淺談腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的進(jìn)展及現(xiàn)狀

李健文 樂 飛 薛 佩

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)歷經(jīng)30年的發(fā)展，術(shù)式、醫(yī)師技術(shù)操作水平日趨成熟；而腔鏡平臺(tái)、材料學(xué)等相關(guān)支撐技術(shù)領(lǐng)域仍有較大發(fā)展空間。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(簡(jiǎn)稱瑞金醫(yī)院)普外科較早開展LIHR，在操作規(guī)范的制訂、術(shù)式的推廣和技術(shù)的普及等方面完成了一系列工作。從現(xiàn)狀看，LIHR開展率穩(wěn)步上升，且手術(shù)療效顯著；但該術(shù)式尚存在一些問題，學(xué)界就相關(guān)問題及其結(jié)論尚存在爭(zhēng)議，這些問題看似獨(dú)立卻相互關(guān)聯(lián)。如果回顧LIHR的發(fā)展歷程，或許部分爭(zhēng)議更容易得到解答。本文基于LIHR開展歷程，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和自身經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)部分焦點(diǎn)問題闡述個(gè)人觀點(diǎn)，以供參考。

1 LIHR術(shù)式進(jìn)展與現(xiàn)狀

電視腹腔鏡技術(shù)治療成人腹股溝疝大約可以追溯到1990年左右，初始術(shù)式較多，有腹腔鏡網(wǎng)塞充填、內(nèi)環(huán)口成型、腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)等多種方法。1991年和1993年，經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)和全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)的報(bào)道，使腹股溝疝手術(shù)進(jìn)入到另一個(gè)修補(bǔ)層面，即腹膜前間隙。腹膜前間隙的修補(bǔ)原理、范圍、力學(xué)等更具合理性。1993年起，開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)也隨之興起。隨著手術(shù)配套技術(shù)的提升及醫(yī)師在腹腔鏡下行腹膜前手術(shù)操作的日趨成熟，TAPP、TEP迅速取代其他腹腔鏡術(shù)式，成為L(zhǎng)IHR的代名詞[1]。

目前，腹腔鏡網(wǎng)塞充填術(shù)式已被淘汰，內(nèi)環(huán)口成型已成為輔助技術(shù)，IPOM在臨床僅有少量應(yīng)用。IPOM的技術(shù)層面已有改進(jìn)[如改良IPOM、經(jīng)腹部分腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPE)等]，設(shè)計(jì)理念較為完美，但受限于材料學(xué)相關(guān)技術(shù)瓶頸，尚不適合應(yīng)用于初發(fā)性腹股溝疝。

1.1 LIHR與開放手術(shù) 在LIHR開展初期，LIHR的臨床療效顯著優(yōu)于縫合修補(bǔ)術(shù)，但與開放無張力修補(bǔ)術(shù)相比，差異并不顯著。有學(xué)者從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度論證了臨床開展LIHR的合理性。時(shí)至今日，LIHR疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，以及具備最佳衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益等特性已得到學(xué)界公認(rèn)[2]。前層修補(bǔ)首選李金斯坦術(shù)(Lichtenstein)，后層修補(bǔ)則首選LIHR已是全球普外科界的共識(shí)[3]。這兩項(xiàng)術(shù)式互相補(bǔ)充、共同進(jìn)展[4]，術(shù)式的選擇主要取決于外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.2 LIHR的開展現(xiàn)狀 目前，歐美各國(guó)LIHR的開展比例約為4%～70%。德國(guó)開展比例高達(dá)65%以上，希臘、瑞典、丹麥、奧地利等國(guó)也超過55%。這些國(guó)家創(chuàng)建了歐洲Herniamed數(shù)據(jù)庫(kù)，相關(guān)數(shù)據(jù)具有很高的權(quán)威性。美國(guó)LIHR的開展比例從2003年的14%上升至2021年的50%，這與機(jī)器人治療疝手術(shù)數(shù)量的迅猛增長(zhǎng)密切相關(guān)。大洋洲LIHR的開展比例也較高，新西蘭和澳大利亞分別約為80%和64%。德國(guó)的Bittner教授也于2021年發(fā)表相關(guān)研究[2],對(duì)各個(gè)國(guó)家或地區(qū)的LIHR開展現(xiàn)狀進(jìn)行了粗略統(tǒng)計(jì)。

