糖尿病前期干預措施及干預管理的應用進展

胡鑫鑫，魏晉紅，田利民

1 蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病前期是介于正常血糖和糖尿病之間的一種中間狀態(tài)，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量異常（IGT）以及二者的混合狀態(tài)。糖尿病前期的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷上升，國際糖尿病聯(lián)合會2019 年報告顯示，在20～79歲的世界人口中，約有7.5%患有糖尿病前期，預計到2030 年將影響4.72 億人［1］。糖尿病前期具有較高發(fā)展為2 型糖尿病的風險，前瞻性研究表明，每年有5%～10%的糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿?。?］，70%的糖尿病前期患者最終將發(fā)展為糖尿?。?］。糖尿病前期是一個可逆的過程，因此對該階段進行早期干預能有效降低2型糖尿病的發(fā)病風險。研究顯示，糖尿病前期與全因死亡率、心腦血管疾病、微血管病變、視網(wǎng)膜病變、腫瘤以及癡呆相關(guān)［4-5］。VISTISEN 等［6］對糖尿病前期患者進行中位6.7 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)為正常血糖者與保持糖尿病前期或進展為糖尿病者相比，心血管疾病及死亡風險降低了50%。因此，對糖尿病前期人群進行有效干預，可顯著降低糖尿病并發(fā)癥的風險。目前，多種形式綜合的糖尿病前期管理模式可使糖尿病前期人群的高血糖指標有所下降，但不同管理模式又有各自的特點及適宜人群。為此，我們就糖尿病前期的干預措施及干預管理模式的研究進展綜述如下。

1 糖尿病前期的干預措施

1.1 生活方式干預 超重和肥胖是2 型糖尿病和糖尿病前期的危險因素，長期久坐、體力活動不足、不良的飲食習慣與超重和肥胖風險增加有關(guān)，避免體質(zhì)量增加可以降低糖尿病前期進展為糖尿病的風險。中國成人糖尿病前期專家共識指出，糖尿病前期應首選以調(diào)整飲食和增加運動為主的生活方式干預來減輕體質(zhì)量［7］。大慶研究［8］、芬蘭糖尿病預防研究（DPS）［9］以及美國糖尿病預防計劃（DPP）［10］表明，生活方式干預可使IGT 人群未來進展為2 型糖尿病的累計發(fā)生率分別下降43%、43%和58%。大慶研究30年隨訪結(jié)果表明，生活方式干預可以降低全因死亡率、新血管疾病相關(guān)病死率以及微血管并發(fā)癥。生活方式干預應該作為預防糖尿病的基石，并貫穿于糖尿病前期干預的始終。

1.1.1 飲食干預 分析單一營養(yǎng)素及食物成分與疾病關(guān)系存在一定的局限性，個體消費的食物種類及其數(shù)量組成可能更能反映飲食與疾病之間的關(guān)系。目前，越來越多的學者將研究重點轉(zhuǎn)移到膳食模式與糖尿病前期的關(guān)系中，地中海飲食、低脂或低碳水化合物飲食是目前糖尿病前期飲食干預最相關(guān)的飲食模式。

地中海飲食強調(diào)攝入植物性食物、魚類及將橄欖油作為膳食脂肪的主要來源，低脂和低碳水化合物飲食則強調(diào)其攝入量占總熱量的比例（低脂飲食∶脂肪攝入量≤30%總熱量，低碳水化合物飲食∶碳水化合物＜45%總熱量）。一項大型隨機對照實驗比較了地中海飲食與低脂飲食預防糖尿病前期發(fā)生的效果，結(jié)果顯示，地中海飲食使糖尿病前期發(fā)生風險降低了30%［11］。WHEELER 等［12］研究認為，降低總脂肪攝入量的低脂飲食并不能持續(xù)改善糖尿病前期的血糖控制以及CVD 風險，其益處似乎主要與減肥有關(guān)。

