針灸治療早發(fā)性卵巢功能不全的臨床研究

譚梓靜 郭建芳

早發(fā)性卵巢功能不全（Premature ovarian insuf ficiency，POI）指女性不足40歲出現(xiàn)卵巢功能衰竭而伴隨月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng)、高促性腺激素及雌激素缺乏等一系列臨床綜合征，導(dǎo)致女性不孕、骨質(zhì)疏松，破壞心血管功能，對(duì)女性生理和心理造成嚴(yán)重傷害[1]。青少年時(shí)期發(fā)病表現(xiàn)為無初次月經(jīng)，成年女性則以繼發(fā)性閉經(jīng)和更年期癥狀為特征[2]。

目前POI的發(fā)病機(jī)理不明，比較公認(rèn)的原因是濾泡功能的損耗[3]。卵泡細(xì)胞凋亡或破壞使卵巢對(duì)促性腺激素反應(yīng)遲鈍或無反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)激素失調(diào)。有研究發(fā)現(xiàn)，參與線粒體翻譯中的許多基因突變可破壞卵巢組織而影響卵巢功能[4]。為提高對(duì)此病的早期干預(yù)，歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會(huì)將促卵泡生成素（FSH）的診斷閾值從40U/L下調(diào)到25U/L，診斷標(biāo)準(zhǔn)明確為：至少4個(gè)月出現(xiàn)經(jīng)少或閉經(jīng)，F(xiàn)SH水平≥25U/L，測(cè)量?jī)纱危ㄩg隔1個(gè)月）[5]。目前針對(duì)POI治療，西醫(yī)主要是激素替代療法（HRT）、干細(xì)胞移植、免疫治療、輔助生殖技術(shù)及圍絕經(jīng)期相關(guān)管理等，但費(fèi)用高、易復(fù)發(fā)、副作用大且依從性差。HRT可提高子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的患病率[6，7]。此外干細(xì)胞移植[8]和贈(zèng)卵體外受精-胚胎移植[9]由于移植難度大、成功率低難以推廣應(yīng)用。反觀中醫(yī)藥治療POI歷史悠久、副作用少、療效顯著，諸多醫(yī)家在實(shí)踐中總結(jié)出寶貴的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)內(nèi)治法如湯劑、膏方等，中醫(yī)外治法如針灸、穴位貼敷等療效突出且不良反應(yīng)少，尤其是針灸在治療該病方面覆蓋更廣。隨著人口老齡化及國家三胎政策的開放，提高POI患者的生育能力顯得日趨重要。近年來，臨床對(duì)針灸治療POI的原則、選穴規(guī)律等研究偏多，并取得了一定進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)無POI相關(guān)病名，屬于古代“閉經(jīng)”、“絕子”、“不孕”、“血枯”、“經(jīng)水早斷”、“婦人臟躁”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“能知七損八益，則二者可調(diào)，則早衰之節(jié)也，年四十而陰氣自半，起居衰矣”，率先闡述“早衰”病名且把年齡定為“四十”?！陡登嘀髋啤分刑岬健澳晡蠢隙?jīng)水?dāng)唷奔啊敖?jīng)水出諸腎”。古代大部分醫(yī)家認(rèn)為POI與腎虛、肝郁、脾虛有關(guān)。李承功等[10]總結(jié)徐蓮薇教授的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)POI與五臟功能失調(diào)、氣血陰陽失衡密切相關(guān)。傅祝婧等[11]認(rèn)為POI歸因于脾腎兩虛、心肝郁滯等，導(dǎo)致的沖任勞損夾瘀。有學(xué)者認(rèn)為POI發(fā)病重在腎虛，且與肝有關(guān)，提倡從肝腎論治[12～14]。

