賈英杰“黜濁培本”論治前列腺癌經(jīng)驗(yàn)

牛瀟菲，鄔明歆，牟睿宇，李小江

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津301608)

賈英杰，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員。從事腫瘤學(xué)臨床工作三十余年，對(duì)于中醫(yī)治療惡性腫瘤有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解，尤擅治療前列腺癌，現(xiàn)將賈英杰教授臨床運(yùn)用“黜濁培本”理論治療前列腺癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “黜濁培本”的理論解讀

“黜濁培本”是對(duì)惡性腫瘤以“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”為病機(jī)、以“解毒祛瘀，扶正抗癌”為治則的高度概括?！镑頋帷?，罷黜濁邪之意，癌瘤深伏，毒根深藏[1]，在漫長(zhǎng)的病程演變過(guò)程中機(jī)體正氣必將受損，故不可一味攻邪，以免攻伐傷正，雪上加霜。賈師強(qiáng)調(diào)，邪不必盡除，治療腫瘤當(dāng)以“陰平陽(yáng)秘”為目標(biāo)，而非根除癌毒?！芭啾尽?，培育本元之意，《內(nèi)經(jīng)》中言：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！闭龤馓澨撌前┎〉牟C(jī)關(guān)鍵，唯有扶正培本方可使積聚得消、病邪自除。賈師以“黜濁培本”為治療大法指導(dǎo)惡性腫瘤的處方用藥，辨證施治，臨床療效顯著。

2 治療前列腺癌當(dāng)“黜濁培本”

近幾年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，前列腺癌的發(fā)病率逐年上升，成為嚴(yán)重危害男性健康的常見惡性腫瘤[2]。據(jù)2019年國(guó)家癌癥中心最新發(fā)布的癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：前列腺癌新發(fā)病例達(dá)7.2萬(wàn)例，發(fā)病率為3.35%，已迅速攀升至第六位。

前列腺癌據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“腎巖”“癃積”“淋癥”“尿血”等病范疇。賈師認(rèn)為前列腺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程是“虛、毒、瘀、濕”相互交織影響，動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，四者貫穿病程始終[3]。“虛”為內(nèi)因，“毒、瘀、濕”皆為誘因，三者可概稱為“濁邪”。歷代醫(yī)家多將濕邪與濁邪相提并論，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中言：“清邪居上,濁邪居下”，將濁邪等同于濕邪，《溫病條辨》中言：“濕氣太過(guò),反傷本臟化氣,濕久濁凝”，認(rèn)為濕是濁之源,濁是濕之甚[4]，將濁邪看作為濕邪日久的化生產(chǎn)物，實(shí)則濁邪的概念遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有如此簡(jiǎn)單。國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授以中醫(yī)病因?qū)W為理論基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)、生活方式和疾病譜等變化，首次提出“濁毒”[5]學(xué)說(shuō)，濁性污穢、渾濁稠厚；毒性陳腐、質(zhì)變有害，二者性質(zhì)相似，極易相生互助，相夾為虐，合為一體，“濁毒”并稱。濁邪亦與瘀血密切相關(guān)，賈師認(rèn)為，濁蓄血中，日久成瘀，脈絡(luò)阻塞,不能自行，久則成積。綜上所述，賈師所言“濁邪”，是對(duì)諸多致病因素的高度概括，其既包括外感的污穢之氣、山嵐瘴氣，也包括機(jī)體水谷精微代謝紊亂所致的各種異常的病理產(chǎn)物，一系列具有稠厚、渾穢、重濁、膠黏特性的病理產(chǎn)物或致病因素皆可稱之為“濁邪”。前列腺癌多為濁邪致病，其性粘滯，易阻氣機(jī)，致津血內(nèi)停，日久成積；且臨床多裹挾痰、濕、毒、瘀等，變化多端，損傷正氣，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈[5]。故賈師以平為期，活用攻補(bǔ)，將“扶正法”和“祛邪法”有機(jī)結(jié)合，提出了“黜濁培本”治療前列腺癌的觀點(diǎn)。

