經(jīng)方論治腫瘤相關(guān)性抑郁

張傳龍，王桂彬，龐 博

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

腫瘤相關(guān)性抑郁是指在惡性腫瘤的診斷、治療過程出現(xiàn)的病理性抑郁狀態(tài)或綜合征，臨床主要表現(xiàn)為低落、焦慮、煩躁、悲觀、自殺傾向等癥狀[1]。因惡性腫瘤患者自身即可能伴有乏力、低落等表現(xiàn)，因此腫瘤相關(guān)性抑郁在臨床往往難以識(shí)別[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且與患者不良預(yù)后密切相關(guān)?！毒霸廊珪び糇C》中記載：“大抵諸病多有兼郁者?！辈涣记榫w可通過多種心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑影響腫瘤的生長微環(huán)境，從而直接影響疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[3]。腫瘤相關(guān)性抑郁屬于中醫(yī)“郁證”范疇，肝郁氣滯、氣機(jī)不暢是其主要病機(jī)。虛、氣、熱均可導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)病，現(xiàn)基于《傷寒雜病論》條文分析，挖掘張仲景對(duì)腫瘤相關(guān)性抑郁的辨治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)探討經(jīng)方在腫瘤相關(guān)性抑郁中的應(yīng)用。

1 腫瘤相關(guān)性抑郁病因病機(jī)

1.1 因虛致郁 《理虛元鑒·知節(jié)》云：“虛勞之人，其性情多有偏重之處，每不能撙節(jié)其精神?！辈糠轴t(yī)家認(rèn)為郁證的發(fā)病是因?yàn)椤拔迮K虧虛?！敝搫诳蓪?dǎo)致情緒異常[4]?！逗鬂h書·劉謝列傳》云：“勞散精神，生長六疾。”惡性腫瘤患者自身即存在正氣虧虛的病理基礎(chǔ)，經(jīng)化療、放療等攻伐治療后，正氣愈虛，加之惡性腫瘤患者食欲減退或因腫瘤而進(jìn)食受阻，“神者，水谷之精氣也?！本竦貌坏匠漯B(yǎng)，進(jìn)而罹患腫瘤相關(guān)性抑郁。

1.2 因氣致郁 《類經(jīng)·情志九氣》言：“百病皆生于氣?！?惡性腫瘤患者或終日憂郁，過思而致氣結(jié)；或憤怒暴躁，過怒而致肝傷。誠如《醫(yī)碥·太息》中言：“氣盛而郁則為怒，氣不盛而郁則為太息。”氣盛或氣不盛均可導(dǎo)致肝主疏泄的功能失常，致使氣滯不通，少陽樞機(jī)不利，進(jìn)而罹患腫瘤相關(guān)性抑郁。

1.3 因熱致郁 腫瘤患者氣機(jī)壅滯而不能宣發(fā)，則致氣郁化火，火擾心神而出現(xiàn)胸悶、焦慮、煩躁等癥狀，正如《通俗傷寒論·傷寒夾證》言：“若氣郁化火，上則胸悶，下則便秘”。此外，熱郁灼津，耗傷陰血，煉液成痰，痰郁而易蒙心神，血少而心神不養(yǎng)，心竅蒙蔽，出現(xiàn)情緒低落等抑郁狀態(tài)，進(jìn)而罹患腫瘤相關(guān)性抑郁。

2 腫瘤相關(guān)性抑郁的經(jīng)方論治

西醫(yī)學(xué)治療腫瘤相關(guān)性抑郁主要采用奧氮平、鹽酸氟西汀等藥物，但存在不良反應(yīng)多、作用時(shí)間短等缺點(diǎn)，患者可能出現(xiàn)嗜睡、水腫等癥狀[5]。相較于西醫(yī)治療，中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性抑郁獨(dú)具特色?！秱s病論》中“嘿嘿”“心煩”“郁郁微煩”“心悸”“懊憹”“煩驚”“悲傷欲哭”等癥與腫瘤相關(guān)性抑郁臨床表現(xiàn)高度吻合。與單純性抑郁相較而言，腫瘤相關(guān)性抑郁患者存在正氣虧虛的病理基礎(chǔ)，其形不足、神不足、精不足尤甚。因此在辨治時(shí)仲景亦尤其重視“虛”在腫瘤相關(guān)性抑郁患者中的作用。張仲景應(yīng)用經(jīng)方辨治腫瘤相關(guān)性抑郁分虛郁補(bǔ)之、氣郁和之、熱郁宣之三大治法。