我國(guó)開展LIHR較早，但開展初期該術(shù)式并不普及。2012年，全國(guó)LIHR的開展比例不足3%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組(CHS)、腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組(CSLES)，以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組(CHCS)等組織互相合作，創(chuàng)建了“腔鏡疝外科”培訓(xùn)體系，開展多種形式的教學(xué)和培訓(xùn)項(xiàng)目，旨在推廣和普及LIHR。其間，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)LIHR指南或共識(shí)的發(fā)布，使LIHR及其療效得到認(rèn)可，更多臨床醫(yī)師逐步開始學(xué)習(xí)和開展LIHR。經(jīng)過數(shù)年的推廣與普及，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017—2018年，上海市二級(jí)甲等以上醫(yī)院的LIHR的開展比例達(dá)25%(根據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心數(shù)據(jù))，全國(guó)范圍內(nèi)年手術(shù)量>200臺(tái)的醫(yī)院的開展比例約為24%(根據(jù)第三方機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù))。根據(jù)中國(guó)疝病注冊(cè)登記隨訪系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)信息顯示，LIHR的開展比例逐年上升，2021年達(dá)48%[5]。

值得注意的是，治療腹股溝疝的手術(shù)方式較多，LIHR開展比例的增長(zhǎng)并不代表超越或取代開放手術(shù)，而是新技術(shù)從無到有、逐步進(jìn)展的合理體現(xiàn)。LIHR培訓(xùn)目的并不是提高術(shù)式開展比例，而是規(guī)范醫(yī)師操作。手術(shù)規(guī)范是臨床療效的保障，可使患者獲益、醫(yī)師自信，故術(shù)式開展比例自然提升。

1.3 TAPP與TEP TAPP和TEP的技術(shù)原理相同，兩者療效相近，只是手術(shù)入徑和操作空間有所區(qū)別。經(jīng)一段時(shí)期的發(fā)展，早期報(bào)道的術(shù)中臟器損傷等并發(fā)癥目前已極為少見。與初期認(rèn)知不同的是，腹腔內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥更有可能發(fā)生于TEP而非TAPP。關(guān)于TAPP和TEP手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的報(bào)道不一，TEP學(xué)習(xí)曲線略長(zhǎng)，如果不結(jié)合適應(yīng)證合理選擇病例，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)可長(zhǎng)于TAPP，合理選擇后，TEP手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于TAPP。

初學(xué)者應(yīng)從學(xué)習(xí)TAPP起步，積累一定經(jīng)驗(yàn)后再學(xué)習(xí)TEP。就初學(xué)者而言，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)病例，對(duì)于TEP的順利開展和減少患者術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。

在德國(guó)，TAPP的開展比例約為TEP的2倍，Bittner等將其作為L(zhǎng)IHR的經(jīng)典代表術(shù)式。在瑞金醫(yī)院，TEP則是LIHR的首選術(shù)式，單純性腹股溝疝大多行TEP，所占比例約為50%～60%。對(duì)于復(fù)雜性腹股溝疝(如病史長(zhǎng)的粘連疝、巨大陰囊疝、腹膜前間隙植入補(bǔ)片的復(fù)發(fā)疝)及有下腹部手術(shù)史(尤其是曾于前列腺、膀胱等區(qū)域開展手術(shù))的患者，則選擇TAPP或開放手術(shù)。外科醫(yī)師應(yīng)同時(shí)掌握這2種腹腔鏡技術(shù)，具體問題具體分析，在選擇上會(huì)更加從容。

