踝關節(jié)骨折并下脛腓聯合分離手術治療的臨床效果

于 楊

（凌源市中心醫(yī)院，遼寧 凌源 122500）

踝關節(jié)骨折屬于臨床上比較常見且嚴重的一種骨折類型。臨床研究表明，大部分踝關節(jié)骨折的患者都會出現合并下脛腓分離的狀況，這是由于在骨折的應力作用之下或旋轉暴力作用之下而導致的[1]。臨床上這是十分常見的一種踝關節(jié)損傷，要引起治療的重視。踝關節(jié)骨折屬于骨科中十分常見的關節(jié)內骨折，絕大多數骨折患者都會存在下脛腓骨分離的表現，這會導致患者踝關節(jié)骨折喪失了正常的解剖關系，并使得踝關節(jié)的穩(wěn)定性削弱[2]。如果臨床沒有采取合理措施對患者進行治療或處置的話，則會導致患者的踝關節(jié)產生嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，甚至會影響日后的整體生活質量，所以目前臨床應對患者通過科學可靠的手術方案實施治療[3]。傳統(tǒng)意義上一般對患者采用肌腱移位法治療，本文主要研究鋼板螺釘固定內外踝、螺釘固定下脛腓聯合修復下脛腓聯合韌帶手術治療踝關節(jié)骨折患者的臨床效果，詳情報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文分組對照所得數據均來自2019年4～12月到我院進行治療的踝關節(jié)骨折患者。其中24例設置為觀察組，男女患者比例為12∶12，而另外24例作為對照組，男女患者比例為13∶11，經過統(tǒng)計學驗證，χ2=0.0835，P=0.7726；觀察組患者年齡為21～54歲，平均年齡（33.13±11.97）歲，對照組患者年齡為22～54歲，平均年齡為（32.62±12.02）歲，經過統(tǒng)計學檢驗，t=0.1527，P=0.8793。本文所有患者臨床資料均通過了我院倫理委員會的認可和批準，兩組患者一般資料比較，P＞0.05，有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者入院以后確診為踝關節(jié)骨折，且均檢出存在下脛腓分離，診斷和診斷標準相符。②所有患者均具備開展手術治療的適應證和條件[4]。③患者入院以后常規(guī)開展影像學檢查，具備影像學診斷依據。④患者的依從性良好，且臨床資料全面。

1.2.2 排除標準 ①入院以后檢出存在其他部位嚴重骨折者。②患者同時存在內臟出血，臟器損傷。③出現精神類障礙或意識異常者[5]。④存在手術治療的禁忌，或不適用于本文所采用的手術方案者。⑤存在有凝血功能異常、全身感染性疾病或者抗血小板聚集藥物使用者。⑥治療依從性不佳的患者或有臨床資料缺失的患者。

1.3 方法

對照組患者按照傳統(tǒng)短肌腱移位法實施治療，對患者開展連續(xù)硬膜外麻醉，在大腿根部應用空氣止血帶，維持壓力為0.08 kPa。首先在內踝前緣做弧形切口，維持長度約為5 cm，充分顯露內側踝穴，清除踝穴內存在的瘢痕組織增生，選擇外踝關后緣做縱向的切口，跨越外踝后尖表現出弧形切口，切口長度約10 cm，將皮瓣向內前側翻開以后顯露出下脛腓聯合前緣，脛腓聯合內增生的瘢痕組織與骨性組織需要做徹底性的清除，以便能完全達到下脛腓聯合復位。在踝關節(jié)平面上方約2 cm大約與水平面形成30°夾角，選擇外踝部位作為起點朝向脛骨方向對三層皮質骨進行固定，固定工具為1枚皮質骨定位螺釘，并使定位得到維持[6]。在外側切口尋找短肌腱和腓骨，以近側為準切斷半肌腱，同時向下游離，直至踝關節(jié)面。在踝關節(jié)平面上方大約0.5 cm作為起點，朝向腓骨后緣鉆隧道。將腓骨短肌腱外側半從后向前穿越腓骨骨隧道。游離出腓骨短肌腱的部位并進行編織處理，采用10號絲線穿過腓骨短肌腱，然后拉著短肌腱穿過腓骨骨隧道。然后對脛腓聯合部位進行復位處理，應充分的保持肌腱的張力，對經過編織的肌腱末端縫合在脛骨下端前緣的踝關節(jié)、骨膜組織、周邊軟組織之上，對患者的脛腓骨韌帶進行重建。然后對患者將止血帶松開，進行徹底的止血和縫合。術后常規(guī)為患者通過踝關節(jié)中立位的石膏固定3周，并在第8周為患者將螺釘拔除，開展負重訓練。

