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    李其信治療男性不明原因性不育癥經(jīng)驗(yàn)

    2023-01-05 11:02:15車祖釗吳麗通游旭軍遠(yuǎn)庚彥李其信
    吉林中醫(yī)藥 2022年2期
    關(guān)鍵詞:生精不育癥腎精

    車祖釗,吳麗通,游旭軍,傅 偉,丁 勁,遠(yuǎn)庚彥,李其信

    (廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院,廣東 深圳 518133)

    男性不育癥的定義是:夫婦有規(guī)律性生活1年以上,未采用任何避孕措施,由于男方因素造成女方無(wú)法自然受孕。據(jù)統(tǒng)計(jì),不能受孕的夫婦中至少50%存在男子精子異常的因素,但仍有30%~40%的男性不育癥患者無(wú)法找到明確的病因,這類通常由多種病因共同引起且找不到明確病因的不育癥,被稱為不明原因性不育癥,或者稱為特發(fā)性不育癥[1]。根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn),男子不明原因性不育癥的診斷依據(jù)為:1)性功能和射精功能正常;2)精液正常(精子分級(jí)及精漿檢查正常)。

    男性不育癥屬中醫(yī)學(xué)中“無(wú)子”“子嗣艱澀”“精冷”“不育”等范疇,該病從古至今仍是男科的難治性疾病之一。中西醫(yī)治療方法頗多,但西醫(yī)目前尚無(wú)較為特異且理想的治療方案,中醫(yī)經(jīng)過(guò)二千多年的實(shí)踐摸索,在治療男性不育癥方面積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。吾師李其信教授針對(duì)男性不明原因性不育癥有三十多年的臨床經(jīng)驗(yàn),在臨床實(shí)踐中取得較好的療效。李其信認(rèn)為,不明原因性不育癥,主要是受限于目前認(rèn)識(shí)水平不足,檢測(cè)技術(shù)還不夠先進(jìn)所致,并非絕對(duì)沒(méi)有原因。李其信將其分為狹義不明原因性不育癥和廣義不明原因性不育癥。狹義不明原因性不育癥:符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn),又稱特發(fā)性不育癥;廣義不明原因性不育癥:包括特發(fā)性不育癥,以及各種不明原因的少、弱、畸形、無(wú)精子癥等引起的不育癥。現(xiàn)將李其信對(duì)于不明原因性不育癥的診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 參西衷中

    辨病為先,辨證為治。辨病明因,辨證明治。男性不明原因性不育癥是目前臨床常見(jiàn)的疑難病癥之一。Bhasin S等[2]認(rèn)為,在男性不育患者中,約30%~40% 原因不明。1987年,世界衛(wèi)生組織不育癥防治專題組對(duì)6 682例男性不育患者不同病因的發(fā)病率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),不明原因性不育癥占其中的48.8%[3],特發(fā)性少、弱、畸形、無(wú)精子癥則占據(jù)了31.3%,兩者相加90.1%,這是一個(gè)相當(dāng)大的數(shù)字,提示我們對(duì)此應(yīng)加以重視和研究。但盡管如此,臨床上還應(yīng)按照WHO關(guān)于不育夫婦的檢查手冊(cè)要求,盡可能尋找病因,以便做到對(duì)因治療。

    目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)不明原因性不育癥,還不能完全闡明其病理機(jī)制,亦無(wú)特效療法。中醫(yī)雖無(wú)此病名,但可將其歸于不育病的范疇,發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色,從證審因,辨證治病。

    2 謹(jǐn)守病機(jī)

