飛行檢查對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的啟示

文／李慶悅

作者單位：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)

飛行檢查，是指國家醫(yī)療保障局（以下稱國家醫(yī)保局）對(duì)全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員等單位和個(gè)人涉及醫(yī)療保障基金使用行為開展的不預(yù)先告知的監(jiān)督檢查。它是一項(xiàng)行之有效的基金監(jiān)管工作機(jī)制，已經(jīng)成為醫(yī)保部門震懾各類欺詐騙保、違法違規(guī)使用基金行為的一把“利劍”。筆者擬以醫(yī)保飛行檢查為切入點(diǎn)，分析目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題，并提出相應(yīng)改革建議和措施。

飛行檢查營造震懾氛圍

2018—2020 年，國家醫(yī)保局連續(xù)組織飛行檢查組，對(duì)全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”業(yè)務(wù)，開展醫(yī)?；鸸芾砬闆r檢查。共查處違規(guī)機(jī)構(gòu)73.1 萬家，追回醫(yī)保資金348.7 億元。飛行檢查實(shí)現(xiàn)全國全覆蓋，其中2019年和2020 年共派出130 個(gè)檢查組開展實(shí)地檢查，查處涉嫌違規(guī)資金27.7 億元。

2020 年，國家醫(yī)保局首次將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司納入飛行檢查范圍，從監(jiān)管醫(yī)?；鹗褂孟虮O(jiān)管基金管理延伸，覆蓋面更廣泛、更全面。同時(shí)，國家醫(yī)保局還大力推行“雙隨機(jī)、一公開”工作機(jī)制，研究制定《飛行檢查管理辦法》《飛行檢查手冊（試行）》；引入與被檢單位溝通交流機(jī)制，建立飛行檢查領(lǐng)導(dǎo)小組工作機(jī)制；規(guī)范“飛檢”發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題的定性、處理原則及幅度。

經(jīng)過兩年的摸索，國家醫(yī)保局飛行檢查已較為成熟。一是人員結(jié)構(gòu)更合理，各檢查組配備了一定數(shù)量的政策、醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)人員，分別聚焦醫(yī)院政策合規(guī)、醫(yī)學(xué)合規(guī)及財(cái)務(wù)合規(guī)等問題開展針對(duì)性檢查，同步進(jìn)行大數(shù)據(jù)篩查統(tǒng)計(jì)，在此基礎(chǔ)上，后續(xù)的“飛檢”中又增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家，進(jìn)一步強(qiáng)化了檢查的專業(yè)性。二是檢查流程更嫻熟，采取信息人員先行進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其他隊(duì)員先熟悉被檢地政策資料、隨后入駐現(xiàn)場檢查的模式，檢查環(huán)節(jié)包括召開啟動(dòng)會(huì)、送達(dá)檢查告知單、篩查病歷資料、違規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、反饋檢查結(jié)果等。三是檢查重點(diǎn)更聚焦，側(cè)重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理、一般違法違規(guī)、嚴(yán)重欺詐騙保3 個(gè)方面，檢查重點(diǎn)層次分明，后續(xù)分類處置一目了然。飛行檢查在發(fā)現(xiàn)各類主體違法違規(guī)行為、追回大量醫(yī)保資金、營造高壓震懾態(tài)勢方面取得較大社會(huì)影響。同時(shí)，重視在飛行檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管具有一定借鑒意義。

基金監(jiān)管現(xiàn)狀不容樂觀

國家醫(yī)保局通過建立飛行檢查工作機(jī)制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導(dǎo)地方工作，從中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀不容樂觀，各類違法違規(guī)騙取、套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象不斷發(fā)生，這對(duì)基金監(jiān)管工作提出新的挑戰(zhàn)。

監(jiān)管力量不足。目前從全國范圍來看，監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)缺失現(xiàn)象嚴(yán)重，大部分地市沒有設(shè)立獨(dú)立的監(jiān)管科室，縣級(jí)沒有監(jiān)管機(jī)構(gòu)，與動(dòng)輒幾萬家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相比，力量懸殊；醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)、法律、審計(jì)等多個(gè)方面，需要足夠數(shù)量的專業(yè)人員方能承擔(dān)相關(guān)監(jiān)管工作，目前監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)滯后，監(jiān)管力量薄弱，法律、醫(yī)療等專業(yè)人員稀缺，嚴(yán)重制約醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。

信息化建設(shè)相對(duì)滯后。醫(yī)?；鸨O(jiān)管應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)實(shí)施智能監(jiān)控，提高監(jiān)管實(shí)效，但具體實(shí)踐過程中依然面臨諸多問題。首先，醫(yī)保數(shù)據(jù)完整性不足。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)所采集的數(shù)據(jù)主要集中在參保、結(jié)算等基本數(shù)據(jù)，醫(yī)療行為過程中的醫(yī)囑、病歷、藥品進(jìn)銷存、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等數(shù)據(jù)沒有全面采集，服務(wù)反饋、治療數(shù)據(jù)等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)普遍缺失，制約了醫(yī)保智能監(jiān)控效果。其次，部門信息互通不及時(shí)。部門之間現(xiàn)有的信息化系統(tǒng)因技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不一，無法實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，部門間政策信息、案件信息等互通不及時(shí)，甚至是信息阻隔，醫(yī)?；鹑湕l監(jiān)管存在漏洞。

