ISO15189 質(zhì)量管理體系在臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的重點(diǎn)與難點(diǎn)

鄭綺菡，李愛榮，劉愛云，張?jiān)蕵?biāo)

單縣中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東菏澤 274300

ISO15189 即《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力的要求》，由ISO（國際標(biāo)準(zhǔn)化組織）在2003 年正式頒布，于2007 年和2012 年分別進(jìn)行了改版， 使用最為廣泛的版本為ISO15189:2012 版。 中國合格評定國家認(rèn)可委員會(huì)（CNAS）將ISO15189:2012《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力的要求》直譯成中文，并命名為CNAS-CL02:2012《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》[1]。 2018 年12 月，中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)、國家市場監(jiān)督管理總局將其列為國家推薦性標(biāo)準(zhǔn)。 2021 年11 月，CNAS 實(shí)施新版文件CNAS-CL02-A001《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則的應(yīng)用要求》，并替代“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在各專業(yè)領(lǐng)域的應(yīng)用說明”，包括CNAS-CL02-A009《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在分子診斷領(lǐng)域的應(yīng)用說明》[2]。CNAS 利用國際標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量行為，是很好的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室管理模式[3]。該科室在2021 年通過中國合格評定國家認(rèn)可委員會(huì)（CNAS）的認(rèn)可。 該文即以臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室為例， 闡述在ISO15189 質(zhì)量管理體系認(rèn)可過程中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，為同行提供參考。

1 質(zhì)量管理體系的建立與文件的實(shí)施

根據(jù)認(rèn)可準(zhǔn)則的要求，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立完善的質(zhì)量管理體系，涉及檢驗(yàn)全過程、各個(gè)環(huán)節(jié)，覆蓋到所有檢驗(yàn)要素。 臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室作為獨(dú)立的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，也應(yīng)有一套齊全的質(zhì)量管理體系文件，包括管理性文件和技術(shù)指導(dǎo)性文件。 除需遵守科室受控管理的《質(zhì)量手冊》《程序文件》《安全手冊》《信息手冊》等第一層、二層文件外，實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)依據(jù)CNAS-CL02:2012《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》中的管理要素和技術(shù)要素以及該實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的實(shí)際情況建立第三層文件。這類文件一般涉及該實(shí)驗(yàn)室的具體管理流程及技術(shù)性指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），如項(xiàng)目SOP、設(shè)備SOP、室內(nèi)質(zhì)控SOP、性能驗(yàn)證SOP、內(nèi)部比對SOP，以及人員管理SOP、試劑耗材管理SOP、設(shè)施和環(huán)境管理SOP、樣本管理SOP、個(gè)人防護(hù)安全管理SOP、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理SOP 等。 該部分的難點(diǎn)在于多數(shù)實(shí)驗(yàn)室更傾向于技術(shù)指導(dǎo)性文件的建立，而容易忽略管理性文件的建立，尤其是針對某一專業(yè)領(lǐng)域管理性文件的建立。

2 人員管理

2.1 有明確的組織架構(gòu)和隸屬關(guān)系

按照CNAS 認(rèn)可要求，臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室至少需要有一名副高級(jí)職稱或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員擔(dān)任該實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)負(fù)責(zé)人，且需從事分子診斷工作至少5 年。 另外，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，從事分子診斷工作至少3 年。除此以外，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)還應(yīng)有質(zhì)量監(jiān)督員、設(shè)備管理員、試劑耗材管理員、信息管理員、文件管理員、安全管理員等。 除需設(shè)立管理崗位外，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，設(shè)立技術(shù)崗位，如樣本接收崗、試劑分裝處理崗、樣本制備崗、核酸擴(kuò)增崗、報(bào)告審核與發(fā)放崗等。 管理的難點(diǎn)在于多數(shù)實(shí)驗(yàn)室崗位多而人員少，只能一人擔(dān)任多崗位，這就需要制訂明確的崗位職責(zé)和工作流程，制訂清晰的崗位輪轉(zhuǎn)制度等。