2.1 虛郁補(bǔ)之，重在養(yǎng)心安神 遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“虛則補(bǔ)之”的治療原則，仲景治療“虛郁”時(shí)亦以“補(bǔ)”為主，且尤重補(bǔ)益心氣。正如《景岳全書》記載：“凡勞傷虛損,五臟各有所主,而惟心臟最多?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》言：“心者君主之官，神明出焉。”因此，養(yǎng)心對(duì)于治療腫瘤相關(guān)性抑郁至關(guān)重要，心養(yǎng)神安則抑郁緩解。

柴胡加龍骨牡蠣湯方中記載的“胸滿煩驚”“譫語”等癥狀，乃“心氣素虛”所致，方中以人參、茯苓補(bǔ)益心氣，龍骨、牡蠣潛陽熄風(fēng)，此乃補(bǔ)兼安鎮(zhèn)之法。因此，對(duì)于腫瘤相關(guān)性抑郁，尤其平素即心氣易虛患者，該方擁有獨(dú)特的治療優(yōu)勢。聶文祎等[6]以系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方式評(píng)價(jià)近年來柴胡加龍骨牡蠣湯治療腫瘤相關(guān)性抑郁的臨床研究，結(jié)果表明柴胡加龍骨牡蠣湯單用或聯(lián)合西藥能有效緩解腫瘤相關(guān)性抑郁的臨床癥狀。此外，中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)、化療、放療等治療手段相當(dāng)于“下法”，“下法”最易致心氣虛，因此對(duì)經(jīng)手術(shù)、化療、放療等治療后出現(xiàn)的腫瘤相關(guān)性抑郁亦可辨證應(yīng)用。于慧[7]通過臨床觀察100名化療后并發(fā)抑郁癥的惡性腫瘤患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予常規(guī)西藥口服，觀察組予柴胡加龍骨牡蠣湯口服，結(jié)果顯示觀察組治療有效率98.00%，明顯高于對(duì)照組的86.00%。故而可見，柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)于治療腫瘤相關(guān)性抑郁，臨床療效較好。

百合類方為治療“百合病”的一類方劑，包括百合地黃湯、百合知母湯、百合雞子湯、百合滑石散等。方中的主藥百合早于《日華子本草》記載：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟?！贝祟惙絼┯冗m用于腫瘤相關(guān)性抑郁終日口中喃喃、郁郁不樂且不能自主者?，F(xiàn)代研究表明，其活性成分主要為皂苷類化合物，百合皂苷具有抗抑郁、抗腫瘤等作用[8]。劉亞琪[9]通過臨床觀察203例腫瘤相關(guān)性抑郁的患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組予以心理疏導(dǎo)，觀察組心理疏導(dǎo)聯(lián)合百合類方加減治療，結(jié)果表明觀察組在軀體功能、情緒功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，百合類方在對(duì)抗腫瘤相關(guān)性抑郁及焦慮情緒方面臨床療效較好。

甘麥大棗湯為《金匱要略·婦人雜病》中主治“婦人臟躁”的方劑，部分腫瘤相關(guān)性抑郁患者表現(xiàn)為情緒低落、郁悶、喜悲傷落淚等癥狀，與婦人臟躁證相似，此乃因心脾氣虛所致，此類患者臨證可選用該方?！鹅`樞·五味》記載：“心病者，宜食麥羊肉杏薤”“谷味甘，先走脾”方中甘草、小麥、大棗均味甘而重在補(bǔ)心脾之氣，氣充而抑郁不作。熊偉等[10]將92例惡性腫瘤抑郁患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予常規(guī)對(duì)癥治療，觀察組加用甘麥大棗湯治療，結(jié)果顯示治療后觀察組IgA、IgG、IgM水平高于對(duì)照組，說明甘麥大棗湯可以通過調(diào)節(jié)人體免疫功能改善腫瘤相關(guān)性抑郁患者的臨床癥狀。賈飛等[11]將乳腺癌伴抑郁癥患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組予甘麥大棗湯合逍遙散加味治療，對(duì)照組予阿普唑侖片治療，6周后漢密頓抑郁量表(HAMD)積分、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)甘麥大棗湯合逍遙散加味治療乳腺癌伴有抑郁癥患者臨床效果較好。

酸棗仁湯為《金匱要略》中記載主治“虛勞虛煩不得眠”的方劑。煩躁、乏力、失眠等均是腫瘤相關(guān)性抑郁患者的主要臨床表現(xiàn)，加之食欲下降，氣血生化乏源，導(dǎo)致心肝血虛，以致“虛陽混擾中宮，心火炎而神不定”。故治療可選用酸棗仁湯以“補(bǔ)母瀉子”，酸棗仁酸收，具有養(yǎng)心益肝、安神寧心之功，知母清心火，茯苓養(yǎng)心安神，川芎入肝膽以行氣血，全方補(bǔ)而不滯，共奏補(bǔ)益心肝之效[12]。張曉等[13]通過臨床觀察90例腫瘤伴有焦慮癥的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予烏靈膠囊治療，觀察組加用酸棗仁湯治療，結(jié)果表明觀察組臨床療效與中醫(yī)證候臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者虛煩少寐、頭暈心悸等癥狀明顯改善。

