醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)設(shè)計與應(yīng)用

曹茂誠　陳旭　鄧穎　周澎洋

摘 要：在分析國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合寶安人民醫(yī)院（集團(tuán)）雙向轉(zhuǎn)診信息化存在問題，通過建立雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，充分發(fā)揮信息化建設(shè)對雙向轉(zhuǎn)診的支撐作用，建立了暢通的上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)信息高速公路，實現(xiàn)了異構(gòu)系統(tǒng)的互聯(lián)互通及數(shù)據(jù)有效共享，推動了雙向轉(zhuǎn)診有效落地。自2019年9月份雙向轉(zhuǎn)診信息平臺上線以來，醫(yī)院（集團(tuán)）下轉(zhuǎn)社康中心人次明顯增多，“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的“單向轉(zhuǎn)診”局面得到明顯改善。以高血壓、糖尿病為例，院本部2019年9月份下轉(zhuǎn)613人次，同比增長59.715%;院本部2019年9月份上轉(zhuǎn)320人次，同比增長19.555%;雙向轉(zhuǎn)診信息平臺強(qiáng)化了醫(yī)院社康融合發(fā)展，更好地落實了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的定位歸位，有利于全面推進(jìn)分診診療體系建設(shè)。

關(guān)鍵詞： 雙向轉(zhuǎn)診; 分級診療; 互聯(lián)互通; 醫(yī)聯(lián)體

中圖分類號： TP 311

文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

Abstract： This paper analyzed the current situation of two-way referral of medical association in China， combined with the problems of two-way referral information in the Peoples Hospital （group） of Baoan， Shenzhen， to completely exert effort of information technology by establishing thetwo-way referral information platform.The platform establishes a smooth up turn and down turn information superhighway， which achieves interoperability between different information systems， and achieves the business strategy for its landing. The number of people transferred fromhospital（group） to social health center increased significantly， the "one-way referral" situation of "easy to transfer up and difficult to transfer down" has been significantly improved since the two-way referral information platform operation in September， 2019. Taking hypertension and diabetes as examples， the downward transfer was 613 times in September， 2019， it has soared by nearly 59.715% compared with last year; the upward transfer was 320 times in September， 2019， it has soared by nearly 19.555% compared with last year. The two-way referral system of medical association strengthenes the integrated development of between hospital and social health， better implements the positioning and homing of the functions of medical institutions in medical association， and is conducive to comprehensively promot the construction of triage diagnosis and treatment system.

Key words： two-way referral; tiered medical; interconnection; medical association

0 引言

為深入貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，全面貫徹黨的十九大精神，認(rèn)真落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于實施健康中國戰(zhàn)略和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)共體建設(shè)，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化、同質(zhì)化、一體化水平，更好地滿足人民群眾的健康需求。2019年6月4日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》，文件指出要認(rèn)真落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于實施健康中國戰(zhàn)略和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，堅持以人民健康為中心，堅持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，緊緊圍繞把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，落實預(yù)防為主，加強(qiáng)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)，堅定不移推動醫(yī)改落地見效、惠及人民群眾。

2019年6月6日，深圳市衛(wèi)健委印發(fā)了深衛(wèi)健體改[2019]20號《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)》，文件提出給予2019年中央財政補(bǔ)助資金（公立醫(yī)院綜合改革）以深圳市寶安人民醫(yī)院（集團(tuán)）等3家為試點單位，建立醫(yī)院社康機(jī)構(gòu)信息協(xié)同及雙向轉(zhuǎn)診平臺，全面梳理醫(yī)院社康信息對接需求，制定醫(yī)院社康雙向轉(zhuǎn)診工作規(guī)范，完善雙向轉(zhuǎn)診激勵機(jī)制，加快推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診信息化系統(tǒng)改造建設(shè)任務(wù)，將醫(yī)院打造成為醫(yī)院社康融合發(fā)展示范點、雙向轉(zhuǎn)診示范點、社康信息化示范點。

近幾年，國內(nèi)很多專家學(xué)者對醫(yī)聯(lián)體下的雙向轉(zhuǎn)診信息化做了一些研究與探索。金龍妹等人探索建立了上海閔行區(qū)域內(nèi)基于信息平臺的宮頸疾病防治雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，有效管理了宮頸疾病高危對象，早診早治宮頸癌前病變和早期宮頸癌患者，降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率[1]。無錫的陳敏等人利用信息技術(shù)在無錫市人民醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸和實時監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的上傳，實現(xiàn)了跨機(jī)構(gòu)的檢驗、檢查數(shù)據(jù)共享[2]。