綜上，中醫(yī)認(rèn)為本病主要由腎中陰陽精血虧虛為主。腎主生殖，乃先天之本，是天癸至的重要條件，腎中精氣的旺盛與否對(duì)維持女子月事起著關(guān)鍵作用。此外，婦人以血為用，以肝為先天。脾胃為后天之本，水谷之海，化生氣血。肝主藏血，脾主統(tǒng)血，肝脾功能失調(diào)，影響胞宮血海正常蓄溢。POI的病因病機(jī)主要是腎虛為本、肝郁脾虛，病變臟腑主要在肝、脾、腎三臟。

2 治則治法

針灸作為中華文化的瑰寶，有一定的歷史淵源。正所謂“藥之不達(dá)，唯針可到”。于曉華等[15]認(rèn)為POI患者大多存在肝郁、腎虛、沖任失調(diào)，治療宜疏肝、補(bǔ)腎、固沖，主張用益腎固沖調(diào)神針法調(diào)節(jié)血清性激素的水平。王琳琳等[16]基于POI腎虛、沖任勞損的病因，根據(jù)月經(jīng)周期“陰陽消長(zhǎng)”的變化規(guī)律進(jìn)行分期針灸治療，主張調(diào)氣和血、平衡陰陽、補(bǔ)腎固沖等。楊澤冠[17]研究“沖為血?！钡姆制卺樉寞煼?，主張調(diào)沖補(bǔ)腎，治療34例腎陰虛型POI患者，痊愈19例，顯效6例，有效4例，無效5例，總有效率達(dá)85.29%，效果較好。很多研究發(fā)現(xiàn)“調(diào)經(jīng)促孕針法”以通調(diào)沖任、補(bǔ)益肝腎、安定神志為法，可調(diào)節(jié)POI患者的消極情緒，協(xié)調(diào)FSH、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，增加子宮內(nèi)膜厚度及竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC），促進(jìn)月經(jīng)周期及卵巢功能的恢復(fù)，且安全性高[18～23]。董文博等[24]基于亢害承制理論治療POI，主張滋補(bǔ)腎水以固本，兼顧心肝脾以治標(biāo)。

肝腎同屬下焦，乙癸同源，精血同源互化。肝臟為將軍之官，具備調(diào)節(jié)一身之氣和女子行經(jīng)的功能，腎臟主司女子生殖。足厥陰肝經(jīng)“環(huán)陰器，抵小腹”。足少陰腎經(jīng)“從腎上貫肝”，無論是肝腎的生理功能還是經(jīng)絡(luò)循行都說明了兩者與女性生殖機(jī)能息息相關(guān)。沖脈為血海、五臟六腑之海、十二經(jīng)脈之海。任脈為陰脈之海，任主胞胎。沖任虛損亦會(huì)影響胞宮血海的盈虧，導(dǎo)致月經(jīng)不能按時(shí)來潮。因此針灸治療POI重在疏肝補(bǔ)腎，調(diào)理沖任，更好地協(xié)調(diào)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，使月經(jīng)能夠按時(shí)來潮。

3 選穴規(guī)律

郝鳴昭[25]檢索大量有關(guān)針灸治療POI的期刊論文，發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家選穴以通調(diào)沖任為主，兼顧肝腎，最常用的穴位有中極、關(guān)元、子宮、四滿、然谷、氣沖、三陰交、血海、照海；其中三陰交-中極、三陰交-腎俞為最常見的腧穴配伍。張金文等[26]采用針灸治療POI時(shí)主張從任督二脈入手，選取督脈的百會(huì)、腰陽關(guān)、腰俞、命門；任脈的中脘、關(guān)元、氣海、中極等穴位進(jìn)行針刺；發(fā)現(xiàn)接受針刺的POI患者臨床癥狀及停經(jīng)復(fù)發(fā)率大大減少，血清FSH和LH水平明顯下調(diào)、E2水平升高。肖蕊[27]采用足少陰腎經(jīng)俞穴腎俞和募穴京門予以隔附子餅灸治療腎陽虛型POI，效果顯著。姜一鳴[28]開展針灸治療POI患者的臨床試驗(yàn)，選取氣海、關(guān)元、足三里補(bǔ)氣固本，太沖、三陰交、太溪等補(bǔ)益肝脾腎，局部選取子宮穴及相應(yīng)背俞穴進(jìn)行針灸，發(fā)現(xiàn)針灸治療POI效果優(yōu)于單純使用HRT。