    李其信認(rèn)為本病病因病機(jī)復(fù)雜,正如《石室秘錄》所云:“男子不能生子有六病。一精寒也,一氣衰也,一痰多也,一相火盛也,一精少也,一氣郁也”[4]。但多涉及肝脾腎三臟,并且以腎臟為核心?!端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》記載:“腎者,主蟄封藏之本,精之處也”;《素問(wèn)·上古天真論》曰:“二八,腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽(yáng)和,故能有子……八八,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極,則齒發(fā)去”[5]。腎藏精,主生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖,為先天之本源,腎氣充盛,則精壯,兩精媾合,故能有子。臨證中經(jīng)常發(fā)現(xiàn),腎氣虛衰則精子活動(dòng)力、活率、濃度會(huì)不同程度下降,表現(xiàn)為精弱、精少,甚則精子發(fā)育異常而精畸,精弱、精少、精畸勢(shì)必影響男性生殖。李其信還常道:“腎為水火之宅,內(nèi)寓元陰元陽(yáng),元陽(yáng)乃一身陽(yáng)氣之根源,主溫煦,元陽(yáng)不足,溫煦失常,則精冷而無(wú)子?!闭纭督饏T要略·血痹虛勞病脈證治》指出:“男子脈浮弱而澀,為無(wú)子,精氣清冷”[6]。又陽(yáng)主動(dòng),元陽(yáng)虧虛,則動(dòng)力不足,精子活動(dòng)力下降,故《素問(wèn)·逆調(diào)論》云“腎為水臟,主津液”。

    其次,肝腎同源。李其信指出,肝氣疏,精血旺者生育強(qiáng);倘若肝氣不舒,肝血失藏,腎精虧虛亦致不育。著名男科專家李海松教授也認(rèn)為:肝調(diào)暢情志,求子心切,所愿不遂,情志抑郁可致肝氣郁滯不暢,郁而化火,燔灼陰精,致精稠不化,造成不育[7]。此外,脾主運(yùn)化水谷,為后天之本,為氣血精微生化之源。腎所藏先天之精必得后天水谷滋養(yǎng),方能生生不息。猶如《景岳全書·論脾胃》所謂:“蓋人之始生,本乎精血之源;人之既生,由乎水谷之養(yǎng)......故命門得先天之氣,脾胃得后天之氣也”[8],若脾失健運(yùn),水谷不化,氣血生化乏源,無(wú)法充養(yǎng)腎精,腎精失養(yǎng),則腎精虧虛,造成精子生長(zhǎng)發(fā)育受阻礙,亦可導(dǎo)致各種不明原因的少、弱、畸形、無(wú)精子癥,進(jìn)而影響男性生殖。因此腎虛腎精失藏是導(dǎo)致男性不育癥最重要的因素,貫穿男性不育癥的始終。同時(shí)不可忽視的是,在腎虛為本的前提下,會(huì)兼夾出現(xiàn)肝郁、血瘀、濕熱等標(biāo)證。正如國(guó)醫(yī)大師王琦院士指出:“男性不育癥發(fā)生發(fā)展是瘀血、腎虛、濕熱三者單獨(dú)為害或互相作用的結(jié)果”“腎虛包括生精功能低下,性事過(guò)頻等;濕熱包括前列腺炎、過(guò)量飲酒及其他生殖系統(tǒng)炎癥等;瘀包括精索靜脈曲張及各種生殖系統(tǒng)慢性病變等”[9]。故李其信認(rèn)為不明原因性不育癥病機(jī)首重腎虛,次兼肝郁、脾虛、血瘀、濕熱諸證,臨證可將男性不明原因性不育癥的證型概括為:1)濕熱下注,擾動(dòng)精室;2)腎陽(yáng)虛衰,腎精不足;3)脾氣不足,腎精虧虛;4)血脈瘀阻,筋瘤不育;5)肝氣郁結(jié),郁久不育。

