心為火居上，腎為水居下。水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉”。在正常生理狀態(tài)下，腎水上濟(jì)于心，以制約心火，則心火不亢；心火下降于腎，以溫煦腎水，則腎水不寒，這就是心腎相交或稱(chēng)水火既濟(jì)，是維持人體陰陽(yáng)水火平衡的重要方式。如果因某種原因?qū)е滦哪I升降運(yùn)動(dòng)失常，則稱(chēng)為心腎不交或水火失濟(jì)，其基本的表現(xiàn)為心火亢于上，而腎水寒于下，呈現(xiàn)上熱下寒之證。上熱以口舌生瘡、失眠多夢(mèng)、心悸、面赤等心火偏亢為常見(jiàn)癥狀，而下寒則以腰膝冷痛、遺精、帶下清稀、夜尿清長(zhǎng)等腎陽(yáng)虛為常見(jiàn)癥狀。這種病理狀態(tài)又有“火不歸原”“虛陽(yáng)上浮”之說(shuō)。然而，腎水之所以能上濟(jì)于心，全賴腎中真陽(yáng)蒸騰氣化；心火下降于腎，全靠心內(nèi)真陰潤(rùn)降。心腎不交之成因，雖與心陰不足及腎陽(yáng)虛2 個(gè)方面有關(guān)，但關(guān)鍵還在腎陽(yáng)虛，因心陰不足常致心陰虛火旺，雖有“上熱”未必定見(jiàn)“下寒”。若腎中陽(yáng)氣虛損，腎水陰氣相對(duì)過(guò)盛，腎陽(yáng)不能蒸騰氣化腎水上濟(jì)于心，則心火亢盛，極易形成上熱下寒之勢(shì)。從這個(gè)角度理解，所謂“火不歸原”，實(shí)則是心火不被制約，偏亢于上，其根源在于腎陽(yáng)虛、下焦寒盛，其本質(zhì)是虛寒證[3]。

1.3 肝肺功能失調(diào) 在五行中，肝屬木，法春氣，為陰中之少陽(yáng)，主生主升，陽(yáng)生之始也，人體五臟六腑之氣血皆借助于肝膽之氣而升發(fā)。肺屬金，法秋氣，為陽(yáng)中之陰，陰藏之初，主殺主降，為氣之終也[4]。肝與肺，一升一降，調(diào)節(jié)人體整體氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)，從而影響各臟腑的氣機(jī)活動(dòng)。人體臟腑功能在生理上相互協(xié)調(diào)，在病理上相互影響。因此，一方面肝肺氣機(jī)升降異常，可以影響脾胃氣機(jī)升降失常，形成或加重胃熱脾寒之證；另一方面，也可影響心腎的正常升降運(yùn)動(dòng)，形成或加重心腎不交。同時(shí)，脾胃氣機(jī)升降失常和（或）心腎不交也可引起肝肺功能失調(diào)，氣機(jī)升降受阻。正如清·黃元御《四圣心源》中指出：“冬水閉藏，陽(yáng)氣要生，得益于春風(fēng)鼓動(dòng)，若土氣不升，則賴木氣以升，木氣郁遏不能輔助腎水升，實(shí)則是脾土升清之力不足矣，因?yàn)樘幹魃?，已土升則癸水與乙木皆升。故有厥陰風(fēng)木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土之說(shuō)，只有水土溫和，才能木靜而風(fēng)恬。又因木為水火之中氣，木郁風(fēng)生，土木郁迫，水火不交，下寒而上熱”。此外，肝氣升發(fā)太過(guò)，本身就能化熱化火，肺氣下降不及也可郁而化熱，諸氣不降，膽氣亦可上逆，因而肝（膽）火、肺熱又可與上熱之心火、胃火同??；肝旺可克脾土，又能導(dǎo)致脾虛，脾病及腎，加之在上之心火不能下降溫煦，易致脾腎陽(yáng)虛，從而形成復(fù)雜多變的上熱下寒之證。

2 上熱下寒證辨證分型

2.1 胃熱脾寒證 《傷寒論》對(duì)胃熱脾寒證論治甚詳，以瀉心湯類(lèi)方證為典型代表，包括半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯等。三瀉心湯方證的主要區(qū)別是：半夏瀉心湯治胃熱脾寒證見(jiàn)心下痞滿、嘔而腸鳴者；甘草瀉心湯因增加緩急補(bǔ)中之甘草用量，故偏于治脾寒胃熱之中氣較虛而急迫者；生姜瀉心湯減干姜用量而加大生姜用量，故治胃熱脾寒證寒飲較重，嘔逆下利較甚者[5]。此類(lèi)方劑均以黃連、黃芩苦寒清瀉胃熱，以干姜辛溫溫散脾寒，組成寒熱并用的基本架構(gòu)，是方劑組成的核心。三方均用人參、大棗、甘草，是由于脾陽(yáng)虛者常兼脾氣虛，故三藥補(bǔ)益脾氣，又因脾主運(yùn)化水液，脾虛則水液運(yùn)化失常，飲邪停聚中焦，故又以半夏驅(qū)飲止嘔。其他如干姜黃芩黃連人參湯，可看作是瀉心湯的變方，與瀉心湯類(lèi)方相似，亦可用于胃熱脾寒證的治療。

2.2 心熱腎寒證 此證又稱(chēng)為心腎不交證，其代表方劑為交泰丸。交泰丸出自明·韓懋的《韓氏醫(yī)通》，其方以肉桂辛甘大熱，主入腎經(jīng)，擅長(zhǎng)溫腎陽(yáng)、補(bǔ)命門(mén)之火；黃連苦寒，主入心經(jīng)，擅瀉心火、除煩熱。二藥相伍，寒熱并用，相反相成，可使心腎相交，水火既濟(jì)。需要注意的是，此方黃連用量十倍于肉桂，主要用于心火偏亢較重者，臨證若見(jiàn)腎陽(yáng)虛之下寒較重者，可加干姜、附片以增強(qiáng)溫陽(yáng)之力。

黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，則全方寒熱比例亦隨之改變，桂枝辛甘溫，可補(bǔ)心腎之陽(yáng)氣，黃連、桂枝配伍成對(duì)，含交泰丸之義，雖看似仍升降脾胃，實(shí)則已成交通心腎之方[6]，也可用于心熱腎寒之證。

此外，近賢張伯訥創(chuàng)制的二仙湯，其基本病機(jī)一般認(rèn)為是腎陽(yáng)不足、虛火浮越，所治證候具有典型的上熱下寒特點(diǎn)。國(guó)醫(yī)大師薛伯壽的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，更年期或非更年期之男女，若病證見(jiàn)腎精氣不足，寒熱錯(cuò)雜，或上熱下寒，或上盛下虛，二仙湯皆可加減應(yīng)用[7]。筆者認(rèn)為這種上熱下寒也屬于心熱腎寒證的一種?；蛟恢?、黃柏乃瀉腎火之藥，能瀉心熱乎？其實(shí)不然，腎陽(yáng)既虛，其火必不足，何來(lái)腎火一說(shuō)？此其一；其二，凡苦寒之品，即能清、能泄，非只瀉腎火。只不過(guò)此方兼顧調(diào)理沖任，更適合于女性的生理病理特點(diǎn)。

2.3 肺熱脾寒證 《傷寒論》第357 條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。麻黃升麻湯被認(rèn)為是肺熱脾寒證之代表方。其證以表邪內(nèi)陷，陽(yáng)氣被郁，上焦實(shí)熱，下焦虛寒，肺熱脾寒，中虛不運(yùn)，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜為特點(diǎn)。陽(yáng)氣不達(dá)四末故手足厥逆，“火性炎上”“熱盛傷津”故熱邪在上耗傷津液致咽干口燥，熱盛灼傷血絡(luò)則咳吐膿血；脾虛脾陽(yáng)受損不能溫煦而寒在于下，以致關(guān)、尺脈不至，脾胃虛寒不能腐熟水谷則下利不止[8]。治則以清肺溫脾，扶正養(yǎng)陰，發(fā)越郁陽(yáng)為主。方中用麻黃、升麻、桂枝辛散以發(fā)越郁陽(yáng)，選石膏、知母、黃芩清解肺熱，干姜溫脾寒，茯苓、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，天冬、玉竹、芍藥、當(dāng)歸養(yǎng)陰生津[9]。然而本方麻黃劑量獨(dú)大，藥味組成看似雜亂，歷代醫(yī)家對(duì)此方多有懷疑，認(rèn)為非仲景方，臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步探索。

2.4 膽熱脾寒證 《傷寒論》第147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。劉渡舟認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證為膽熱脾寒，他在《傷寒論通俗講話》中指出：“邪陷少陽(yáng)，氣郁不舒，故胸脅滿微結(jié)；膽火上炎而灼津，故心煩口渴；熱郁不得宣泄而上蒸，故頭汗出；正邪分爭(zhēng)，故往來(lái)寒熱；無(wú)關(guān)乎胃，故不嘔；三焦氣機(jī)阻滯，所以小便不利；內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒，故見(jiàn)腹?jié)M或大便溏瀉”。柴胡桂枝干姜湯可以看作是由小柴胡湯變化而來(lái)，由少陽(yáng)病主方而成厥陰病主方，小柴胡湯用柴胡、黃芩重在清透膽熱，而柴胡桂枝干姜湯除用柴胡、黃芩外，又用桂枝、干姜溫脾散寒，故為膽熱脾寒之劑。

以上就臟腑辨證角度分析上熱下寒證常見(jiàn)方證，具有比較典型的代表性，但上熱下寒證并非只有此四證。由于人體氣機(jī)升降失?？杀憩F(xiàn)在多個(gè)方面，能同時(shí)影響多個(gè)臟腑，因此，上熱下寒證也有復(fù)雜的一面，上熱可肝（膽）火、胃熱、心火、肺熱之中二種及以上并見(jiàn)，下寒亦可脾寒、腎寒同見(jiàn)。如對(duì)《傷寒論》厥陰病篇之烏梅丸方證的理解，就有胃熱腸寒、肝膽熱脾胃寒、肝胃熱脾腎寒等不同認(rèn)識(shí)，臨床上多種臟腑氣機(jī)升降失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜之證均可采用烏梅丸加減治療，運(yùn)用范圍較廣，療效卓著。需要注意的是，上熱下寒之證，其寒、熱輕重有所不同，臟腑部位有異，又熱易傷陰、寒易留飲，故兼夾證候不一，因而臨證仍需仔細(xì)辨別，選方用藥亦需斟酌、化裁，才能取得良好的臨床療效。

3 討論

上熱下寒證是臨床常見(jiàn)的一大類(lèi)證候，深入探討其形成機(jī)制，將有助于臨床辨證施治。從臟腑氣機(jī)升降失常角度來(lái)分析上熱下寒證，其與中焦脾胃升降失常、心腎不交及肝肺功能失調(diào)有關(guān)，對(duì)其具體形成機(jī)制的理解，使我們可以將上熱下寒證細(xì)化為胃熱脾寒證、心熱腎寒證、肺熱脾寒證及膽熱脾寒證等4 個(gè)基本類(lèi)型，為臨床治療這類(lèi)證候提供了具體參考。