臨床上應(yīng)用針灸治療POI主要是在分經(jīng)論治的基礎(chǔ)上取穴，以填精補(bǔ)腎，濡養(yǎng)天癸為目的。沖任督三脈皆起源于胞宮，同出于會(huì)陰，稱為“一源三歧”。選取任脈的氣海、關(guān)元等穴補(bǔ)脾氣促進(jìn)氣能生血行血的功能。督脈的百會(huì)、命門等補(bǔ)腎中之陽，沖脈的太沖疏泄喜調(diào)達(dá)而惡抑郁的肝臟。選取足三陰經(jīng)交會(huì)穴的三陰交調(diào)理肝脾腎三臟。應(yīng)用針灸治療POI的時(shí)候應(yīng)以中醫(yī)整體觀念為宗旨，把辨證論治與分經(jīng)論治結(jié)合起來。

4 特色針灸療法

4.1 普通針刺邱晶晶[29]基于POI腎虛為本，沖任失和的病因，研究腹針聯(lián)合芬嗎通治療腎虛型POI患者30例，并設(shè)對(duì)照組30例給予芬嗎通治療，兩組治療周期均為3個(gè)月，結(jié)果治療組總有效率達(dá)89.66%，對(duì)照組總有效率為72.41%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。齊琳婧等[30]研究針刺治療POI患者，采用隨機(jī)對(duì)照的方法，治療組與對(duì)照組各30例，治療組給予口服坤泰膠囊聯(lián)合針刺，對(duì)照組單純口服坤泰膠囊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組卵巢內(nèi)分泌功能得到改善且不良反應(yīng)少，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。李曉彤[31]研究針刺治療對(duì)40例POI患者健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響，按照有無生育要求分為生育需求組31例，無生育需求組9例，其中單純使用針刺治療者24例，余16例均給予補(bǔ)充外源性激素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺不僅能有效提高POI患者卵巢功能和生存質(zhì)量，而且可以改善子宮內(nèi)膜容受性。針刺的原理是利用針具刺入體表穴位以調(diào)動(dòng)人體內(nèi)部經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，協(xié)調(diào)陰陽。針刺治療本身不含有激素卻能調(diào)節(jié)女性體內(nèi)的性激素水平，而且對(duì)女性的身體有利無害。相反雌激素屬于外源性激素，雖能快速補(bǔ)充體內(nèi)激素水平，但在治病的同時(shí)機(jī)體容易產(chǎn)生耐藥性?？梢娽槾讨委烶OI優(yōu)于HRT，在臨床上有非常好的發(fā)展前景。

4.2 針?biāo)幉⒂美顣躁柕萚32]檢索2000年1月～2020年1月期間的學(xué)術(shù)期刊，收集大量針?biāo)幝?lián)合治療POI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并對(duì)其療效進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幒嫌迷诟纳苹颊叩呐R床癥狀及血清FSH水平方面優(yōu)于單純西藥治療。崔蕾蕾等[33]探討口服運(yùn)中定坤湯加穴位埋線治療POI，結(jié)果有效率為89.8%，能平衡下丘腦垂體卵巢軸（HPO），改善卵巢內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)。彭艷麗[34]采用針刺配合中藥口服治療POI發(fā)現(xiàn)其效果優(yōu)于單純針刺治療。鄒金梅等[35]加減二仙湯結(jié)合溫針灸治療辨證屬于脾腎陽虛型的POI患者106例，治療組53例給予加減二仙湯及溫針灸治療，對(duì)照組53例口服補(bǔ)佳樂和黃體酮，治療周期為12周，結(jié)果治療組總有效率達(dá)94.34%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。謝瓊等[36]應(yīng)用中藥聯(lián)合針刺治療POI辨證屬腎陰虛證的患者114 例，分為對(duì)照組57例給予激素治療，治療組57例在前者基礎(chǔ)上加用滋陰補(bǔ)腎中藥配合針刺治療，兩組治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組下調(diào)FSH、LH水平及提高E2水平的療效明顯高于對(duì)照組。