2 LIHR術(shù)式進(jìn)展與療效

經(jīng)過30年進(jìn)展，LIHR術(shù)式已非常成熟?，F(xiàn)階段，LIHR術(shù)式的進(jìn)展主要表現(xiàn)為強(qiáng)調(diào)規(guī)范化操作、個(gè)體化選擇和個(gè)性化展現(xiàn)。

2.1 指南與共識(shí) 各類指南或共識(shí)的制訂是LIHR規(guī)范化開展的保證。

2.1.1 手術(shù)操作指南 歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)(EAES)、國(guó)際內(nèi)鏡疝學(xué)會(huì)(IEHS)等組織均制訂、發(fā)布了LIHR診治指南[6-7]。國(guó)際指南重視證據(jù)先行，對(duì)LIHR技術(shù)進(jìn)行了全面闡述。

2013年，我國(guó)CHS和CSLES聯(lián)手制訂了LIHR規(guī)范化操作指南，并于2017年進(jìn)行了更新[8]。國(guó)內(nèi)指南以經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，就LIHR具體操作步驟進(jìn)行解析和討論。這些指南對(duì)LIHR的規(guī)范和普及都起到了重要的推動(dòng)作用。

2.1.2 縫合技術(shù)共識(shí) 縫合和固定技術(shù)是LIHR進(jìn)展的重要內(nèi)容之一。2018年，《疝外科縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國(guó)專家共識(shí)》發(fā)布；2021年，《腹腔鏡疝與腹壁外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國(guó)專家共識(shí)(2021版)》[9]發(fā)布。上述共識(shí)對(duì)LIHR中補(bǔ)片的固定、缺損的關(guān)閉等都做了全面闡述、分析與指導(dǎo)。具體內(nèi)容如下。①補(bǔ)片是否需要固定。在LIHR開展初期，補(bǔ)片大多需要固定，固定材料主要為疝釘和縫線。固定增加了LIHR的手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用，以及患者術(shù)后疼痛等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早在1996年，就有術(shù)者提出補(bǔ)片是否需要固定的問題，此后較多研究就此進(jìn)行了探討。瑞金醫(yī)院于2007年發(fā)表了TEP中補(bǔ)片固定與否的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究。論文發(fā)表1年后，相關(guān)患者數(shù)量增加，但相關(guān)研究已失去價(jià)值。原因?yàn)轲掎斨饾u被醫(yī)用膠、自黏補(bǔ)片等材料取代，以及補(bǔ)片固定適應(yīng)證越來越嚴(yán)格，原先的入組標(biāo)準(zhǔn)已不合時(shí)宜。2011年起，多項(xiàng)指南或共識(shí)就補(bǔ)片固定的適應(yīng)證達(dá)成一致，即TAPP中缺損>3 cm才需要疝釘或縫合等穿透性固定，TEP中除>3 cm的直疝缺損外，皆不需要固定。2021年，我國(guó)發(fā)布的相關(guān)共識(shí)[9]也指出，TEP中應(yīng)盡可能減少縫合及固定等操作步驟。②直疝缺損是否需要關(guān)閉。直疝回納后，較大的“假疝囊”可反向牽拉后與恥骨疏韌帶、陷窩韌帶或腹直肌等固定，或直接用圈套器套扎，目的是縮小空腔，降低血清腫的發(fā)生率。需要強(qiáng)調(diào)，該操作并不等同于關(guān)閉直疝缺損。如果僅關(guān)閉缺損而未消除空腔，遠(yuǎn)端殘腔密閉，反而會(huì)增加血清腫的發(fā)生率。③斜疝缺損是否需要關(guān)閉。LIHR是無張力修補(bǔ)，斜疝缺損理論上不需要關(guān)閉。近期有術(shù)者提出，對(duì)于大缺損可縫合縮小內(nèi)環(huán)，該技術(shù)類似于內(nèi)環(huán)口成型，其在LIHR開展的初期即有報(bào)道。關(guān)閉斜疝缺損的初衷是補(bǔ)片尺寸過小。隨著10 cm×15 cm補(bǔ)片的應(yīng)用成為臨床共識(shí)后，絕大多數(shù)的斜疝缺損，因位于補(bǔ)片覆蓋的中央?yún)^(qū)域而無需關(guān)閉。近年來，補(bǔ)片向輕量型發(fā)展，可吸收、可降解的修補(bǔ)材料逐漸增多，借鑒開放“低張力”修補(bǔ)(TARB)概念[10]，在LIHR中關(guān)閉大缺損有一定依據(jù)。該輔助技術(shù)可降低潛在的疾病復(fù)發(fā)率，而是否可降低血清腫的發(fā)生率則需要進(jìn)一步的研究證據(jù)支持。