觀察組患者通過應用鋼板螺釘固定內外踝、螺釘固定下脛腓聯合修復下脛腓聯合韌帶。為患者選擇腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉，選擇踝關節(jié)進行前內側或后外側的切口，在手術的過程中應注意患者的腓骨前緣和腓淺神經、腓腸神經[7]。最小范圍的剝離患者的骨膜，盡可能的顯現患者的骨折線，選擇尖復位鉗與克氏針對患者的解剖復位進行臨時固定，然后通過應用解剖鋼板/重建鋼板、螺釘張力帶對復位以后的腓骨下段骨折、外踝等進行內固定。之后在患者的踝關節(jié)作一內側弧形切口，充分的幫助患者顯露內踝關節(jié)，在復位以后選擇螺釘或空心螺釘對患者進行內固定，如果存在撕裂狀的三角韌帶則需要進行常規(guī)的修補。如果存在后踝骨折在需要進行復位固定的時候，手術中需要將外踝解剖復位，因為下脛腓后韌帶的牽拉常常會使得后踝獲得滿意的復位效果[8]。在X線的透視之下如果觀察復位效果滿意，可以在透視下選擇2枚空心釘從前向后進行固定。如果復位效果不滿意，則需要適當延長切口復位后從前向后進行螺釘固定。手術時要進一步對患者下脛腓聯合分離與復位的情況進行進一步的了解和檢查，可以通過應用Cotton試驗以及應力外旋試驗來進行排查。對下脛腓聯合分離進行固定的患者，需要應用1～2枚皮質骨螺釘僅靠下脛腓聯合的上方，通過鋼板或不銹鋼板平行在脛距關節(jié)面，并且從后向前傾斜25°～30°，對三層皮質螺釘進行固定，使頂端位于患者的脛骨髓腔當中。也可以使螺釘穿透四層皮質，手術以后通過石膏進行固定，并持續(xù)進行4～6周，根據內固定的具體情況和患者骨折的情況，針對性的對患者進行早期的踝關節(jié)功能對抗訓練。手術后8～12周幫助患者將螺釘取出，應注意避免螺釘斷裂[9]。

1.4 觀察指標

1.4.1 骨折愈合優(yōu)良率 當患者骨折愈合的情況分為優(yōu)、良、差3個等級。

1.4.2 并發(fā)癥 主要包括皮膚壞死、下肢深靜脈血栓、畸形愈合、延遲愈合等。

1.4.3 康復指標 統(tǒng)計兩組患者的出血量、固定時間、手術時間、住院時間、骨折愈合時間等。

1.4.4 疼痛和關節(jié)功能 統(tǒng)計兩組患者經過不同治療之后的疼痛和關節(jié)功能。①通過視覺模擬評分方法（VAS）評估疼痛，分數越高則疼痛越嚴重。②Maryland評分評估患者的踝關節(jié)功能，評分為0～100分，分數越高，說明患者的關節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計量資料、計數資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨折愈合優(yōu)良率比較 觀察組治療后的骨折愈合優(yōu)良率為95.83%（23/24），明顯高于對照組[66.67%（16/24）]（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的骨折愈合優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.17%（1/24），明顯低于對照組[45.83%（11/24）]（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者經過不同治療后的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 康復指標比較 兩組患者在出血量方面未表現出明顯的差異（P＞0.05），但觀察組患者固定時間、手術時間、住院時間、骨折愈合時間都比對照組短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者經過不同治療后的康復指標比較（）