盡管我國醫(yī)聯(lián)體下的雙向轉(zhuǎn)診體系建設(shè)已經(jīng)有了很大進(jìn)步[3]，但在實踐過程中常出現(xiàn)“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的“單向轉(zhuǎn)診”局面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診還存在明顯的脫節(jié)，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展。借助于醫(yī)聯(lián)體模式建立的雙向轉(zhuǎn)診仍存在著許多問題和不足[4]，值得進(jìn)一步思考和完善。

1 寶醫(yī)（集團(tuán)）模式

寶安人民醫(yī)院（集團(tuán)）成立于2016年7月20日，由三家綜合性醫(yī)院、一家?？漆t(yī)院（籌建中）和48+N家社康中心組成。集團(tuán)下屬48+N（籌建中）家社管中心為舉辦醫(yī)院非法人分支機(jī)構(gòu)，采用院辦院管的管理模式，醫(yī)院（集團(tuán)）下屬社康中心信息化建設(shè)由深圳市醫(yī)學(xué)信息中心統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)及統(tǒng)一運維，醫(yī)院（集團(tuán)）本部信息化建設(shè)由醫(yī)院自行負(fù)責(zé)建設(shè)，醫(yī)院（集團(tuán)）結(jié)合醫(yī)院實際情況制定了機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息化工作流程和標(biāo)準(zhǔn)且均設(shè)置了獨立的數(shù)據(jù)庫，未實現(xiàn)醫(yī)院（集團(tuán)）與下屬社康中心內(nèi)部信息互聯(lián)互通與共享，院本部醫(yī)生看不到患者在社康就診的健康檔案，社康全科醫(yī)生也不能調(diào)閱病人在醫(yī)院住院期間的電子病歷、檢驗檢查等就診信息，“信息煙囪”和“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重，信息不暢嚴(yán)重制約了雙向轉(zhuǎn)診工作的有效落地。

如何充分發(fā)揮信息化建設(shè)對醫(yī)院社康雙向轉(zhuǎn)診的支撐作用[5]，在統(tǒng)籌推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部就診流程、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院建設(shè)等“一體化管理”工作模式的同時，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治，上下聯(lián)動的分級診療模式和科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，更好落實集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的定位歸位，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聯(lián)動[6]，完成集團(tuán)內(nèi)分工協(xié)作機(jī)制，全面落實國家對分級診療工作的要求已成為當(dāng)前寶安人民醫(yī)院（集團(tuán)）亟須解決的重要問題[7-8]。

2 系統(tǒng)架構(gòu)圖

雙向轉(zhuǎn)診是指社康中心將一些疑難急重患者上轉(zhuǎn)到二級以上的醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病和手術(shù)后的康復(fù)患者下轉(zhuǎn)回社康中心，由社康中心的醫(yī)生對患者進(jìn)行后續(xù)的治療。在患者轉(zhuǎn)診的同時，由基層醫(yī)院的醫(yī)生幫助完成上級醫(yī)院專家門診和住院病床預(yù)約事項。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診信息、病床預(yù)約及轉(zhuǎn)診患者診療信息的共享。

通過建立社康中心-基層醫(yī)療集團(tuán)-市屬醫(yī)院三級轉(zhuǎn)診體系，促進(jìn)醫(yī)院與社康中心之間形成業(yè)務(wù)聯(lián)動、優(yōu)勢互補(bǔ)、疾病診治連續(xù)化管理的機(jī)制，使雙向轉(zhuǎn)診更方便、更規(guī)范、更高效，實現(xiàn)“小病進(jìn)社康中心，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社康中心”的目標(biāo)。 醫(yī)院與社康雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)架構(gòu)圖，如圖1所示。

市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療集團(tuán)及基層醫(yī)療集團(tuán)健康服務(wù)中心通過轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出接口無縫接入雙向轉(zhuǎn)診平臺;深圳市預(yù)約掛號平臺、市醫(yī)保系統(tǒng)、區(qū)域信息平臺、醫(yī)院信息系統(tǒng)及社康診療系統(tǒng)通過外部系統(tǒng)接口接入雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，最終實現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨系統(tǒng)、跨地域互聯(lián)互通和信息共享。