2.2 人員崗位設(shè)置合理、職責(zé)清晰

臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有明確的崗位設(shè)置、人員資質(zhì)要求、崗位需求人數(shù)、崗位職責(zé)與權(quán)限等。實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)提出明確的崗位設(shè)置方案及崗位需求人數(shù)，并于每年初向科室提出申請。每個(gè)崗位均需有明確的人員資質(zhì)要求，只有符合相應(yīng)條件的人員才可上崗，履行崗位職責(zé)。 CNAS 要求分子診斷實(shí)驗(yàn)室操作人員應(yīng)經(jīng)過有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格取得上崗證后方可上崗。

2.3 建立完善的人員培訓(xùn)、考核、能力評估、授權(quán)管理體系

臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室容易暴露問題，多由于以下因素造成：檢驗(yàn)操作環(huán)節(jié)較多、手工操作與儀器檢測聯(lián)合使用、分區(qū)管理、“無基因”化管理意識(shí)不夠強(qiáng)大等?；诖耍瑢?shí)驗(yàn)室建立一套完善的人員培訓(xùn)授權(quán)管理體系勢在必行。

檢驗(yàn)人員的培訓(xùn)和管理是保障檢驗(yàn)質(zhì)量的重要因素[4]。實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃、有目的、分層次、有針對性地對員工進(jìn)行持續(xù)性的教育和培訓(xùn)，充分體現(xiàn)“以人為本”的理念。每年年初，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)組內(nèi)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)、認(rèn)知水平、專業(yè)技能、理論基礎(chǔ)等情況，編制適用于本專業(yè)組實(shí)際情況的年度培訓(xùn)計(jì)劃，充分考慮實(shí)際情況和工作中的薄弱環(huán)節(jié)、關(guān)鍵問題，以及實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展前景、提升目標(biāo)等，以提高組內(nèi)員工的專業(yè)技能、認(rèn)知水平為最終目的。 培訓(xùn)的時(shí)機(jī)一般有如下幾種情況：新員工的崗前培訓(xùn)、崗位職責(zé)變更人員的培訓(xùn)、離崗超6個(gè)月返崗人員的培訓(xùn)、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)人員的常規(guī)培訓(xùn)、政策/程序/技術(shù)更新時(shí)的再培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)進(jìn)修培訓(xùn)等。 培訓(xùn)活動(dòng)結(jié)束后，均應(yīng)有對該次培訓(xùn)效果進(jìn)行評價(jià)的環(huán)節(jié)，以驗(yàn)證培訓(xùn)效果，達(dá)到不斷提升培訓(xùn)質(zhì)量、完成培訓(xùn)預(yù)期的目的。

除重視實(shí)驗(yàn)室人員培訓(xùn)及效果評價(jià)外，人員的能力評估也非常重要。能力評估是對某一員工在之前一段時(shí)間內(nèi)工作中的能力， 通過一定的方式手段進(jìn)行評估評價(jià)，并得出結(jié)論的過程。具體來說，即評估員工在適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)后執(zhí)行所指派的管理或技術(shù)工作的能力[5]。 故能力評估一般涉及兩個(gè)方面， 一是對工作人員專業(yè)技能、業(yè)務(wù)素質(zhì)的評估；一是對工作人員綜合能力的評估，如管理能力、科研能力、溝通能力等。而在某一專業(yè)組內(nèi)實(shí)施的能力評估，則更注重于專業(yè)技能。 新員工的能力評估一般要求最初6 個(gè)月內(nèi)至少完成2 次， 而職責(zé)變更、離崗超6 個(gè)月再上崗人員培訓(xùn)后要實(shí)施一次能力評估，實(shí)驗(yàn)室所有人員每年必須有一次年終的能力評估[6]。

員工經(jīng)能力評估合格后，即可上崗工作，并授予一定的權(quán)限。 所授權(quán)限根據(jù)崗位的不同而不同，一般有如下幾種：各管理小組組長授權(quán)、各專業(yè)組組長授權(quán)、咨詢服務(wù)人員授權(quán)、質(zhì)量監(jiān)督員授權(quán)、報(bào)告審核人員授權(quán)、關(guān)鍵儀器操作人員授權(quán)等[7]。 崗位授權(quán)遵循上級(jí)授權(quán)下級(jí)的原則。 員工被授權(quán)后，應(yīng)積極履行相應(yīng)的崗位職責(zé)。