2.1.3 不同人群疝的專題共識(shí) 近年來，青年疝、老年疝、女性疝等專題研究及討論日益增多。在以規(guī)范化為原則的前提下，對(duì)不同年齡、性別的患者應(yīng)用個(gè)體化治療成為趨勢(shì)。我國(guó)于2019年和2020年分別制訂了針對(duì)青年和老年腹股溝疝患者的診治共識(shí)[11-12]，具有切實(shí)的臨床指導(dǎo)意義。①青年疝。青年腹股溝疝幾乎均為斜疝，腹橫筋膜(transversalis fascial,TF)堅(jiān)韌，主要由內(nèi)環(huán)口關(guān)閉不全或鞘狀突未閉引起，選擇LIHR并不是追求腹膜前修補(bǔ)，而是充分利用其具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、微創(chuàng)化的特點(diǎn)。青年人活動(dòng)度大，有盡快恢復(fù)以參與社會(huì)活動(dòng)的需求，主觀上更愿意接受微創(chuàng)手術(shù)。青年疝先天性誘因較多，多合并鞘膜積液、隱睪、精索靜脈曲張等先天性疾病。建議手術(shù)初學(xué)者選擇TAPP，補(bǔ)片選擇輕質(zhì)大網(wǎng)孔材料。應(yīng)嚴(yán)格把握青年患者的雙側(cè)疝的手術(shù)適應(yīng)證，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝，可能只是鞘狀突閉合后形成的痕跡，可暫不處理，隨訪觀察。②老年疝。老年腹股溝疝的TF松弛、腹內(nèi)壓增高，需應(yīng)用大補(bǔ)片重建TF，修復(fù)完整的肌恥骨孔。因此，針對(duì)此類患者，施行LIHR的目的是進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)。老年人腹膜前間隙相對(duì)疏松，TEP和TAPP都是合理的選擇。對(duì)于高齡(>85歲)患者如行TEP，術(shù)中需關(guān)注腹膜外CO2氣腹的影響。如預(yù)判手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，則建議行TAPP。③女性疝。女性腹股溝疝越來越受到重視，近期的學(xué)術(shù)會(huì)議(APHS、IEHS、EHS等)均開設(shè)專題進(jìn)行討論。妊娠期女性出現(xiàn)的疝需與腹內(nèi)壓增高引起的靜脈曲張相鑒別，因疝的嵌頓概率很低，不改變分娩方式，不建議處理。女性疝如合并子宮圓韌帶囊腫，可同時(shí)行手術(shù)治療。囊腫切除后如內(nèi)環(huán)口松弛，建議行預(yù)防性補(bǔ)片修補(bǔ)[13]。女性股疝較多，可首選LIHR治療[3]。對(duì)于有生育要求的患者，建議盡可能保留子宮圓韌帶。

2.1.4 焦點(diǎn)問題共識(shí) LIHR還存在諸多焦點(diǎn)問題：如復(fù)發(fā)疝是否需要取出原有補(bǔ)片，是修復(fù)完整的肌恥骨孔還是僅修補(bǔ)局部復(fù)發(fā)區(qū)域；嵌頓疝能否應(yīng)用補(bǔ)片行同期修補(bǔ)；LIHR與前列腺手術(shù)是否可同期進(jìn)行；LIHR術(shù)后補(bǔ)片感染處理等。亟待相關(guān)指南或共識(shí)用于指導(dǎo)臨床，相關(guān)學(xué)組正在集思廣益，爭(zhēng)取在部分焦點(diǎn)問題上達(dá)成共識(shí)。