法制化建設(shè)有待完善。法定職責(zé)不明確，缺乏法律制度支撐。雖然各地政府都印發(fā)了相關(guān)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管辦法，制定了一系列基金監(jiān)管政策性文件，但在實(shí)際操作中，醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要依據(jù)各項(xiàng)醫(yī)保政策，但政策的原則性和缺乏針對(duì)性導(dǎo)致對(duì)監(jiān)管內(nèi)容、問題界定、嚴(yán)重程度、處罰手段等產(chǎn)生爭議，實(shí)際監(jiān)管力度相對(duì)偏弱。2010 年出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》并未就醫(yī)保基金監(jiān)管作出明確的規(guī)定，面對(duì)復(fù)雜、隱蔽、多樣的欺詐騙保行為，行政監(jiān)督檢查執(zhí)法上位法依據(jù)不足，適用于行政處罰的騙保套保行為還不夠明確。對(duì)醫(yī)保違規(guī)違法行為調(diào)查、取證、界定、處理、處罰等，地方實(shí)踐普遍面臨法律授權(quán)不夠、職能職責(zé)不清、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不明等問題。

強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制

2020 年7 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革作出明確部署。中長期來看，構(gòu)建嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，要著重在以下3 個(gè)方面發(fā)力。

改革完善監(jiān)管體制。第一，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。健全的體系和隊(duì)伍是做好監(jiān)管工作的重要支撐。在機(jī)構(gòu)、編制、人員嚴(yán)重短缺的現(xiàn)狀下，多地醫(yī)保部門積極開拓創(chuàng)新、多措并舉，取得了顯著性進(jìn)展。截至2021 年6 月，已有北京、天津、河北、吉林、上海、福建、江西、湖北、海南、貴州、云南、寧夏12 個(gè)省份在省級(jí)層面設(shè)立了基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)；內(nèi)蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟(jì)寧市、湖北省宜昌市等49 個(gè)地市和138 個(gè)縣（區(qū)、市）設(shè)置了專門的基金監(jiān)管行政執(zhí)法隊(duì)伍。下一步需健全基金監(jiān)管管理體制，推進(jìn)建立專職的行政執(zhí)法體系，同時(shí)做好職責(zé)劃分，明確省、市、縣各級(jí)行政監(jiān)管的職權(quán)范圍，為長效機(jī)制建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，還要進(jìn)一步提升監(jiān)管能力，繼續(xù)堅(jiān)持基金監(jiān)管培訓(xùn)全覆蓋，通過以案教學(xué)等形式，著力打造一支職業(yè)化、專業(yè)化的監(jiān)管隊(duì)伍。

第二，做好經(jīng)辦與行政監(jiān)管的有效銜接。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接，盡快形成各司其責(zé)、互補(bǔ)互助的監(jiān)管體系。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。定期聘請第三方機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。

第三，積極引入社會(huì)力量。用好用活第三方力量，取人之長，補(bǔ)己之短，豐富醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管力量和監(jiān)管技能。會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)擁有豐富的人力資源，在財(cái)會(huì)、精算、信息化、網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架、法務(wù)支持等方面也有較好的工作基礎(chǔ)和專業(yè)優(yōu)勢，且用人機(jī)制靈活，各地可以通過購買服務(wù)的方式，將日常監(jiān)督檢查的部分事務(wù)性工作委托這些機(jī)構(gòu)承辦，這也是基金監(jiān)管工作“政事分開”的有益嘗試。

完善創(chuàng)新監(jiān)管方式。首先，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制。建立全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，每年組織開展兩次醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查。第一次現(xiàn)場檢查，以統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門為責(zé)任主體，實(shí)現(xiàn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展一次預(yù)先告知的全覆蓋現(xiàn)場檢查。第二次隨機(jī)抽查，以國家和省級(jí)醫(yī)保部門為主，通過飛行檢查、明察暗訪等方式，開展對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的抽查復(fù)查。各省級(jí)醫(yī)保部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的抽查保持一定比例。國家醫(yī)保局飛行檢查范圍包括各級(jí)各類經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等。

其次，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為加強(qiáng)引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，豐富智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。推進(jìn)異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。

再次，建立醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系。實(shí)施基金運(yùn)行全過程績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系。推動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將績效考核與費(fèi)用支付、總額確定相掛鉤。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展院內(nèi)服務(wù)行為評(píng)價(jià)工作，建立開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間行業(yè)評(píng)價(jià)機(jī)制。

依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。首先，完善法律法規(guī)?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》已于5 月1 日正式實(shí)施，6 月23 日，國家醫(yī)保局發(fā)布《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》，從國家層面規(guī)范了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管行政執(zhí)法行為。各地要因地制宜加緊完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)規(guī)定，盡快推出相關(guān)配套措施，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依、依法行政。其次，建立醫(yī)保信用體系。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域“守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象”和“失信聯(lián)合懲戒對(duì)象”名單管理工作，實(shí)施聯(lián)合激勵(lì)和聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。再次，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)。要適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點(diǎn)，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，建立并完善聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門需按照法律法規(guī)和職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人從嚴(yán)從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行政處罰與刑事處罰銜接工作機(jī)制。