3 實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)、設(shè)施環(huán)境的管理

臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室需至少滿足《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》[8]中的要求，并獲得省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門技術(shù)審核合格的資質(zhì)證明。

實(shí)驗(yàn)室分區(qū)管理也是基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室的特色部分。按照相關(guān)要求， 實(shí)驗(yàn)室可分為4 個(gè)單獨(dú)的工作區(qū)域，即試劑準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、基因擴(kuò)增區(qū)及產(chǎn)物分析區(qū)。各工作區(qū)的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)用品等要獨(dú)立標(biāo)示，不得混用；工作流程嚴(yán)格按照試劑準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、基因擴(kuò)增區(qū)及產(chǎn)物分析區(qū)的單一流向進(jìn)行。

此外，臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室使用的設(shè)備眾多，除核酸提取儀、核酸擴(kuò)增儀外，還有其它關(guān)鍵輔助設(shè)備，如生物安全柜、超凈工作臺(tái)、低溫冰箱、高壓滅菌器、洗眼器、淋浴、UPS、移動(dòng)紫外線燈等，均需要定期維護(hù)保養(yǎng)、監(jiān)控其功能有效性。 按照認(rèn)可準(zhǔn)則中技術(shù)要素的要求，需要定期校準(zhǔn)檢測設(shè)備和關(guān)鍵輔助設(shè)備，故障設(shè)備進(jìn)行維修及維修后的方法學(xué)性能等。也需要日常監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境，包括實(shí)驗(yàn)室不同分區(qū)的環(huán)境溫濕度、潔凈度、負(fù)壓系統(tǒng)、冰箱內(nèi)環(huán)境的溫度監(jiān)控等。運(yùn)行良好的設(shè)施設(shè)備、符合要求的實(shí)驗(yàn)室環(huán)境，是保障檢驗(yàn)工作順利開展的重要前提，是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確及時(shí)的重要條件。

4 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制

實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制永遠(yuǎn)是檢驗(yàn)工作的核心內(nèi)容。按照檢驗(yàn)過程，可分為檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后的質(zhì)量控制。不同的檢驗(yàn)環(huán)節(jié)，質(zhì)量控制的影響因素不同，控制的方式方法及程度也不同。 工作中，需要具體問題具體分析，找出根本原因，提出糾正措施，持續(xù)改進(jìn)。

4.1 檢驗(yàn)前過程的質(zhì)量控制

檢驗(yàn)前過程主要包括了核酸樣本的采集、 運(yùn)輸、保存、交接等環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)均需有明確的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和要求，才能充分保障采集樣本的質(zhì)量。 實(shí)驗(yàn)室可參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及自身情況，編制符合檢驗(yàn)要求和臨床需求的樣本采集手冊，并對實(shí)驗(yàn)室開展的所有檢驗(yàn)項(xiàng)目樣本采集注意事項(xiàng)、患者準(zhǔn)備、樣本保存與運(yùn)輸、交接流程等進(jìn)行明確地說明，以方便臨床醫(yī)護(hù)人員工作需要及與實(shí)驗(yàn)室溝通交流等。

該過程的質(zhì)量控制，控制的根本對象即是待檢測的樣本， 這也是整個(gè)檢驗(yàn)全過程質(zhì)量控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因?yàn)閷τ诨驒z測實(shí)驗(yàn)來說，檢測樣本采集的恰當(dāng)與否直接影響最終的檢測結(jié)果[9]。

4.2 檢驗(yàn)中過程的質(zhì)量控制

該環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的方式方法較為成熟、 形式多樣，如室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、能力驗(yàn)證、測量審核、內(nèi)部比對、室間比對、方法學(xué)驗(yàn)證、質(zhì)量指標(biāo)管理、日常質(zhì)量監(jiān)督等。 具體可參照認(rèn)可準(zhǔn)則、應(yīng)用說明及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等執(zhí)行。 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的質(zhì)量控制一直是檢驗(yàn)人員關(guān)注的重點(diǎn)，也是研究較為深入全面的環(huán)節(jié)。

