中西醫(yī)結(jié)合診治亞急性甲狀腺炎存在問題及對策

馮春鵬，閆秀峰，耿樹軍

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）簡稱亞甲炎，是臨床的常見病，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療具有良好療效[1-5]。但目前仍存在中醫(yī)和西醫(yī)的命名問題，臨床診療中的諸多細(xì)節(jié)仍需要證據(jù)支持和規(guī)范。鑒于此，筆者從中西醫(yī)兩方面，從病名、病因病機(jī)、臨床操作細(xì)節(jié)等方面著手，檢索證據(jù)并加以歸納總結(jié)，以期為本病的中西醫(yī)規(guī)范化診療提供參考。

1 病名釋疑

1.1 亞甲炎西醫(yī)指南的病名定位 SAT又有亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、（假）巨細(xì)胞甲狀腺炎、非感染性甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎、De Quervain’s甲狀腺炎等多種稱謂[6]。盡管De Quervain’s 甲狀腺炎是否屬于感染性仍有爭議，但仍傾向于存在病毒感染，所以將SAT 等同于“非感染性甲狀腺炎”“De Quervain’s甲狀腺炎”，病名不規(guī)范質(zhì)疑之一是對SAT的解釋存在概念的混淆。另外，杜建玲[7]提到，SAT包括了“De Quervain’s甲狀腺炎、亞急性疼痛性甲狀腺炎、亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、亞急性非化膿性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎、假結(jié)核性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎”等7種。實(shí)際上，SAT這一概念，大多數(shù)只是側(cè)面反映了SAT的某些臨床特點(diǎn)和病理組織學(xué)特點(diǎn)，不夠精準(zhǔn)，此為病名不規(guī)范質(zhì)疑之二。國際上SAT被分為3種[8]，即亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎（亞急性無痛性甲狀腺炎或亞急性橋本氏甲狀腺炎）、亞急性產(chǎn)后甲狀腺炎。這3個(gè)概念之間的關(guān)系是：亞急性肉芽腫性甲狀腺炎被認(rèn)為與De Quervain’s甲狀腺炎一樣，是De Quervain’s甲狀腺炎的別稱；（假）巨細(xì)胞甲狀腺炎是指肉芽腫性甲狀腺炎，因并非真的存在巨細(xì)胞病毒感染，故稱之為“假”；而移行性甲狀腺炎則指的是De Quervain’s甲狀腺炎的疼痛位置可以出現(xiàn)甲狀腺內(nèi)的變換；另外，非感染性甲狀腺炎則只能指亞急性產(chǎn)后甲狀腺炎或亞急性橋本氏甲狀腺炎，與De Quervain’s甲狀腺炎完全不同。它們的病程都可呈亞急性，盡管個(gè)別的病程難以斷定，甚至是慢性病程，但實(shí)際工作中，在這3種SAT中，主要指的是De Quervain’s甲狀腺炎。

1.2 亞甲炎的中醫(yī)命名和病因病機(jī) 回顧文獻(xiàn)，從臨床研究中發(fā)現(xiàn)，本病的中醫(yī)病名應(yīng)摒棄傳統(tǒng)《外科學(xué)》中的“癭癰”，應(yīng)首推梁棟的“癭毒”[9]或趙進(jìn)喜的“癭痛”[10]。在病因病機(jī)方面，目前認(rèn)為SAT的病因?yàn)轱L(fēng)熱熱毒之邪外侵，其中內(nèi)因是肝胃熱盛、肝郁痰凝，從而在特殊時(shí)期與風(fēng)熱熱毒外侵同氣相求，促成對本病的易感和發(fā)生發(fā)展[9，11-16]。在治療方面，初發(fā)階段首推疏散風(fēng)熱聯(lián)合清熱解毒之法[9，11-16]，推薦林蘭分期辨證論治，同時(shí)使用外用藥或外治法輔助治療溫?zé)岫拘袄p綿不去，治愈后避風(fēng)寒、節(jié)飲食、調(diào)情志，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，從而預(yù)防本病的復(fù)發(fā)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定

目前臨床常用以下兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）Iitaka M等[17]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、有觸痛，常伴上呼吸道感染的癥狀及體征；②血沉加快；③一過性甲狀腺功能亢進(jìn)；④131I 攝取率受抑制；⑤甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroperoxidase antibodies,TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibodies,TGAb）陰性或低滴度；⑥甲狀腺穿刺或活檢可見多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。符合上述 6 條中的 4 條即可診斷 SAT（也被稱為“Ito Hospital 標(biāo)準(zhǔn)”[18]）。2）2010年日本甲狀腺學(xué)會(huì)提出的關(guān)于 SAT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺疼痛、腫大、壓痛；②血清 C反應(yīng)蛋白和/或血沉升高；③游離甲狀腺素FT4 升高和 促甲狀腺激素TSH明顯被抑制（≤0.1 μU/mL）；④超聲提示甲狀腺疼痛部位呈低回聲病灶。需同時(shí)滿足上述4條標(biāo)準(zhǔn)。后者符合臨床實(shí)際，避免了“Ito Hospital 標(biāo)準(zhǔn)”的甲狀腺穿刺及硬性地對兩個(gè)完全與SAT無關(guān)的橋本氏甲狀腺炎抗體（TPOAb和TGAb）的測定。需要注意的是，本病誤診率高達(dá)12%～48%[19]，如遇發(fā)熱，頸部腫脹、疼痛、觸痛者，提示可能存在SAT，應(yīng)及時(shí)做相關(guān)進(jìn)一步檢查。