2.2 氣郁和之，重在通利樞機(jī) 氣郁之病，病在肝膽。《醫(yī)碥·郁》云：“郁而不舒則皆肝木之病矣。”肝膽屬少陽，失于疏泄則氣機(jī)升降失常。治療因氣致郁的腫瘤相關(guān)性抑郁仲景常以和法治之，重在通利少陽之樞機(jī)。

四逆散以柴胡、枳殼、白芍、甘草四藥，共奏疏平肝氣、和降胃氣之效。腫瘤相關(guān)性抑郁患者主要表現(xiàn)為心悸、情志抑郁并伴有胸脅脹痛、脘腹脹滿，臨床可以此方加減應(yīng)用?，F(xiàn)代研究表明，四逆散可明顯改善肝癌相關(guān)的抑郁狀態(tài)，且對(duì)肝臟具有保護(hù)作用[14-15]。腫瘤相關(guān)性抑郁患者表現(xiàn)的易怒、食欲差甚或嘔吐等癥狀，此為“郁而化火”之傾向，則可選用主治“胸脅苦滿”“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”等癥狀的小柴胡湯治之，柴胡、黃芩為方中主藥，配伍應(yīng)用使少陽之氣得申，轉(zhuǎn)樞復(fù)運(yùn)。臨證可遵仲景加減經(jīng)驗(yàn)，若患者胸中煩卻不嘔者，可去半夏、人參，加用瓜蔞。若心中悸動(dòng)不安且小便不利，可去黃芩，加用茯苓。若出現(xiàn)“嘔不止，心下急”，則改用大柴胡湯?，F(xiàn)代研究表明，以加味小柴胡湯聯(lián)合米氮平治療持續(xù)性抑郁障礙具有良好的臨床療效，且有效率及安全性均較單純予以米氮平治療高[16]。李琦教授以小柴胡湯“和”的特性治療腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，取得較好的臨床療效[17]。

2.3 熱郁宣之，重在清釋虛熱 《金匱翼·發(fā)熱》記載：“郁而成火?！蹦[瘤相關(guān)性抑郁患者久病而內(nèi)郁化熱、化火，仲景治療此類患者法以宣發(fā)，且兼顧腫瘤患者虛的病理基礎(chǔ)，尤重清釋虛熱，此為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”的傳承與發(fā)展，啟示臨證對(duì)于熱郁所致的腫瘤相關(guān)性抑郁患者不可一味濫用苦寒。

梔子豉湯類方為仲景治療“心中懊憹”的一類方劑。腫瘤患者伴心中郁煩、虛熱難眠、反復(fù)顛倒，甚至胸中憋悶不舒或結(jié)痛等癥狀，即可辨為因熱致郁的腫瘤相關(guān)性抑郁?；颊哒龤鈨?nèi)虛，陽邪內(nèi)陷，無形邪熱內(nèi)據(jù)胸膈，臨證可選用梔子豉湯類方。方中梔子味苦而性涌，可導(dǎo)熱下行，淡豆豉性泄，可助梔子宣發(fā)郁滯，清除體內(nèi)郁熱。氣逆為火，順氣即為降火，因此臨床應(yīng)用該方時(shí)可適當(dāng)配伍降氣的藥物，并且還應(yīng)注意“舊微溏者”不可應(yīng)用此方。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)梔子治療抑郁癥臨床療效較好[18]。王寶仙等[19]研究表明梔子豉湯治療抑郁癥的臨床療效較好，且具有不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。

3 小 結(jié)

腫瘤相關(guān)性抑郁乃“病郁同存”類疾病，臨床用藥應(yīng)注意辨證論治與辨病論治的有機(jī)結(jié)合。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式逐漸向“生物-心理-社會(huì)”模式轉(zhuǎn)變，患者的心理反應(yīng)在治療疾病過程愈發(fā)重要[20]。近年來，中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性抑郁的手段愈加多元化，包括針刺療法中的傳統(tǒng)針刺、耳針、電針和頭針及穴位貼敷、五音療法等，臨證應(yīng)用均取得較好的療效。經(jīng)方治療腫瘤相關(guān)性抑郁具有臨床療效佳、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善患者生存質(zhì)量，提高患者治療依從性，但其具體機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步開展實(shí)驗(yàn)研究，且待多中心、大樣本的臨床研究。