護理團隊在介入導管室安全管理中的作用

蘇春偉 林靜 程海霞

介入手術室（導管室）是特殊類型的手術室，其與常規(guī)手術室一樣涉及院內感染和多科室協(xié)作，同時還涉及到大型影像設備的使用管理和輻射安全管理。如何做好介入手術室的人員、物資、設備的規(guī)范管理，保證介入手術的醫(yī)療安全和輻射防護安全是導管室管理工作中的重點和難點之一，導管室正常運行中的每一個環(huán)節(jié)都離不開護理團隊的積極參與和落實執(zhí)行。

1 導管室的物資管理

我院導管室于1995年建立，目前有2臺數(shù)字減影血管造影設備（DSA），開展包括心臟介入、神經介入、外周血管介入及腫瘤介入在內的幾乎全部介入診療項目，年手術量近4 000臺。對這樣一個工作繁忙的介入手術室而言，物資管理明晰是其高效運行的基本要求，物資的申領、入庫、登計、統(tǒng)計、收費記賬等工作均由導管室護理團隊完成。我們將導管室的物資管理分為兩類，醫(yī)療物資管理和一般物資管理，制定詳細的管理規(guī)章和物資管理流程并嚴格落實，以保證介入手術不因物資管理不善而影響治療或者發(fā)生院內感染。

1.1 醫(yī)療物資管理導管室醫(yī)療物資分為低值耗材及高值耗材兩大類。介入診療使用的高值耗材是價格昂貴的一次性醫(yī)療耗材，包括導管、導絲、球囊、支架、彈簧圈、封堵器等[1，2]，主要由介入專業(yè)負責人寫明書面申領計劃，經科室主任簽字同意后提交院相應職能管理部門，批準后通知供貨商送貨，導管室護理組組長與導管室負責人共同管理高值耗材，單個一百元以上的材料均需到相應職能管理部門逐一登記并貼碼。到貨后的管理流程包括：①與供貨商再次核對耗材信息，包括名稱、規(guī)格、廠家、生產日期、有效期；②登記配送時間、配送單號、注冊證號，建立電子檔案數(shù)據庫；③根據耗材類型分別放置在不同的耗材專柜保存；④每月進行庫存清點，及時補充貨源。介入診療的低值耗材包括一次性手術包、輔料、手術衣、醫(yī)用手套、注射器、輸液器、電極片、吸氧管、吸痰管、開口器、外科口罩、帽子、無菌設備套、消毒劑、對比劑、常規(guī)術中用藥等，使用量大，頻率高，申領計劃主要由護理團隊根據日常消耗量并保證充足的二級庫存量來完成。低值耗材應在保障供應的同時盡可能避免浪費，要求導管室護理團隊必須工作細致且條理清晰。我院導管室低值耗材的成本控制采用每月報表監(jiān)測的方式，每月科務例會前護理組長須將當月所有申領過的低值耗材分類報表上交科室物資管理組，報表內容包括耗材名稱、請領數(shù)量、耗材單價、耗材總價。

1.2 一般物資管理導管室的一般物資是指不與手術直接相關的各類消耗性物品，包括一次性鞋套、口杯、打印紙、硒鼓、紙巾、簽字筆、電池、光盤、垃圾袋等，由科室物資組統(tǒng)一領取，導管室護理組長向物資組定期或臨時申請。

2 介入導管室的院感管理

介入導管室是原有工作場所經改造而成，盡管通過了市放射防護等有關部門的環(huán)評，建筑布局與規(guī)范手術室仍有一定差距，且出入人員繁雜，院內感染風險相對較高，控制難度較大，對護理團隊的工作是個挑戰(zhàn)。我院兩個導管室分別為普通介入導管室和萬級層流介入導管室。普通介入導管室主要完成心臟介入手術，包括冠脈造影、冠脈支架植入術、射頻消融術、起搏器安裝等，手術量大，手術間使用時間長，配臺護士以心內科護士為主；層流介入導管室主要完成神經介入、外周血管介入、腫瘤介入、起搏器植入等各類手術，對于需要簡單開放式雜交手術，如起搏器植入、股動脈切開取栓及胸腹主動脈支架植入等，手術間無菌潔凈要求比常規(guī)介入手術更加嚴格。該手術間使用科室多，參加手術的醫(yī)護人員出入頻繁，配臺護士為導管室護理團隊及手術室護理團隊，嚴格規(guī)范管理、多學科護理團隊密切協(xié)作是介入導管室在院感管理上需要妥善處理的重要環(huán)節(jié)。