3 “黜濁培本”在前列腺癌治療中的運(yùn)用

3.1 始終扶正，時(shí)時(shí)攻邪 賈師認(rèn)為前列腺癌是一種慢性病，其病程漫長(zhǎng)，在治療前列腺癌的這條道路上，無(wú)論患者處于哪個(gè)階段，都不可忽視“扶正”，正所謂“扶正永遠(yuǎn)在路上”，扶正對(duì)于前列腺癌的治療至關(guān)重要。

賈師尤重扶正益氣，喜用黃芪，視其為起沉疴之瑰寶，調(diào)補(bǔ)一身之氣。黃芪一物，直入中土而暢運(yùn)三焦，則周身之氣亦盛[7]，《本草求真》更是將其稱為“補(bǔ)氣諸藥之長(zhǎng)”。黃芪性微溫，味甘，《內(nèi)經(jīng)》中言：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！逼浼瓤梢詺鉁匮a(bǔ)形，又可以味甘補(bǔ)精[8]，為前列腺癌治療之佳品。賈師臨證常以黃芪掛帥為君，初用30 g投石問(wèn)路，根據(jù)病情變化漸加至60、90、120 g，以重劑撼積，療效顯著[8]。對(duì)于攻邪，賈師倡“截?cái)唷敝?，?qiáng)調(diào)先證而治，早用重用，速截病勢(shì)，擅用大黃開魄門、逐瘀毒，使邪有出路[9]。攻補(bǔ)兼顧，辨證施治，方可使正氣得顧，邪氣得出。

3.2 抓住病機(jī)，明辨節(jié)點(diǎn) 前列腺癌濁毒深藏，病程纏綿，來(lái)去皆漸，其病機(jī)本質(zhì)往往不易改變，故治療當(dāng)“守方微調(diào)”[10]。賈師認(rèn)為，前列腺癌是一種慢性病，病機(jī)較為穩(wěn)定，尤其是其核心病機(jī)，在病情演變過(guò)程中相對(duì)恒定，治病求本，故臨證應(yīng)謹(jǐn)守前列腺癌“正氣內(nèi)虛、毒瘀并存”的核心病機(jī)立法處方。病情的發(fā)展演變又是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，明確辨治之節(jié)點(diǎn)對(duì)于“動(dòng)態(tài)辨證”尤為重要，臨證要據(jù)患者的病情反饋及時(shí)做出用藥調(diào)整，賈師常以舌、便之變化作為微調(diào)之指征[10]，察舌象以辨寒熱虛實(shí)，驗(yàn)大便以曉臟腑津液。如：舌質(zhì)淡紅、苔膩，為濕濁之象，多見于早期前列腺癌患者，臨證治以祛濕去濁，藥用淡竹葉、豬苓、茯苓等淡滲利濕之品；舌質(zhì)紅、苔黃膩，為熱毒之象，多見于放化療后的前列腺癌患者，治以清熱解毒為主，常選用白花蛇舌草、貓爪草等解毒抗癌之品；舌質(zhì)暗、有瘀斑，為瘀毒之象，多見于久病患者，癌毒入絡(luò)，治以化瘀解毒為主，常選用川芎、丹參、紅花、雞血藤等活血通絡(luò)之品[10]。除此之外，賈師亦注重把握撤藥之時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)臨證切忌剛剛起效立即撤藥，祛除邪濁需要一個(gè)過(guò)程，過(guò)早撤藥往往會(huì)致余邪殘留，病情反復(fù)。

3.3 重視脾胃，治取中州 脾胃為后天之本，氣血生化之源，《醫(yī)學(xué)津梁》中言：“五臟之有脾胃，猶五行之有土也。五行無(wú)土不能成五行，五臟無(wú)脾胃不能資五臟。脾胃者，五臟之本也，飲食入脾胃而精氣行?！逼⑽妇又醒攵嗨姆剑瑸槲迮K之樞紐，內(nèi)傷脾胃，則百病由生。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》中言：“百病皆由脾胃衰而生也?！薄夺t(yī)林繩墨》中亦言：“脾胃一虛，則臟腑無(wú)所稟受，百脈無(wú)所交通，氣血無(wú)所榮養(yǎng)，而為諸病。”前列腺癌的發(fā)病亦與脾胃相關(guān)，脾虛濕困，氣血瘀滯，毒邪乘虛而入，濕濁瘀毒積聚下焦，日久則凝結(jié)成積，正如《景岳全書》援引張潔古之論言：“壯人無(wú)積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積。”