臨床上治療POI患者給予口服補(bǔ)腎的中藥結(jié)合針刺治療，既有內(nèi)治，亦有外治。內(nèi)服中藥調(diào)動(dòng)全身氣血運(yùn)行，外用針刺激發(fā)全身經(jīng)絡(luò)之氣，二者配合可有效改善POI患者體內(nèi)高FSH和LH、低E2水平的狀態(tài)，提高卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)能力，從而恢復(fù)月經(jīng)周期和規(guī)律的排卵。

4.3 針灸與其他并用李梅梅[37]比較針刺+腰骶部隔姜灸或針刺+暖宮灸聯(lián)合治療POI患者各20例，發(fā)現(xiàn)前者有效率高于后者。王偉等[38]發(fā)現(xiàn)八髎穴溫針灸聯(lián)合脫氫表雄酮可提高抗苗勒管激素、AFC，增高子宮內(nèi)膜厚度和卵巢體積，降低子宮動(dòng)脈血流阻力。劉志鳳[39]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在針刺選穴相同情況下，配合神闕隔藥灸比天樞、關(guān)元、足三里等穴溫針灸法更能有效改善POI患者中醫(yī)癥狀積分。張藝等[40]運(yùn)用六子湯貼敷劑治療腎虛型POI取得良好療效。有研究發(fā)現(xiàn)三陰交、腰陽關(guān)、腎俞、中極、關(guān)元、神闕、子宮采用熱敏灸，可改善卵巢分泌激素和排卵功能，從而提高妊娠率[41]。以上研究均表明，針灸可增加子宮、卵巢血流量和改善子宮內(nèi)膜薄而不利于受精著床的情況，促進(jìn)產(chǎn)卵和排卵，從而提高POI患者懷孕的可能性。

5 小結(jié)與展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的激素替代療法可降低心血管患病率、預(yù)防中老年女性骨質(zhì)疏松、改善更年期相關(guān)癥狀，但治療時(shí)間長(zhǎng)、難度大，停藥后易反復(fù)，患者依從性差，而且子宮內(nèi)膜失去孕激素拮抗作用，在雌激素刺激下停留在增生狀態(tài)，會(huì)面臨癌變的風(fēng)險(xiǎn)。相較于副作用大的西藥，安全有效、不良反應(yīng)少的針灸治療越來越受到廣大POI患者的青睞。針灸重在激發(fā)全身經(jīng)絡(luò)之氣，平衡人體氣血陰陽，激發(fā)內(nèi)源性激素分泌，比西醫(yī)的補(bǔ)充外源性激素更為安全，對(duì)女性副作用更少。無論是在改善子宮內(nèi)膜厚度、卵巢大小，還是子宮與卵巢的血供方面療效都很明顯。然而目前針灸治療POI尚未形成完整、規(guī)范的理論體系，眾多學(xué)者對(duì)POI的病因、病機(jī)及作用原理缺乏共識(shí)，對(duì)臨床療效評(píng)價(jià)各執(zhí)一詞，在選穴規(guī)律和操作手法方面更是百家爭(zhēng)鳴。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的開展遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于臨床研究，對(duì)針灸治療POI的信號(hào)通路和分子機(jī)制也有待深入探討。今后臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)接受針灸治療后的POI患者的月經(jīng)情況和身體狀況進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，尤其是POI、不孕患者成功受孕后母體及胎兒的健康情況，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和詳細(xì)的記錄數(shù)據(jù)，以期為針灸在調(diào)整月經(jīng)周期、緩解更年期負(fù)面情緒、提高受精著床幾率方面優(yōu)于HRT提供更有力的依據(jù)。