2.2 膜解剖進(jìn)展 外科手術(shù)已進(jìn)入膜解剖時(shí)代，疝和腹壁外科也應(yīng)從中獲益。LIHR尤其是TEP，應(yīng)精準(zhǔn)地在膜解剖間隙中進(jìn)行手術(shù)。膜解剖初衷并不是一層一層去尋找相對(duì)應(yīng)的膜，而是要理解膜所構(gòu)成的層次、間隙和平面。

2.2.1 平面轉(zhuǎn)換 膜解剖學(xué)說的理論眾多，TEP“平面轉(zhuǎn)換”是近期較新的觀點(diǎn)[14]，依據(jù)為膜的“連續(xù)性”和“多層次”理論。腹膜前間隙位于TF和腹膜之間，被多層次的腹膜前筋膜(preperitoneal fascial，PPF)分為壁平面(淺)和臟平面(深)。中央臍膀胱區(qū)域應(yīng)在壁平面操作，分離筋膜而非腹膜，否則會(huì)損傷膀胱。兩側(cè)斜疝區(qū)域則應(yīng)在臟平面操作，分離腹膜而非筋膜，否則會(huì)離斷精索。如采納膜在各區(qū)域是“獨(dú)立結(jié)構(gòu)”的理論(如膀胱筋膜呈“Ω”狀獨(dú)立存在)，那么“平面轉(zhuǎn)換”可稱為“平面分離”，兩者并不矛盾?？傊?，壁、臟平面應(yīng)互相聯(lián)通，才能展平補(bǔ)片，即TEP關(guān)于平面的核心內(nèi)容[15]。近期，有術(shù)者提出TEP應(yīng)在TF淺層操作，存在較大爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，這一理論可能混淆了TF和PPF的解剖學(xué)概念，也不符合TEP是腹膜前修補(bǔ)術(shù)的定義。

2.2.2 血清腫預(yù)防 臨床醫(yī)師對(duì)膜解剖的認(rèn)知使血清腫的發(fā)生率顯著降低。過去，血清腫的發(fā)生被認(rèn)為與疝囊的處理等密切相關(guān)。完整剝離抑或橫斷斜疝疝囊，通常較難界定，應(yīng)根據(jù)疝的情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。簡(jiǎn)單的疝囊剝離比橫斷更方便，且可保留腹膜的完整性；復(fù)雜的疝囊建議部分分離后橫斷，既減小創(chuàng)面又降低腹膜縫合的張力。事實(shí)上，與疝囊分離相比，血清腫的發(fā)生多與腹膜前間隙的創(chuàng)面分離有關(guān)。在膜解剖平面行TEP，可有效將血清腫的發(fā)生率降至最低。

2.2.3 精索脂肪瘤再認(rèn)識(shí) 從國(guó)外指南中可以發(fā)現(xiàn)，國(guó)外的臨床醫(yī)師比較重視精索脂肪瘤的處理。而筆者觀察到，國(guó)內(nèi)患者因體型偏瘦，精索脂肪瘤的發(fā)生率并不高。有時(shí)臨床醫(yī)師分離平面過淺，將壁平面的腹膜前脂肪層誤認(rèn)為臟平面的精索脂肪瘤而予以切除，引起不必要的滲血。掌握膜解剖平面有助于疾病的鑒別診斷。

真正的精索脂肪瘤位于精索的深面，被精索內(nèi)筋膜包繞，包膜完整，沿精索方向進(jìn)入腹股溝管。就精索脂肪瘤是不是腹股溝疝的過度診斷存在爭(zhēng)議，但精索脂肪瘤有時(shí)可伴有臨床癥狀，且有可能引起“腹膜外滑疝”。因此，對(duì)于較大的精索脂肪瘤應(yīng)予以切除并行病理學(xué)檢查。