3 甲狀腺功能變化的分階段

國內(nèi)指南“甲狀腺功能變化相關(guān)臨床表現(xiàn)”分為三階段：甲狀腺毒癥階段、甲狀腺功能減退（簡稱甲減）階段、甲狀腺功能恢復(fù)階段[6]；國外分為四階段：甲狀腺毒癥階段、甲狀腺功能正常階段、甲減階段、甲狀腺功能恢復(fù)階段[20]。四階段能更完整地反映臨床實(shí)際病情。

4 亞甲炎的用藥選藥認(rèn)識

4.1 亞甲炎的西藥選擇和臨床結(jié)局 在患者的結(jié)局或采用不同西藥治療后患者的甲狀腺功能的長期預(yù)后方面，有3個(gè)主要的研究：1）2007年有1個(gè)報(bào)道[21]，觀察了56例SAT發(fā)病后2～6年的隨訪結(jié)果，其中25%出現(xiàn)抗甲狀腺抗體，9%復(fù)發(fā)；有35名患者做了甲狀腺彩超，其中25名發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)（體積中位數(shù)17 mm）；這些患者中，10例未治療，25例用非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療，18例用糖皮質(zhì)激素（GC）治療，3例治療方法不詳；有31例患者出現(xiàn)了甲減期（55.36%），永久甲減為6例（10.71%）；盡管未予藥物治療的患者比藥物治療者臨床表現(xiàn)輕一些，但其臨床結(jié)局是相似的；與采用NSAIDs治療的患者相比，采用GC治療的患者整個(gè)病程相對短些（P=0.03），但FT4峰值水平或最高的TSH水平二者沒有顯著差異。本研究似乎推崇GC，但沒有對采用GC與采用非GC治療對未來永久甲減的發(fā)生概率進(jìn)行比較。2）在一項(xiàng)長達(dá)28年的研究[22]中，觀察的94例SAT患者96%出現(xiàn)疼痛，在6～21年間有4%患者復(fù)發(fā)；采用GC治療的患者占36%；早期出現(xiàn)甲減的患者，在使用GC者中占29%，在非GC治療者中占37%；在后期的隨訪中，最終發(fā)生甲減的患者有15%，但采用GC治療的患者發(fā)生永久甲減的情況明顯高于采用非GC治療的患者（25% vs.10%，P＜0.05）。因此，盡管GC治療對癥狀的減輕比較快而明顯，但對早期出現(xiàn)甲減和未來的永久甲減是沒有預(yù)防作用的；為了減小永久甲減的發(fā)生概率，除非劇痛，建議不使用GC治療。3）還有一項(xiàng)基于318例患者的回顧性研究[8]，雖然作者承認(rèn)GC治療對癥狀的控制程度和控制速度優(yōu)于NSAIDs，但由于GC使用后減藥過程中患者往往癥狀加重，而且GC治療組最終病程比NSAIDs治療組延長[（6.4±2.7）月vs.（3.6±1.0）月]，故NSAIDs為首選，GC只適用于癥狀非常嚴(yán)重的患者。

4.2 亞甲炎的中藥治療及組方用藥 與諸多研究[9，12-16]相比，林蘭[11]對本病的診治涵蓋了各研究中 “風(fēng)熱邪毒、熱毒、熱邪”的病因概念，體現(xiàn)了疾病分期和經(jīng)驗(yàn)內(nèi)涵，重視發(fā)病過程中的細(xì)節(jié)，內(nèi)外同治，診治過程相對全面和客觀。林蘭認(rèn)為，SAT的外因是外感風(fēng)熱邪毒侵表犯頸，內(nèi)因是肝疏泄失調(diào)在先，有氣郁或氣郁化熱之基，郁則氣結(jié)血凝，生熱化火；同時(shí)，提出了基于SAT自然病程的四個(gè)主要證候，依證施治，變證者隨證加減，并結(jié)合甲狀腺部位外敷清熱解毒、消癰散結(jié)中藥治療。1）風(fēng)熱外襲，熱郁毒結(jié)證，治宜疏風(fēng)清熱，瀉火解毒，佐以消腫止痛，方藥以銀翹散加減；2）熱毒壅癭，表里合病證，治宜清熱解毒，消癭止痛，佐以疏風(fēng)清熱，清瘟敗毒飲加減；3）毒熱熾盛，陰傷風(fēng)動(dòng)證，治宜清肝降火，滋陰熄風(fēng)，佐以消腫止痛，方用柴胡清肝湯加減；4）邪去正虛，腎陽虧虛證，治以溫陽化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，方用金匱腎氣丸加減。局部外敷可選用如意金黃散，或黃連膏；熱輕腫顯者可局部外敷活血散；熱、痛消失而有結(jié)節(jié)者用夏枯草消癭散；腫痛明顯者可用消癭止痛膏。