薈萃分析表明，低碳水化合物飲食模式在降低糖化血紅蛋白方面顯示出巨大的優(yōu)勢［13］。在一項基于KORA FF4 的橫斷面研究中，分析了兩種膳食模式與糖尿病前期的關(guān)系，其中包括以大量蔬菜、水果、全谷物和奶制品為主的“節(jié)儉膳食”模式和以紅肉、加工肉類、乙醇飲料、精制谷物和含糖飲料為特征的“西方膳食”模式，結(jié)果表明，遵循“西方膳食”模式者具有較高發(fā)展為糖尿病前期的風險，且具有更高的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及腰圍［14］。2020年中國疾病與控制中心營養(yǎng)與健康研究所針對不同膳食結(jié)構(gòu)對中老年糖尿病前期患病率影響的研究中發(fā)現(xiàn)，以豬肉、禽肉和水產(chǎn)攝入為主的動物性食物模式和以酒類、油炸面食為主的酒類油炸面食模式增加了糖尿病前期患病風險，而以米面制品、蛋類和豆類攝入為主的主食蛋豆模式與糖尿病前期低風險相關(guān)［15］。

1.1.2 運動干預 2010年ADA 和美國糖尿病運動指南推薦每周至少2.5 d 中等強度至劇烈強度體育鍛煉，并采用有氧運動和抗阻運動相結(jié)合的運動模式。多樣的運動形式避免了運動的單一性，有利于增強患者的依從性。目前對何種方式干預糖尿病前期最為有效尚無定論。

高強度間歇訓練是近年來運動處方的研究熱點，它是一種短時間內(nèi)快速、重復、爆發(fā)式、中間穿插休息或恢復的運動形式。有研究表明，由于高強度間歇訓練的強度高、運動時間少，糖尿病前期患者對其依從性可能會更高；從改善2 型糖尿病心血管危險因素方面，高強度間歇訓練與中低強度持續(xù)有氧訓練具有同等作用，有時優(yōu)于中低強度持續(xù)訓練［16-17］。也有研究表明，高強度間歇訓練能夠更好地控制血糖，從而降低糖尿病前期的心臟代謝風險，已經(jīng)被用來替代中等強度的運動訓練。

1.1.3 飲食聯(lián)合運動干預 飲食聯(lián)合運動干預對糖尿病前期的干預效果更為顯著。AMER 等［18］對沙特阿拉伯人進行為期18個月的生活方式干預，干預措施包括體質(zhì)量至少下降5%，攝入總熱量中碳水化合物50%～60%，脂肪攝入量＜30%，每天30 min 或每周超過150 min 的中等強度運動；結(jié)果顯示，干預組糖尿病前期逆轉(zhuǎn)的累計發(fā)生率為52.1%，顯著高于對照組的30.6%。在PREDIMED-Plus 的強化生活方式干預研究中，干預組采取基于能量受限的地中海飲食、體育活動促進和行為支持，干預6 個月后，患者體質(zhì)量顯著降低，血糖得到有效控制，胰島素敏感性改善，心血管危險因素降低，這種有益的效果在干預12 個月后進一步增強［19］。這與大多數(shù)生活方式干預研究在6 個月時出現(xiàn)最大效益，之后出現(xiàn)平穩(wěn)或者反彈是不一致的，從而突出基于地中海飲食、體育活動促進和行為支持的密集生活方式干預的持續(xù)有效性。一項薈萃分析表明，在糖尿病前期人群中，飲食運動聯(lián)合干預較單純運動干預能夠更顯著地降低空腹血糖及體質(zhì)量［20］。

1.2 藥物干預 雖然對糖尿病前期實施包括飲食和加強體育鍛煉在內(nèi)的生活方式干預能有效延緩其向2 型糖尿病的發(fā)展，在短期內(nèi)會顯著降低糖尿病的累積發(fā)病率，但由于依從性問題，這種改善會隨著時間的推移而減弱。研究顯示，二甲雙胍、吡格列酮、西格列汀、阿卡波糖等藥物在降低糖尿病前期向糖尿病發(fā)展的進程中有效。