2.3 腔鏡平臺(tái)進(jìn)展 腔鏡平臺(tái)如三維(3D)、4K(即4 096×2 160的超高清像素分辨率)、第五代移動(dòng)通信網(wǎng)絡(luò)(5G)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(VR)、單孔、機(jī)器人等技術(shù)進(jìn)展迅猛，在一定程度上賦予了LIHR新的內(nèi)涵和個(gè)性化展現(xiàn)。

2.3.1 單孔TEP 單孔疝手術(shù)開展較早，單孔TAPP與常規(guī)TAPP操作步驟相似，對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者而言并無難度。單孔TEP進(jìn)展較快，許多新穎的觀點(diǎn)值得臨床醫(yī)師參考。TEP開展初期，其針對(duì)鞘前、鞘后的概念界定較模糊，許多臨床醫(yī)師認(rèn)為分離鞘后易損傷腹膜。在拓展腹膜前間隙時(shí)，應(yīng)用自制球囊或以手指分離，操作較為盲目；隨著技術(shù)的進(jìn)步，鏡推法分離逐步形成。在安置套管時(shí)，沿用TAPP思路置于兩側(cè)，操作較為繁瑣，現(xiàn)多選擇中線位穿刺。目前，鞘前中線位鏡推法技術(shù)日趨成熟，已成為國(guó)內(nèi)外TEP首選的方法。

近年來，我國(guó)中青年醫(yī)師在單孔TEP上的研究成果逐步顯現(xiàn)，提出鞘后分離、側(cè)方入路等新穎且較為實(shí)用的觀點(diǎn)。單孔TEP并不是為了減少戳孔，而是便于醫(yī)師直視操作。對(duì)于手術(shù)初學(xué)者而言，腹膜前間隙拓展和套管置入較為困難，單孔TEP直視下有助于分離，必要時(shí)可隨時(shí)增加輔助套管；即使進(jìn)入鞘后間隙，直視下也不易損傷腹膜；側(cè)方入路對(duì)于復(fù)雜疝處理具有一定的優(yōu)勢(shì)。盡管目前單孔器械應(yīng)用仍存在局限性，但相信隨著技術(shù)進(jìn)步，單孔TEP會(huì)有更好的發(fā)展空間。

2.3.2 機(jī)器人TAPP(r-TAPP) 據(jù)目前報(bào)道，r-TAPP技術(shù)優(yōu)勢(shì)尚不明顯，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用昂貴，但未來可以通過技術(shù)優(yōu)化進(jìn)行克服。國(guó)產(chǎn)機(jī)器人已陸續(xù)注冊(cè)上市，未來是機(jī)器人設(shè)備競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)代。r-TAPP的快速發(fā)展也促使LIHR開展比例上升。之前，美國(guó)LIHR并不普及，但隨著r-TAPP的問世與開展，LIHR比例迅速提高。r-TAPP的最大優(yōu)勢(shì)為學(xué)習(xí)曲線較傳統(tǒng)微創(chuàng)術(shù)式大幅縮短，間接推動(dòng)了LIHR的應(yīng)用和普及。

2.4 LIHR療效進(jìn)展 LIHR療效與學(xué)習(xí)曲線顯著相關(guān)。開展初期該術(shù)式的療效欠佳，隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，LIHR被證明是安全、有效的術(shù)式之一。瑞金醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的8 000多例的LIHR數(shù)據(jù)顯示，患者的疾病復(fù)發(fā)率由2002年的4.50%降至2016年的0.24%，累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率由≥30%降至6%左右。早期常見的并發(fā)癥，如臟器損傷、腸梗阻、血腫、神經(jīng)感覺異常等已極為少見。目前的并發(fā)癥主要為癥狀輕微的血清腫和尿潴留，發(fā)生率約為1%～4%。