賈師認(rèn)為，“治取中州”為治療前列腺癌的關(guān)鍵，并基于“黜濁培本”理論創(chuàng)新性提出“補(bǔ)腎不如健脾，健脾即是補(bǔ)腎”的治療觀點(diǎn)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，部分補(bǔ)腎類中藥具有擬雄激素樣作用，如菟絲子、鹿茸、肉蓯蓉、淫羊藿等[11]，故傳統(tǒng)補(bǔ)腎方法可能會(huì)提升睪酮水平，冒然使用易加重病情。賈師反復(fù)強(qiáng)調(diào)“健脾”在前列腺癌治療中的重要意義，并將臨床治療前列腺癌的驗(yàn)方進(jìn)行歸納總結(jié)，創(chuàng)立了“健脾利濕化瘀方”[12]。此方主要有生黃芪、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、刺五加、澤瀉、茯苓、豬苓、姜黃、大黃、王不留行、白英、蛇六谷組成，其中生黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；補(bǔ)骨脂、刺五加溫腎健脾；澤瀉、茯苓、豬苓健脾利濕；姜黃、大黃、王不留行化瘀散結(jié)；白英、蛇六谷清熱解毒，全方配伍攻邪而不傷正，補(bǔ)益而不滋膩，共奏健脾利濕化瘀之效，脾氣健則氣血生，氣血生則百病除。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，此方中多味中藥皆含有抗癌成分[13-14]；亦有相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究[15]表明，此方對(duì)前列腺癌細(xì)胞的增殖、侵襲、遷移等具有明顯抑制作用。

3.4 全程管理，貫穿始終 賈師認(rèn)為，中醫(yī)藥治療在前列腺癌的早期、圍手術(shù)期、放化療期、內(nèi)分泌治療期、平臺(tái)期等各個(gè)階段均具有顯著療效，中醫(yī)治療應(yīng)參與到前列腺癌的全程管理之中，“黜濁培本”的理論思想應(yīng)貫穿疾病治療始終。

3.4.1 早期干預(yù)，既病防變：《內(nèi)經(jīng)》中最早提出“治未病”觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變”，這與惡性腫瘤中的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的觀點(diǎn)相契合。在前列腺癌早期，部分患者癥狀不顯，但癌毒早已伏于體內(nèi)，一經(jīng)發(fā)作，癌毒迅速流竄，則諸癥皆現(xiàn)[9]。針對(duì)此類情況，賈師善于洞察，及早截?cái)嗖?shì)，以防癌毒傳變，臨證喜用大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、蛇六谷、鐵包金、石見穿等品直折癌毒。

《溫?zé)嵴摗分醒裕骸皠?wù)在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳?！鼻傲邢侔┮捉?rùn)?quán)徑鞴?如精囊、輸精管、膀胱及盆腔內(nèi)器官等，且極易通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至骨及肝、肺、腎等重要器官[16]。癌轉(zhuǎn)移是前列腺癌治療的主要障礙，腫瘤的轉(zhuǎn)移往往不是隨機(jī)的，其具有一定的傾向性。前列腺癌好發(fā)骨轉(zhuǎn)移，腎主骨，主藏精，精生骨髓，腎充則髓實(shí)，髓可充養(yǎng)骨骼，若腎陰虧虛，骨骼失養(yǎng)，則易患骨轉(zhuǎn)移癌[17]。癌病發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的病機(jī)，可分為兩個(gè)方面，一方面為久病及腎，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)而致，另一方面為久病入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)傳變，脈絡(luò)瘀阻，癌毒留滯[18]，故賈師臨證常用補(bǔ)腎壯骨、化瘀解毒之品來(lái)預(yù)防前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移。