通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，對中醫(yī)治療SAT的組方用藥進(jìn)行頻數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)使用高頻的柴胡、連翹、夏枯草、甘草、黃芩、浙貝母、金銀花等中藥，多具有清熱解毒、化痰散結(jié)、疏散風(fēng)熱、行氣活血之功[23]。該研究對36味高頻中藥進(jìn)行聚類分析，共得到14 組聚類組合：A1（香附、枳殼），A2（川楝子、延胡索、丹參），A3（黃連、僵蠶、龍膽），A4（海藻、牡蠣、生地黃），A5（半夏、陳皮、川芎），A6（薄荷、荊芥），A7（白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸），B1（白芍、郁金），B2（牡丹皮、梔子），B3（赤芍、黃芩、柴胡），B4（板藍(lán)根、蒲公英），B5（牛蒡子、玄參、桔梗），B6（金銀花、連翹），B7（夏枯草、浙貝母、甘草），與SAT風(fēng)熱邪毒內(nèi)侵、氣血壅滯或肝郁熱結(jié)、痰氣瘀滯的病機(jī)相符。這些組合的來源方劑大致有柴胡舒肝散、金鈴子散、普濟(jì)消毒飲、丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯、銀翹散等。

5 存在的問題及診療體會(huì)

本病屬自限性疾病，不可過度治療，雖可出現(xiàn)一過性甲減[22]，但緩解后一般無并發(fā)癥，很少發(fā)生永久性甲減[24]，卻可出現(xiàn)遲發(fā)性甲減[19]。需要明確的是，患者癥狀有輕有重，自限性疾病，不等于不需干預(yù)，癥狀明顯者必須用藥，配合中藥可以縮短病程[25]，同時(shí)也應(yīng)該對導(dǎo)致SAT發(fā)生的潛在誘因進(jìn)行預(yù)防和治療，以免復(fù)發(fā)。在SAT治療中，尚有許多臨床問題有待完善證據(jù)，以下是筆者在診療過程中得出的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，供同道參考。1）甲減期如何使用優(yōu)甲樂：在做好甲減期防護(hù)（如避免高熱量、受涼、安眠藥、過度運(yùn)動(dòng)等以防引發(fā)甲減期體重增加、甲減期橫紋肌溶解和甲狀腺危象等）之外，如果患者沒有癥狀，可暫不用優(yōu)甲樂干預(yù)；嚴(yán)重甲減伴癥狀須臨時(shí)給予優(yōu)甲樂時(shí)，應(yīng)結(jié)合甲減干預(yù)的有關(guān)指南，建議TSH控制在不低于10 mU/L，因過度控制TSH將導(dǎo)致甲狀腺功能恢復(fù)受影響。2）應(yīng)回顧SAT的誘因，有利于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)臨床存在的新問題。據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，患者在發(fā)病前大多數(shù)有造成免疫力下降的過程，如熬夜、疲勞等，以及未發(fā)現(xiàn)的已存在的病情，如血糖高。3）解熱鎮(zhèn)痛藥和GC的使用：服解熱鎮(zhèn)痛藥NSAIDs時(shí)，應(yīng)避免大汗，尤其是反復(fù)大汗，否則將導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或患者體質(zhì)下降，使病情纏綿。應(yīng)遵守張仲景在桂枝湯原文中所述的發(fā)汗原則：“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除；若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法?！笔褂肎C時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握其治療SAT的適應(yīng)證：只有常規(guī)方法無法控制的疼痛和發(fā)熱時(shí)方可使用。4）益氣溫陽法對SAT甲減期甲狀腺功能恢復(fù)的益處：林蘭的研究[11]已在這方面有所提示，但需要進(jìn)一步探討。

6 結(jié)語

綜上所述，目前中西醫(yī)結(jié)合治療SAT尚有許多診療細(xì)節(jié)需要規(guī)范。應(yīng)取消《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》中的 “非感染性甲狀腺炎”；鑒于GC可能高概率引發(fā)永久性甲減和延長SAT病程，推薦西藥盡量以解熱鎮(zhèn)痛藥為主；中醫(yī)病名應(yīng)首推“癭毒”或“癭痛”，發(fā)病的內(nèi)因是肝胃熱盛、肝郁痰凝，從而在特殊時(shí)期與風(fēng)熱熱毒外侵同氣相求，促成對本病的易感和發(fā)生發(fā)展；治療方面，推薦按照林蘭的學(xué)術(shù)思想，初發(fā)階段以疏散風(fēng)熱聯(lián)合清熱解毒之法，按病期辨證論治，且內(nèi)外合治，還應(yīng)遵守張仲景古訓(xùn)不可過汗傷正，否則反致病程延長；治愈后不忘避風(fēng)寒、節(jié)飲食、調(diào)情志，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，積極消除SAT誘因，從而預(yù)防本病的復(fù)發(fā)。