4.2.1 室內(nèi)質(zhì)控管理 現(xiàn)以手足口病毒核酸檢測項(xiàng)目為例。 未運(yùn)行質(zhì)量管理體系之前，手足口病毒核酸檢測未實(shí)施任何質(zhì)控手段， 僅依據(jù)內(nèi)參結(jié)果判斷試驗(yàn)的有效性，對檢測系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控不夠全面。 運(yùn)行質(zhì)量管理體系之后，工作人員能夠嚴(yán)格按照室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行，由于第三方商品化質(zhì)控品不容易獲得，即使用自制質(zhì)控品， 自制流程按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行并實(shí)施相關(guān)驗(yàn)證，同時(shí)開展內(nèi)部比對，以提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.2.2 室間質(zhì)評管理 按照 《臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評價(jià)要求》[10]， 核酸檢測項(xiàng)目需參加一年至少兩次的國家衛(wèi)健委臨檢中心或省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動(dòng)，且質(zhì)評結(jié)果需滿意。 無室間質(zhì)評的檢測項(xiàng)目，可考慮參加能力驗(yàn)證，或測量審核，或室間比對，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇，以滿足CNAS 認(rèn)可的相關(guān)要求。

4.2.3 內(nèi)部比對 同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)， 使用多個(gè)檢測系統(tǒng)向臨床報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果的檢測項(xiàng)目均應(yīng)進(jìn)行可比性驗(yàn)證，以保證檢測結(jié)果的一致性、再現(xiàn)性。 具體實(shí)施方案和比對結(jié)果可見實(shí)驗(yàn)室編制的《內(nèi)部比對標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》和《內(nèi)部比對記錄》。

4.2.4 檢驗(yàn)方法和程序的性能驗(yàn)證 按照 《分子診斷檢驗(yàn)程序性能驗(yàn)證指南》[11]及實(shí)驗(yàn)室編制的性能驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對分子檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測體系進(jìn)行方法學(xué)和程序的性能驗(yàn)證，驗(yàn)證指標(biāo)可有精密度、陰性符合率、陽性符合率、檢出限等。驗(yàn)證的時(shí)機(jī)一般有如下幾種情況：①新項(xiàng)目開展檢驗(yàn)方法和程序常規(guī)應(yīng)用之前；②已確立的檢驗(yàn)方法和程序發(fā)生變更；③已確立的檢驗(yàn)方法和程序設(shè)備發(fā)生變更；④檢測系統(tǒng)發(fā)生了變更，如設(shè)備故障維修后、設(shè)備重大維護(hù)后、設(shè)施環(huán)境發(fā)生變更后等。

4.3 檢驗(yàn)后過程的質(zhì)量控制

檢驗(yàn)后過程的質(zhì)量控制主要包括檢驗(yàn)結(jié)果的分析與判讀、報(bào)告的審核、發(fā)布、復(fù)檢規(guī)則的執(zhí)行及陽性結(jié)果的報(bào)告等。

5 生物安全、個(gè)人防護(hù)

臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室工作中的另一特色即在于“防污染”[12]。 污染的監(jiān)測是基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室特有的，也是最重要的工作，它是基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室結(jié)果準(zhǔn)確的前提。 除借助實(shí)驗(yàn)室分區(qū)的物理屏障防止DNA 片段擴(kuò)散外，還應(yīng)密切關(guān)注工作人員的規(guī)范操作、 實(shí)驗(yàn)用品的規(guī)范使用、生物安全裝置的科學(xué)管理與正確使用、消毒消殺工作的嚴(yán)格執(zhí)行、個(gè)人防護(hù)的嚴(yán)格執(zhí)行等。

臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室有其獨(dú)特性和唯一性，所以在運(yùn)行ISO15189 質(zhì)量管理體系時(shí)， 除了要關(guān)注實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的通用要求外，還應(yīng)關(guān)注其特殊要求并有針對性地實(shí)施質(zhì)量管理、有的放矢。只有這樣，臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室才能夠全面把控檢驗(yàn)質(zhì)量，進(jìn)一步提升其檢測能力和服務(wù)水平。