2.1 無菌管理雖然介入導管室不同于外科手術室，但無菌制度必須無條件嚴格執(zhí)行，包括：①空氣消毒管理，每臺介入手術前常規(guī)行30min臭氧循環(huán)空氣凈化消毒。導管室手術間屬于無菌區(qū)域[3]，嚴格控制非手術人員進入?？刂剖覍儆诎霛崈魠^(qū)，但在介入手術期間，也要盡量控制非手術人員穿插往來，避免出現(xiàn)交叉感染。②每月定期行導管室手術間空氣細菌培養(yǎng)、介入醫(yī)護人員手部及手術床面、中單、防護鉛簾細菌培養(yǎng)，空氣細菌含量≤200cfu/m3，物表細菌含量≤5cfu/m3[4]。③嚴格規(guī)范無菌操作，治療臺各種器械擺放有序，規(guī)范開啟各種無菌介入耗材。治療中單每人一單，及時更換。血漬污染處及時用500ml/L有效氯消毒。④術中發(fā)現(xiàn)手套、手術衣、一次性導管導絲等材料一旦污染，立即更換。

2.2 醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的規(guī)范管理是防止導管室發(fā)生院內感染的不可忽視的環(huán)節(jié)之一。介入治療使用材料多、品種雜，如一次性敷料、導管、導絲、支架、球囊輸送桿、輸液器等各種醫(yī)療廢物毀損后封裝于黃色塑料垃圾袋內，暫時存放于污物間，由專人收集，走醫(yī)療垃圾專用通道運送至院醫(yī)療垃圾收集點統(tǒng)一處理[5]。責任護士需要對每一件材料毀損并完成記錄。對一次性注射針頭、動脈穿刺針、手術刀片、玻璃等銳器廢物歸入專用黃色利器盒內，由專人收集，統(tǒng)一處理。未被體液、血液污染的垃圾包括介入耗材無菌包裝、辦公垃圾等用黑色塑料袋放置，按生活垃圾處理。

2.3 醫(yī)護人員管理進入導管室的人員較為雜亂，包括直接參與治療的醫(yī)護人員、進修人員、參觀學習者、家屬、供貨商、清潔員等；手術間只允許直接參加治療的醫(yī)護人員進入。如特殊手術需要臨床科室醫(yī)生協(xié)助，可在導管室人員指導下進入手術間共同完成相關治療。進修及參觀學習者僅限于控制室觀摩。進修醫(yī)生及護士需要在科教處備案后方可來導管室學習。嚴禁家屬、供貨商及其他無關人員進入手術間及控制室。

2.4 患者管理患者入室需更換病號服，戴一次性口罩、帽子，禁止家屬接送患者進入手術間。

3 介入手術室的輻射防護管理

3.1 醫(yī)護人員的管理所有從事介入工作的醫(yī)護人員上崗前均需進行放射防護知識脫產培訓并取得資質。每年定期參加市放射防護知識培訓并通過考試。從事介入工作的醫(yī)護人員均建立個人健康檔案，每年定期進行放射職業(yè)病專項體檢。嚴格規(guī)范佩帶放射線計量檢測筆，按要求定期送有關部門檢測，專人負責收集與分發(fā)。由導管室護理組協(xié)助院相關部門完成此項工作。醫(yī)生從事介入操作時嚴格遵守放射防護三大基本原則[6]：①輻射實踐的正當性；②輻射防護與安全的最優(yōu)化；③劑量限制。具體操作中嚴格掌握放射防護的三大要素：時間、距離及屏障，即減少照射時間、增大與輻射源的距離、設置屏障。

3.2 防護裝備的管理部分復雜介入手術時間較長，輻射損傷對術者及患者都是不容忽視的問題。參與介入手術操作的科室廣，包括心內科、神經內科、神經外科、血管外科、心臟外科、腎內科及影像科介入專業(yè)組等，人員更替頻繁，個人防護裝備包括鉛衣、鉛眼鏡、鉛圍脖、鉛裙、鉛帽等難以做到專人專用，且存在隨意擺放、折疊，醫(yī)護人員的汗?jié)n、患者的血液及分泌物、碘伏等常污染鉛衣情況。防護裝備的日常維護、整理、清潔消毒需要納入專項管理范疇，同時要為每一件裝備建立使用檔案，登記購置時間、使用年限、鉛當量。鉛衣、鉛圍裙擺放整潔有序，嚴禁折疊。定期對防護用品進行清潔、檢查，對出現(xiàn)破損及鉛當量標識不清的防護品一律報廢處理，鉛當量不達標的防護用品一律禁止使用。X-ray固定防護裝備包括鉛屏風、床旁鉛簾等，每個固定防護裝備都編號登記在冊，要有定期監(jiān)測是否符合使用標準的檢測記錄。

總之，嚴格遵守導管室各項無菌操作原則，條理清晰的物資管理是保證導管室醫(yī)療安全前提，是院感風險防控的基礎環(huán)節(jié)；對進入導管室醫(yī)護人員分類管理并對輻射防護裝備的日常管理是介入手術室院感風險和輻射安全風險防控關鍵步驟，護理團隊在每一個環(huán)節(jié)都發(fā)揮了不可替代的作用。