    3 辨證論治

    3.1 濕熱下注,瘀濁內(nèi)蘊(yùn) 證候:精子數(shù)目少,精液粘稠而不液化,婚后不育,口苦咽干,脘痞胸悶,少腹或會(huì)陰部不適、墜脹疼痛,陰囊潮濕,舌紅或有瘀斑瘀點(diǎn),苔黃膩,脈滑數(shù)或弦數(shù)。分析:濕熱下注,熱邪熏灼精液,致精少和精液粘稠,婚后不育;濕邪重灼粘膩,濕熱互相裹結(jié),如油入面,致精液不液化。濕熱內(nèi)蘊(yùn),津液不上承,故口苦咽干;濕熱之邪阻滯氣機(jī),且濕性趨下,故脘痞胸悶,少腹或會(huì)陰部偶有墜脹不適;氣機(jī)阻滯影響氣血運(yùn)行,久則為瘀,進(jìn)而有刺痛和舌有瘀斑瘀點(diǎn)。舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)或弦數(shù)皆為濕熱下注,瘀濁內(nèi)蘊(yùn)之征。治則:急則治標(biāo)。治法:清熱利濕,祛毒護(hù)精。方藥:清熱利濕生精湯(經(jīng)驗(yàn)方):白花蛇舌草、陳皮、蒲公英、土茯苓、茯苓、車前子、王不留行、大血藤、赤芍、柴胡、菟絲子、甘草等。

    3.2 腎陽(yáng)虛衰,腎精不足 證候:精子數(shù)目少,精子活力低下,精子生長(zhǎng)發(fā)育畸形,精液清冷稀薄,久婚不育,查無(wú)原因,性欲減退,勃起功能障礙,腰膝酸軟,畏寒喜溫,小便清長(zhǎng),舌淡胖,邊有齒痕,脈沉細(xì)。分析:腎陽(yáng)虛衰,命門火衰,精子精液失去命門火的溫煦、推動(dòng),可致生精乏力,精子活力低下,生長(zhǎng)發(fā)育畸形,精液澄澈清冷,進(jìn)而導(dǎo)致男性久婚不育。腎陽(yáng)虛衰,陽(yáng)氣不足,無(wú)力充養(yǎng),患者性欲減退,勃起功能障礙。腰膝酸軟,畏寒喜溫,小便清長(zhǎng),舌淡胖,邊有齒痕,脈沉細(xì),更是一派腎陽(yáng)虛衰的征象。治則:虛則補(bǔ)之。治法:溫補(bǔ)陽(yáng)氣,益腎生精。方藥:補(bǔ)腎生精湯(經(jīng)驗(yàn)方):菟絲子、覆盆子、肉桂、肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸、淫羊藿、枸杞子、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、制何首烏等。

    3.3 脾氣不足,腎精虧虛 證候:精子總數(shù)少,精子活力低下,精液量少,精子濃度低甚或無(wú)精子,久婚不育,腰膝酸軟,耳鳴耳聾,精力不足,神疲乏力,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。分析:腎為先天之本,脾為后天之源。腎與脾雖無(wú)五行之母子相生之機(jī)轉(zhuǎn),但二者為先后天之本,腎主封藏,腎主生殖之精,稟于父母而先生于身,而后賴后天脾土化生精微以滋養(yǎng)。這類病人多因先天稟賦不足,后天失養(yǎng)所致,先后天不足以致無(wú)力充養(yǎng)自身,具體表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育較同齡人遲緩,精力不足,以致生精乏力,化源不足,精子總數(shù)少,精子活力低下,精子濃度低甚或無(wú)精子,精液量少,艱于生育。腎精為一身元陰元陽(yáng)之本,腎精不足,無(wú)力充養(yǎng)頭部和周身,進(jìn)而導(dǎo)致耳鳴耳聾,腰膝酸軟,精力不足,神疲乏力等癥狀。舌淡苔薄白,脈沉細(xì)則是提示了腎精不足的征象。治則:虛則補(bǔ)之。治法:健脾益氣,培土生精。方藥:補(bǔ)中益氣丸合五子衍宗丸化裁:黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、當(dāng)歸、黨參、車前子、枸杞子、覆盆子、菟絲子、五味子等。