3.4.2 輔助治療，減毒增效：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，前列腺癌的西醫(yī)治療手段也不斷發(fā)展更新，主要包括手術(shù)治療、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療等，有效提高了前列腺癌患者的生存率，但這些治療往往伴有一系列的毒副作用，及時(shí)輔以中醫(yī)治療，可達(dá)到減毒增效的作用[19-22]。

內(nèi)分泌治療是前列腺癌患者常用的治療方案之一，主要通過(guò)抑制人體雄激素水平以達(dá)到控制前列腺癌生長(zhǎng)的目的，但其往往會(huì)引起一系列并發(fā)癥，如：潮熱盜汗、煩躁易怒、性欲減退等，均歸屬于部分雄激素缺乏綜合征的范疇。西醫(yī)對(duì)于這種情況的治療主要采取補(bǔ)充睪酮的方法，然而前列腺癌患者所患疾病決定了不能應(yīng)用雄激素替代療法來(lái)治療雄激素缺乏綜合征。中醫(yī)藥的介入可以有效減輕前列腺癌患者內(nèi)分泌治療后的不良反應(yīng)，發(fā)揮減毒而不減效的作用，在雄激素缺乏綜合征的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，賈師對(duì)于此類患者，治療常選用生牡蠣、生龍骨、浮小麥以固澀斂汗，天冬、麥冬以養(yǎng)陰生津除煩，隨癥加減，療效顯著。

除此之外，放療、化療和靶向治療也多伴有一定的副作用，如惡心、嘔吐、食欲減退、周身乏力等。賈師認(rèn)為放療屬“熱毒”之邪，易助火傷陰，溫病有言：“存得一分津液，便有一分生機(jī)”，故放療后常用以養(yǎng)陰生津之品滋陰降火，如：生地黃、沙參、麥冬、石斛等?；焺t屬“藥毒”之邪，邪毒入里，實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰，邪走陽(yáng)明，則癥見發(fā)熱、大便干結(jié)等，此時(shí)重在攻下逐邪，以大黃、厚樸、枳殼等為主藥組方加減；邪入太陰，則癥見大便稀溏，賈師喜用胃苓湯加減，意在燥濕、滲濕并舉。提高生活質(zhì)量，緩解毒副反應(yīng)是眾多接受放化療患者的迫切需求，此時(shí)的中醫(yī)藥輔助治療當(dāng)以治標(biāo)為主[23]，緩解病人的不適癥狀；培本之藥必不可少，以顧護(hù)周身正氣；黜濁之力亦不可減，以祛除外來(lái)濁邪。

3.4.3 晚期維持，延長(zhǎng)生存：針對(duì)前列腺癌患者的晚期治療，賈師提出了“待機(jī)療法”，通過(guò)扶正培本，提高患者機(jī)體免疫力，最大限度地延長(zhǎng)患者的生存期。晚期前列腺癌病人多正氣虧損，臟腑衰敗，全身皆虛，治療當(dāng)以扶正培本為主，萬(wàn)萬(wàn)不可一味攻邪。對(duì)于晚期前列腺癌患者，賈師喜用黃芪、太子參以益氣健脾，骨轉(zhuǎn)移的患者可酌量加補(bǔ)骨脂、牛膝、川斷、杜仲以強(qiáng)筋骨、化瘀止痛，PSA升高的患者可加白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、貓爪草等抗癌解毒。

賈師臨證強(qiáng)調(diào)，扶正培本不宜大補(bǔ)，對(duì)于補(bǔ)藥的使用要做到用之有度，否則“補(bǔ)藥亦為毒藥”，謹(jǐn)防滋膩礙胃、藥食停滯，處方時(shí)亦可佐以焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁、白豆蔻等醒脾開胃之品，使得脾氣得健，胃氣得生。

4 結(jié) 語(yǔ)

賈師指出前列腺癌的病機(jī)關(guān)鍵在于“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”，并結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)提出了“黜濁培本”的理論思想，提倡培育本元，邪勿盡除[6]。賈師強(qiáng)調(diào)，“黜濁培本”貫穿前列腺癌的治療全程，在臨證過(guò)程中，要抓住核心病機(jī)，分清扶正與攻邪的主次，明確辨治節(jié)點(diǎn)，扶正培本，罷黜邪濁，方可達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的終極目標(biāo)。