二甲雙胍和阿卡波糖具有較高的安全性和有效性，在糖尿病前期中的應用更加廣泛。在美國糖尿病預防計劃（DPP）研究中，二甲雙胍治療2.8 年可以使IGT 發(fā)展為2 型糖尿病的風險下降31%；且年輕（＜60 歲）、重度肥胖（BMI≥35 kg/m2）是二甲雙胍治療獲益最多的亞組［21］。HOSTALEK 等［22］對糖尿病前期人群進行為期12 周的二甲雙胍治療，發(fā)現(xiàn)43%的患者空腹血糖水平恢復正常。GERSTEIN等［23］對中國6522 例IGT 患者進行的阿卡波糖心血管評估實驗（ACE）中，檢測阿卡波糖對血糖的影響，發(fā)現(xiàn)與安慰劑對照組相比，接受阿卡波糖治療的糖尿病前期患者發(fā)生2 型糖尿病的風險下降了18%，并能夠促進血糖回歸正常。在二甲雙胍與阿卡波糖治療糖尿病前期的療效研究中，萬宏霞［24］報道，阿卡波糖用藥后發(fā)生糖尿病的比例低于二甲雙胍，證實阿卡波糖糖尿病預防效果優(yōu)于二甲雙胍。一項薈萃分析顯示，與安慰劑或?qū)φ战M相比，口服降糖藥可以使糖尿病前期患者血糖回歸正常的概率增加2 倍，其中噻唑烷二酮類和α-葡萄糖苷酶抑制劑效果更為明顯［25］。

2 糖尿病前期的干預管理模式

現(xiàn)有糖尿病前期人群干預管理模式主要包括個人管理、家庭參與式管理、社區(qū)管理以及移動電子設備管理等。運用現(xiàn)有的管理模式可有效降低糖尿病前期轉(zhuǎn)化為糖尿病的風險。目前糖尿病前期的規(guī)范化管理采用國際通用慢病管理模式，即政府—社區(qū)—家庭一體化管理模式，大數(shù)據(jù)智能信息平臺也為糖尿病前期的管理提供了新的見解。

2.1 自我管理 糖尿病自我管理能夠有效延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，如今以醫(yī)護為主導的糖尿病管理模式無法滿足日益增長的糖尿病及糖尿病前期人群，并對醫(yī)療衛(wèi)生人力資源產(chǎn)生了巨大壓力。同伴支持在糖尿病自我管理中的應用受到越來越廣泛的重視。目前，同伴支持模式被應用于各種慢性疾病的預防和管理，成為慢性疾病管理體系的組成及延伸。糖尿病前期及2 型糖尿病的高患病率，給醫(yī)療保健帶來了巨大的負擔，同伴支持是一種可行的低成本干預措施以幫助患者改變他們的行為方式。楊小娜等［26］在糖尿病前期人群中實施15 個月的同伴教育支持，結(jié)果表明同伴支持組在空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、自我管理量表得分顯著高于常規(guī)教育管理組。姒怡冰等［27］報道，對糖尿病前期患者實施同伴健康教育干預3 個月和6 個月后，患者血糖及體質(zhì)量相關(guān)指標、血脂相關(guān)指標明顯改善，糖尿病知識水平顯著提高。這表明同伴健康教育是一種有效控制社區(qū)糖尿病前期患者血糖相關(guān)風險的方法。