表3 兩組患者經過不同治療后的康復指標比較（）

2.4 疼痛和關節(jié)功能比較 治療以后，觀察組患者的疼痛明顯比對照組更輕，足踝功能Maryland評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者經過不同治療后的疼痛和關節(jié)功能比較（分，）

表4 兩組患者經過不同治療后的疼痛和關節(jié)功能比較（分，）

3 討 論

脛腓骨骨折屬于臨床上比較常見的一種嚴重的骨折類型。一般認為脛腓骨是因為外界暴力因素而導致患者骨折，特別是最近幾年交通行業(yè)和建筑行業(yè)的不斷發(fā)展，使得因交通因素或建筑因素而導致的脛腓骨骨折的發(fā)生率逐年提高。脛腓骨骨折患者在骨折發(fā)生之后會出現明顯局部關節(jié)疼痛，患者會存在皮膚腫脹等相關癥狀，還有一部分患者關節(jié)畸形嚴重，這會使得患者出現成角和重疊的關節(jié)移位，對患者的生理和心理質量產生嚴重的影響。很多踝關節(jié)骨折的患者會合并下脛腓聯合分離，這會對患者產生嚴重的影響[10]。

臨床有學者認為踝關節(jié)骨折具有較高的發(fā)生概率，而且是人體骨折的多發(fā)部位[10]。對不同分型的患者進行治療時應有所側重，熟練地對患者骨折的類型進行區(qū)分，可以更加便捷地判斷患者踝關節(jié)出現骨折的具體發(fā)病歷程，這能在更高層次上了解其損傷的機制。如果患者存在隱匿性損傷則需要對患者進行早期診斷，以避免治療中存在漏診的情況。如果患者合并下脛腓聯合損傷，則需要對患者進行及時的診斷，并且在臨床治療中要避免患者存在遺漏，以便于防止有關后遺癥等情況發(fā)生。對患者進行治療時，踝關節(jié)骨折的患者入院以后需要立刻將患肢抬高，并且通過支具進行固定，立刻對患處進行冰敷，這能在很大程度上減輕患者出現踝部水腫和充血的情況，也能緩解患者因為骨折而產生的疼痛。對于踝部存在輕度骨折的患者一般都是單環(huán)骨折，骨折不會出現移位，可以通過保守治療的方式或石膏固定的方式達到理想的治療效果[11]。如果患者的骨折相對比較嚴重或者骨折已經累及到患者的關節(jié)面，在進行診斷時發(fā)現已經出現明顯的骨折不穩(wěn)定，則很難通過手法復位的方式達到理想的治療效果，需要為患者通過手術方案實施治療。手術治療患者可以在直視下對患者踝關節(jié)骨折情況進行復位，將嵌頓在關節(jié)間隙和骨折殘端的軟組織等清除干凈之后，保護患者的解剖結構，同時利用可靠的內固定方式，保證患者的患肢功能盡可能的保留完整[12]。相對保守治療而言，這種治療方法十分優(yōu)越，可以在患者受傷之后的6～8 h通過緊急手術方法進行治療，可以減輕患者的踝關節(jié)水腫情況。如果患者手術之后傷口存在較少的邊緣性壞死或者其張力較大，可能會形成骨筋膜室綜合征。受傷8 h以后，患者一般都會有明顯的腫脹，可以通過擇期手術方法進行治療，當腫脹消失以后，則可以對患者繼續(xù)通過手術治療。如果患者合并內踝骨折，可以在手術治療時通過兩枚松質骨螺釘開展固定，骨折塊比較小的患者則應通過克氏針或通過張力帶鋼絲進行固定。有學者主張為患者通過可吸收材料治療，但這種治療在臨床上還存在一定的爭議[13]。而對于腓骨固定可根據患者的不同分型采取相對應的方法實施治療。