3 系統(tǒng)流程圖

雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)總流程圖，如圖2所示。

雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)流程主要包括上轉(zhuǎn)流程（社康中心→醫(yī)院）、下轉(zhuǎn)流程（醫(yī)院→社康中心）兩個方面。具體流程包括申請、審核、通知、接收、轉(zhuǎn)回等幾個部分。社康中心醫(yī)生根據(jù)轉(zhuǎn)診原則及轉(zhuǎn)診指征將患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。對限于舉辦醫(yī)院的設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的患者，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情需要及各級醫(yī)院的專業(yè)能力和技術(shù)水平，將患者轉(zhuǎn)往有救治條件的市、區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對急危重癥患者需要立即轉(zhuǎn)診的，遵循就近轉(zhuǎn)診的原則，社康中心應(yīng)立即呼叫120或電話通知舉辦醫(yī)院派救護(hù)車接患者到醫(yī)院救治。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行安排并接診，當(dāng)患者在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療完成，通知社康中心治療結(jié)束，需要接受康復(fù)治療的患者則由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫轉(zhuǎn)回單轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.1 上轉(zhuǎn)流程

上轉(zhuǎn)流程主要包括上轉(zhuǎn)患者到醫(yī)院門診、上轉(zhuǎn)患者到醫(yī)院住院、大型輔助檢查及輔助檢驗等流程，受文章篇幅所限，本文僅對上轉(zhuǎn)患者到醫(yī)院門診進(jìn)行詳細(xì)介紹，上轉(zhuǎn)患者到醫(yī)院門診流程圖，如圖3所示。

（1） 社康中心醫(yī)生，在接診患者之后，經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷治療，患者達(dá)到雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，在社康系統(tǒng)點擊轉(zhuǎn)診按鈕。若是上轉(zhuǎn)患者到醫(yī)院門診，社康中心醫(yī)生則根據(jù)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診號源，選擇需要轉(zhuǎn)診的科室、醫(yī)生，點擊轉(zhuǎn)診進(jìn)行區(qū)域門診轉(zhuǎn)診。同時，通過接口上傳患者基本信息、相關(guān)轉(zhuǎn)診信息和病情摘要，將轉(zhuǎn)診信息提交給平臺，短息通知患者相關(guān)事宜。社康系統(tǒng)開具門診轉(zhuǎn)診申請后，打印門診轉(zhuǎn)診單給患者。

（2） 上轉(zhuǎn)門診的患者到達(dá)醫(yī)院后無需重新掛號重新排隊，但需要確認(rèn)報到，報到即掛號和自動分診，患者信息自動加入優(yōu)先就診隊列，享受先診療后付費，報到后患者直接到候診區(qū)等候醫(yī)生叫號即可。上轉(zhuǎn)患者報到有以下幾種方式：

①患者憑紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單到醫(yī)院各科分診臺由分診護(hù)士協(xié)助報到;

②患者用手機(jī)的轉(zhuǎn)診信息上的鏈接打開相應(yīng)網(wǎng)頁，點擊網(wǎng)頁上的確認(rèn)報到按鈕自助報到;

③患者用手機(jī)上電子健康卡掃碼報到。

（3） 分診臺護(hù)士根據(jù)轉(zhuǎn)診單號或者患者掃碼，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)查詢患者轉(zhuǎn)診信息，根據(jù)患者基本信息判斷是否在醫(yī)院系統(tǒng)中建檔，如果未建檔自動建檔。護(hù)士對轉(zhuǎn)診信息進(jìn)行確認(rèn)，檢查轉(zhuǎn)診單中申請的醫(yī)生是否坐診，進(jìn)行患者，患者插隊（排在第一位），如果申請醫(yī)生無號或者未坐診，同患者溝通后，分配其他醫(yī)生。

（4） 接診醫(yī)生可在HIS系統(tǒng)查詢所有上轉(zhuǎn)的患者，單擊患者列表可查看轉(zhuǎn)診患者的基本信息、健康檔案和病歷資料。醫(yī)院將患者就醫(yī)狀態(tài)，同步給平臺，方便社康查詢患者是否到醫(yī)院就診。醫(yī)院醫(yī)生根據(jù)轉(zhuǎn)診患者病情、結(jié)合歷史就診信息進(jìn)行患者治療，并將治療經(jīng)過反饋給平臺，方便社康查詢就醫(yī)情況。