基于學(xué)習(xí)曲線的分析，從控制疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的角度來說，一名醫(yī)師熟練掌握LIHR大約需要完成200例手術(shù)；從手術(shù)時(shí)間穩(wěn)定的角度來說，則大約需要完成400例手術(shù)[16]。如今，學(xué)習(xí)渠道眾多，LIHR的學(xué)習(xí)曲線已明顯縮短。同時(shí)，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后，LIHR與開放手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線已無太大區(qū)別。在我國(guó)，擁有疝?？频拇笮歪t(yī)院，LIHR的年手術(shù)量約400～800例，住院醫(yī)師經(jīng)過1～2年的規(guī)范培訓(xùn)，即可掌握并獨(dú)立開展LIHR。

隨著療效進(jìn)展，LIHR基本可以實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)。近10年來，在瑞金醫(yī)院行腹股溝疝手術(shù)的患者中，其術(shù)后在日間病房的比例超過90%。這些患者可以步行、騎車或開車回家，常規(guī)活動(dòng)未受到限制。2020年，腹股溝疝日間手術(shù)相關(guān)共識(shí)在我國(guó)發(fā)布[17]。在日間手術(shù)平臺(tái)上，LIHR是最具代表性地體現(xiàn)日間精髓的外科手術(shù)之一，也是高精尖技術(shù)用于常見病、多發(fā)病的完美體現(xiàn)。

3 LIHR材料學(xué)進(jìn)展

與技術(shù)相比，LIHR的材料進(jìn)展空間更大，LIHR對(duì)材料要求并不高。截至2020年，我國(guó)注冊(cè)的國(guó)產(chǎn)補(bǔ)片為43種，進(jìn)口補(bǔ)片為58種，均可滿足LIHR的需求。隨著生活水平的提高，疝手術(shù)療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)已從復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)為對(duì)患者生活質(zhì)量的評(píng)估，如術(shù)后異物感、疼痛、活動(dòng)受限等。合成補(bǔ)片已逐步向輕量型進(jìn)展，如大網(wǎng)孔部分可吸收補(bǔ)片等，完全可吸收補(bǔ)片也正在研發(fā)中。

近年來，生物補(bǔ)片再次受到關(guān)注，發(fā)展速度較快。生物材料并不是新生事物，其出現(xiàn)早于合成補(bǔ)片，多用于創(chuàng)面覆蓋、支架和人造血管的研發(fā)等。但生物材料并不等于生物補(bǔ)片，在疝手術(shù)中，補(bǔ)片需要一定強(qiáng)度。傳統(tǒng)生物補(bǔ)片強(qiáng)度偏弱，降解過程中有可能產(chǎn)生組織積液。已有較多RCT研究報(bào)道了生物補(bǔ)片在開放手術(shù)中的應(yīng)用，臨床醫(yī)師在開放手術(shù)中可以通過優(yōu)化技術(shù)來彌補(bǔ)材料的不足[10]。LIHR是完全無張力手術(shù)，故材料安全性、有效性等更具考驗(yàn)。目前鮮見生物補(bǔ)片在LIHR應(yīng)用中的相關(guān)研究。瑞金醫(yī)院率先開展了兩項(xiàng)關(guān)于生物補(bǔ)片在LIHR應(yīng)用中的RCT研究，正在隨訪中，相關(guān)數(shù)據(jù)將于不久后發(fā)布。

生物補(bǔ)片并非因?yàn)楹铣裳a(bǔ)片出現(xiàn)問題才得以使用，而是與合成補(bǔ)片互相借鑒、共同發(fā)展。復(fù)合生物補(bǔ)片或具有生物活性的合成補(bǔ)片也許是未來的發(fā)展方向。新型材料不斷涌現(xiàn)、進(jìn)一步優(yōu)化和簡(jiǎn)化，從而促進(jìn)新的術(shù)式的產(chǎn)生與發(fā)展。

綜上，LIHR是治療腹股溝疝不可或缺的手術(shù)方式，基于技術(shù)、材料學(xué)、腔鏡平臺(tái)的進(jìn)一步發(fā)展，相信LIHR會(huì)擁有更好的未來。