本文主要分析應用手術方案對踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯合分離患者的治療效果，從對本文結果的分析中可以看出：觀察組（23例，占95.83%）治療后的骨折愈合優(yōu)良率明顯高于對照組（16例，占66.67%）；觀察組（1例，占4.17%）患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率比對照組（11例，占45.83%）更低；兩組患者在出血量方面未表現出明顯的差異，但觀察組患者固定時間、手術時間、住院時間、骨折愈合時間都比對照組短；治療以后，觀察組患者的疼痛明顯比對照組更輕，足踝功能Maryland評分明顯高于對照組。上述結果提示將鋼板螺釘固定內外踝、螺釘固定下脛腓聯合修復下脛腓聯合韌帶手術應用在踝關節(jié)骨折合并脛腓聯合分離患者中，能夠安全可靠的提升整體治療效果來改善患者的踝關節(jié)功能等?，F如今對這種骨折進行治療時通常都是通過手術方案進行應用，但是對患者進行治療的過程中對合并下脛腓分離如何修復和固定異議[14]。下脛腓聯合在人體踝關節(jié)當中所扮演的地位十分重要，在踝關節(jié)各個活動中會出現輕微的活動，在下脛腓保護之下可以有效的維持人體踝關節(jié)的穩(wěn)定性。下脛腓聯合分離的修復能有效促使斷裂韌帶獲取更為良好的修復進度，能在短時間之內對患者的下脛腓聯合做出固定，可以充分的防止關節(jié)不穩(wěn)等情況導致的創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生[15]。為患者在治療時要重視下脛腓聯合的固定，這能有效的避免下脛腓間隙出現負重時導致踝關節(jié)背伸變化等，也能避免因反復切割應力等使得內固定的螺釘發(fā)生斷裂，而導致一些嚴重的后果出現。所以在對患者進行治療時要采取措施，盡可能避免這些不良后果出現，應注意在對患者實現下脛腓結束以后并取得良好的恢復效果，才能進行負重訓練。對患者的取釘時間應盡可能的控制在手術之后的8～12周，這對提高術后的恢復效率具有重要的影響。

目前臨床關于下脛腓聯合韌帶損傷是否通過手術修復還存在著不同的意見，但在治療當中，基本都會考慮如下幾個方面的因素：三角韌帶狀況；腓骨近端是否存在骨折穩(wěn)定的表現；腓骨骨折線高度；下脛腓聯合復位之后是否穩(wěn)定。因為扭傷而導致的踝關節(jié)骨折，當患者的脛腓骨間膜撕裂程度超過15 cm，就會導致患者出現踝關節(jié)不穩(wěn)定的情況，因此需要對患者開展下脛腓聯合治療。目前，MRI在下脛腓聯合損傷的評估方面越來越凸顯出效果，并且也越來越得到學術界的認可，而在治療方面可以通過可吸收螺釘、人工肌腱、韌帶等新型固定材料進行治療，而且這些治療方法也必將成為對以后開展下脛腓聯合損傷進行治療的最好選擇，能提高治療的效果，也能提升治療的安全性，減輕患者的痛苦。本文所得的研究結果與余鋒等[16-20]的研究結論有很多的相似之處，所以在學術上能夠進行相互證實。

綜上所述，將鋼板螺釘固定內外踝、螺釘固定下脛腓聯合修復下脛腓聯合韌帶手術應用在踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯合分離患者當中可提高治療的效果，降低并發(fā)癥對患者的影響，有效的改善疼痛，對于促進患者病癥的恢復發(fā)揮了重要作用，值得推廣。但本文在研究中也存在著一定的不足之處，對患者手術以后利用X線平片的征象進行總結缺少了對患者術前X線平片的觀察。而且也不具備對患者術中下脛腓聯合穩(wěn)定性進行檢驗的結果。目前臨床缺少對需要開展手術治療的下脛腓聯合分離的診斷金標準，而且由于本文的研究標本相對較少，所以所取得的結果也需要進行進一步的驗證。