2.2 社區(qū)管理 密集的生活方式干預在繁忙的醫(yī)療環(huán)境中很難實施和維持，這種情況下，對現(xiàn)實世界中生活方式的干預是一個持續(xù)的需求。社區(qū)管理逐漸成為糖尿病一級預防的一種重要醫(yī)學管理模式，該管理模式主要是通過社區(qū)醫(yī)護人員及時掌握患者存在的危險因素，采取針對性的管理干預計劃。一項成功在社區(qū)實施的DPP 研究表明，以社區(qū)為基礎的生活方式減肥干預顯著降低了超重或肥胖糖尿病前期患者血糖、胰島素、體質(zhì)量、腰圍和BMI 等［28］。PIATT 等［29］在一項單臂干預研究中發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)中實行一項為期12 周的團體生活方式平衡計劃（GLB）干預，在2 年隨訪中患糖尿病和心血管疾病的風險降低了25.7%。社區(qū)人員通過對糖尿病前期患者進行糖尿病知識宣教，加強飲食管理及運動指導，可提高患者糖尿病相關(guān)知識掌握度，建立良好的飲食及運動生活行為習慣，不僅降低了糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的風險，而且提高了患者的生存質(zhì)量，減輕了患者對家庭和社會的負擔。

2.3 移動醫(yī)療 生活方式干預能夠降低糖尿病前期發(fā)展為2 型糖尿病的風險，然而較好的依從性是干預是否有效的關(guān)鍵，如何調(diào)動患者積極性使其參與其中至關(guān)重要。臨床實驗中采取的生活方式干預密集且成本高，如何將干預策略大規(guī)模實施應用于人群是目前的一個挑戰(zhàn)。近年來，隨著電子信息的蓬勃發(fā)展，移動醫(yī)療在慢病預防和管理中存在巨大潛力。移動醫(yī)療是指由移動設備如手機、患者監(jiān)控設備、個人數(shù)字助理和其他無線設備支持的醫(yī)學和公共衛(wèi)生實踐。其主要包括移動電話、掌上電腦、手機APP 和短信等。手機APP 由于其普遍性、便利性、經(jīng)濟性、互動性在眾多移動醫(yī)療軟件中脫穎而出。研究表明，使用基于計劃行為理論的智能手機APP運動和飲食干預方案可提高糖尿病前期患者血糖自我監(jiān)測和管理能力、改善糖尿病前期糖代謝狀況、降低糖尿病發(fā)生風險、提高患者飲食及運動依從性［30］。一項關(guān)于微信計步器在糖耐量異常行為干預中的研究表明，經(jīng)干預后除血糖指標改善外，對血脂也產(chǎn)生了有益影響，膽固醇、甘油三脂水平下降，高密度脂蛋白水平升高［31］。電話短信服務也越來越多的被用來提供旨在增強健康行為的干預措施，手機短信成為糖尿病前期患者堅持健康生活方式、支持疾病自我管理的低成本舉措。一項研究表明，對干預參與者實施每周6 條關(guān)于營養(yǎng)、身體活動和動機的短信干預，在12 個月進行評估時，接受短信支持的人與對照組相比有更多的人體質(zhì)量下降3%，對平均糖化血紅蛋白和收縮壓也有適度影響［32］，短信為全球糖尿病的預防提供了一種廉價的輔助手段。

糖尿病前期由于其高發(fā)病率已成為2 型糖尿病強大后備軍，糖尿病前期已經(jīng)發(fā)生了許多相關(guān)并發(fā)癥。在該階段采取有效的干預措施，不僅能夠降低2 型糖尿病的發(fā)病率，而且能夠減輕由其并發(fā)癥所帶來的危害和經(jīng)濟負擔。糖尿病前期干預包括生活方式干預和藥物干預，對于糖尿病前期人群，公共衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務人員應該做到早識別、早干預。這就需要個人、家庭、社區(qū)以及新技術(shù)的聯(lián)合管理模式，糖尿病前期的早期識別是糖尿病預防和控制的關(guān)鍵，未來有望發(fā)現(xiàn)更多生物標志物為糖尿病前期的早期診斷提供依據(jù)，從根本上延緩糖尿病的發(fā)生。