3.2 下轉(zhuǎn)流程

醫(yī)生根據(jù)患者病情，對滿足指征的患者進(jìn)行下轉(zhuǎn)，下轉(zhuǎn)時，查詢患者是否建檔，是否已簽約。在社康信息系統(tǒng)已簽約的，轉(zhuǎn)回相應(yīng)社康中心并通知簽約醫(yī)生;未簽約的，轉(zhuǎn)向患者的建檔社康;如果該患者還未建檔，則先由護(hù)士為該患者建立健康檔案，并將建檔信息推送到該患者地址所在的網(wǎng)格社康中心，同時通過各社康負(fù)責(zé)的責(zé)任網(wǎng)格所管轄區(qū)小區(qū)名稱，完成精確轉(zhuǎn)診;也可以由病人指定要去具體社康。門診下轉(zhuǎn)過程中，對高血壓、糖尿病的病人在醫(yī)院門診就診時，必須提供健康檔案的主要信息（姓名、身份證號碼、電話號碼），并下轉(zhuǎn)到社康中心，否則無法交費。住院下轉(zhuǎn)過程中，病人在辦理出院前，一定要完善相應(yīng)健康檔案。否則無法辦理出院。

（1） 患者在醫(yī)院門診、住院或者急診科室就診后，醫(yī)生根據(jù)患者病情，滿足下轉(zhuǎn)指征的患者，制定連續(xù)治療方案及康復(fù)計劃進(jìn)行下轉(zhuǎn)。下轉(zhuǎn)時，查詢該患者是否有健康檔案，如果沒有健康檔案，需要新建檔案。根據(jù)建檔及簽約情況，獲取轉(zhuǎn)診路徑，精確到需要下轉(zhuǎn)的社康，補(bǔ)充下轉(zhuǎn)所需的信息。醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通，確認(rèn)轉(zhuǎn)診信息，可以對轉(zhuǎn)診信息進(jìn)行修改。

對于老年人、高血壓、糖尿病，必須要提交下轉(zhuǎn)申請，才能完成下一步操作。

（2） 社康獲取到患者的下轉(zhuǎn)信息后，對信息進(jìn)行核實，如果需要轉(zhuǎn)其他社區(qū)、其他團(tuán)隊或者其他團(tuán)隊成員時，通過社康系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，保持系統(tǒng)內(nèi)信息共享。

社康醫(yī)生根據(jù)上級醫(yī)院治療經(jīng)過，對患者進(jìn)行處置。并將治療經(jīng)過反饋給平臺，供上級醫(yī)院醫(yī)生查看康復(fù)情況。

（3） 社康醫(yī)生根據(jù)患者康復(fù)情況采取不同方式的接續(xù)服務(wù)，在社康系統(tǒng)上開展包含短信回訪、電話回訪，接續(xù)的上門訪視、引導(dǎo)患者到社康復(fù)診或建立家庭病床等服務(wù)也需在社康系統(tǒng)上確認(rèn)，使雙向轉(zhuǎn)診形成閉環(huán)。

4 應(yīng)用效果

2019年9月1日雙向轉(zhuǎn)診信息平臺上線以來，寶安人民醫(yī)院（集團(tuán)）下轉(zhuǎn)社康中心人次明顯增多，“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的“單向轉(zhuǎn)診”局面得到明顯改善。集團(tuán)一院部門科室下轉(zhuǎn)社康患者人數(shù)統(tǒng)計，如圖4所示。集團(tuán)一院下屬12家社康中心上轉(zhuǎn)醫(yī)院患者人數(shù)統(tǒng)計，如圖5所示。

自雙向轉(zhuǎn)診平臺應(yīng)用以來，醫(yī)院社康快速深度融合發(fā)展，2019年9-10月社管中心總收入同比增長0.3%;全科診療人數(shù)同比增長22.4%，藥品比例同比下降2.4%;抗生素比例為18.07%，比去年同期降低0.3%。

6 總結(jié)

醫(yī)院與社康雙向轉(zhuǎn)診平臺的建立，健全了雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范，打通了雙向轉(zhuǎn)診信息流，暢通了雙向轉(zhuǎn)診渠道，強(qiáng)化了醫(yī)院社康融合發(fā)展，有利于全面推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。相信未來，隨著社康系統(tǒng)“分區(qū)部署”及醫(yī)共體信息化支撐下的醫(yī)防融合新模式的積極探索，將加快促進(jìn)醫(yī)療、公衛(wèi)高度融合發(fā)展，也有利于促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療以及公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制的形成，為全面貫徹落實黨的十九大提出的“實施健康中國戰(zhàn)略”提供強(qiáng)有力的支撐。

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（收稿日期： 2019.08.15）