    3.4 血脈瘀阻,筋瘤不育 證候:精子總數(shù)少,精液量少不液化,少腹、會(huì)陰或睪丸抽痛或墜痛,舌暗有瘀斑瘀點(diǎn),脈弦細(xì)或澀。分析:少腹、會(huì)陰部氣血運(yùn)行不暢,血滯成瘀,結(jié)聚于陰器,進(jìn)而精索血脈瘀阻。血脈不通則睪丸失養(yǎng),生精障礙,精子總數(shù)少,精液量少甚或影響液化;或少腹、會(huì)陰或睪丸出現(xiàn)抽痛。舌暗有瘀斑瘀點(diǎn),脈沉弦或澀,則是氣血瘀阻的征象。治則:標(biāo)本兼治。治法:行氣活血,祛瘀生精。方藥:活血生精湯(經(jīng)驗(yàn)方):桃仁、黃芪、淫羊藿、熟地黃、柴胡、枳殼、當(dāng)歸、莪術(shù)、川牛膝、赤芍、丹參、牡蠣等。

    3.5 肝氣郁結(jié),郁久不育 證候:精子總數(shù)少,精子活力低下,甚或精液不液化,情志抑郁,性欲減退,或急躁易怒,納少神疲,舌淡紅,苔薄白或薄黃,脈弦或弦細(xì)。分析:“久病致郁”。婚久不育,患者所愿不遂,加之每遇此境,多有同事、家庭等方面的關(guān)切而倍感壓力,尚若求醫(yī)不順,耗費(fèi)金錢與時(shí)間,終至苦心勞神,愁眉不展,急躁易怒,或唉聲嘆氣,或情志不和,致使肝氣郁結(jié),肝失疏泄,肝臟乃傷,以致情志抑郁,性欲減退?!坝艟弥虏 薄8螢閷④娭?,主藏血,性喜條達(dá)而主疏泄,體陰而用陽(yáng)。若婚久不育,七情不遂,肝失條達(dá),肝氣郁結(jié),久郁化火,燔灼陰血,致陰血暗耗,陰血久耗,精血同源,勢(shì)必影響腎精,以致精子總數(shù)少,精子活力低下,甚或精液不液化;或木旺傷脾,脾虛運(yùn)化無(wú)力,則納少神疲。舌淡紅,苔薄白或薄黃,脈弦或弦細(xì)則是符合肝氣郁結(jié)之證的征象。久病致郁,郁久致病,不育癥與肝郁,二者互為因果,虛實(shí)夾雜。治則:標(biāo)本兼治。治法:疏肝解郁,養(yǎng)血生精。方藥:逍遙散合四物湯化裁:當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、川芎等。

    4 病案舉例

    黃某,男,30歲,2018年12月9日初診。因“婚后3年未避孕未育”就診?;颊吲渑加?017年11月曾孕2月胎停,此后未避孕未再孕。2018年10月于深圳市某婦幼醫(yī)院就診,先后兩次行精液分析檢查,2018年10月13日精液檢查,前向運(yùn)動(dòng)精子:50%,總活力:59.9%,正常形態(tài):1.6%,彈性蛋白酶:1 215。2018年11月21日精液檢查,前向運(yùn)動(dòng)精子:31.02%,總活力:44.12%,正常形態(tài):1.37%,彈性蛋白酶:2 628,支原體、衣原體(-)。先后口服左卡尼汀、左氧氟沙星片及中藥等治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。遂慕名前來(lái)尋求李其信診治。癥見(jiàn):精弱、畸形精子,性欲減退,久婚不育,神疲乏力,時(shí)覺(jué)腰膝酸軟,四肢不溫,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱。查陰囊彩超:雙側(cè)睪丸、附睪未見(jiàn)明顯異?;芈?。診斷為不明原因性不育癥、弱精子癥、畸形精子癥。中醫(yī)辨病為精冷病,辨證為腎陽(yáng)虛衰,腎精不足證,治以溫補(bǔ)陽(yáng)氣,益腎生精。方選補(bǔ)腎生精湯加減:黃芪20 g,菟絲子10 g,覆盆子10 g,淫羊藿10 g,枸杞子10 g,車前子10 g,當(dāng)歸10 g,酒黃精15 g,五味子6 g,牡蠣30 g,制何首烏10 g,續(xù)斷10 g,北柴胡6 g,麥冬20 g,共7劑,每日1劑,以水800 mL,煎取400 mL,早晚分服。

    2018年12月28日二診:患者服藥后前癥好轉(zhuǎn),無(wú)不適,守前方加山萸肉20 g,陳皮12 g。7劑,水煎服,日1劑。

    2019年1月19日三診:患者服后明顯好轉(zhuǎn),2019年1月5日于外院精液檢查。精子正常形態(tài):2.5%,DFI:11.43,HDS:3.96%。上方予去菟絲子、制何首烏,加桑椹10 g,蒲公英15 g,肉桂6 g。7劑,水煎服,日1劑。

    藥后諸癥改善,續(xù)守前方,前后共治療2月。2019年8月28日來(lái)診,喜述藥后夫人孕雙胎現(xiàn)已23周余,檢查正常。后順產(chǎn)雙女,身體健康。

    按:患者婚后有規(guī)律性生活未避孕的情況下,3年未有生育跡象,病屬不育無(wú)疑。且患者性欲減退,神疲乏力,時(shí)覺(jué)腰膝酸軟,四肢不溫,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱,更是一派腎陽(yáng)虛衰、腎精不足的表現(xiàn)。治療用李其信經(jīng)驗(yàn)方“補(bǔ)腎生精湯”。方以菟絲子、覆盆子、枸杞子、車前子、五味子即五子衍宗丸為主方加味,五子衍宗丸用枸杞子陰陽(yáng)平補(bǔ),益腎填精;菟絲子補(bǔ)腎固精,溫而不燥;覆盆子、五味子滋陰固腎,澀精止遺;車前子利水滲濕,泄腎濁。五子合用,共奏填精益髓、補(bǔ)腎固精之功,被譽(yù)為“古今種子第一方”[10]。李其信考慮到患者腎陽(yáng)虧虛、腎精不足的情況較為嚴(yán)重,用淫羊藿、續(xù)斷補(bǔ)腎益陽(yáng),輔以酒黃精、桑椹、制何首烏填精益髓,正所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng);則陽(yáng)得陰助,而生化無(wú)窮”。黃芪、當(dāng)歸二者,更是得當(dāng)歸補(bǔ)血湯之妙,補(bǔ)氣生血,氣血雙補(bǔ);而肝藏血,腎藏精,精血同源,“乙癸同源”,補(bǔ)腎的同時(shí)兼以補(bǔ)氣血。根據(jù)李其信的臨床經(jīng)驗(yàn),腎精虧虛的患者,多伴有氣血不足,更多地提示了患者先后天不足,所以應(yīng)該在補(bǔ)益腎精、腎陽(yáng)的同時(shí),兼以補(bǔ)益氣血。佐以北柴胡疏肝解郁升提脾陽(yáng),牡蠣固精而強(qiáng)精;麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺,金水相生,使子氣源源不斷,生生不息,助五子及黃精、桑椹以滋腎生精正畸精。二診稍佐蒲公英以清精祛毒防邪傷正。全方陰陽(yáng)同補(bǔ),氣血互生,扶正驅(qū)邪,共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng),益腎生精之功。

    5 小結(jié)

    不育癥不僅影響男性健康,同時(shí)影響家庭幸福和睦,提高不育癥療效是時(shí)代的迫切需要,也是中醫(yī)面臨的挑戰(zhàn)。李其信結(jié)合多年的臨床實(shí)踐,以辨病為先,提出不明原因性不育癥應(yīng)分為狹義與廣義2種,擴(kuò)大了臨床的診療適應(yīng)范圍,指出辨病明因,在診治不明原因性不育癥具有重意義。其次強(qiáng)調(diào)辨證為治,該病病因病機(jī)首重腎虛,次兼肝郁、脾虛、血瘀、濕熱諸證;李其信認(rèn)為,辨證明因就是要充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)和特色,堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合,辨證分型治療才能取得好的療效。

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