基于針刺治療卒中后失語癥研究的手法量學(xué)啟示與探討

桑博默，卓碧芳，秦晨陽，張夢龍，鄧士哲，趙曉峰，孟智宏

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸臨床部/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380）

中國腦卒中防治正面臨巨大挑戰(zhàn)。2018 年，腦血 管疾病造成了中國157 萬人死亡，是居民第三位死亡原因，位列惡性腫瘤和心臟病之后[1]。在腦卒中患者中，大約三分之一為失語癥，卒中后失語癥是失語癥中最常見的一種，由卒中后大腦皮層語言區(qū)的直接損害或與語言相關(guān)的腦功能結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)機(jī)能障礙所致[2]，影響一個或多個溝通交流功能（理解、表達(dá)、閱讀和寫作）[3]。目前，對卒中后失語癥的治療尚無特效藥，臨床主要依靠康復(fù)訓(xùn)練及針刺治療。循證醫(yī)學(xué)和臨床研究顯示，針刺能有效改善卒中后失語癥患者的口語表達(dá)等語言功能[4-6]。然而，最佳針刺手法如何在臨床研究中具有可重復(fù)性并獲得最佳臨床證據(jù)，在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用，進(jìn)一步提高臨床療效，是值得我們深入思考的問題。

1 針刺手法量學(xué)在卒中后失語癥治療中的應(yīng)用

1.1 針刺治療卒中后失語癥療效確切 針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華，對卒中后言語功能康復(fù)的作用毋庸置疑。中醫(yī)古籍記載，卒中后失語癥通常被稱為“失喑”“失噫”等?！端貑枴ご笃嬲摗纷钤缑枋鲎渲泻笫дZ的相關(guān)癥狀：“心脈小堅(jiān)急，皆鬲偏枯，男子發(fā)左，女子發(fā)右，不瘖舌轉(zhuǎn)，可治”?！夺樉募滓医?jīng)》描述失語癥：“舌下腫，難以言，舌縱涎出”。卒中后失語多由肝腎虧虛，氣血不和，風(fēng)痰阻竅所致。古籍中記載其針刺治療以各家經(jīng)驗(yàn)為主，選穴復(fù)雜。臨床研究[7-9]證實(shí)，針刺對失語癥的治療有積極作用，可提高失語癥患者的語言功能，療效確切。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刺可通過復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)促進(jìn)言語功能的康復(fù)[10]。早期介入針刺治療可能會加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織的修補(bǔ)、重建及對側(cè)腦組織相應(yīng)區(qū)域的代償，發(fā)揮腦的可塑性[11]。

1.2 針刺選穴及臨床應(yīng)用 通過現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析治療選穴規(guī)律及根據(jù)當(dāng)前臨床研究顯示，廉泉作為治療卒中后失語癥的主穴，使用頻率最高，針刺效果明顯[6,12]。廉泉位于舌骨體上緣凹陷中，屬任脈經(jīng)穴，為任脈，陰維脈之會。有通舌竅，利咽喉的作用。中醫(yī)認(rèn)為舌為心之苗竅，氣血所注，脾、腎、肝諸經(jīng)脈所絡(luò)，舌根為氣血經(jīng)絡(luò)肌肉匯聚之處，針刺廉泉可疏通舌根部氣血經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針刺廉泉，通過刺激舌體根部的末梢神經(jīng)，反射性地增強(qiáng)中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)反射，加速患者語言功能的恢復(fù)[13]。

石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“醒腦開竅針刺法”通過醒腦開竅、啟閉開音，在治療卒中后失語癥的臨床應(yīng)用中，療效顯著。該針刺法以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴，以極泉、委中和尺澤為輔穴。失語癥患者配以廉泉和金津、玉液點(diǎn)刺放血。其中，內(nèi)關(guān)、人中醒神以導(dǎo)氣；三陰交為陰經(jīng)之會?！秲?nèi)經(jīng)》中曰：“腎主骨生髓，腦為髓海；腦為元神之府?！币虼耍ü沧嘈涯X調(diào)神、滋補(bǔ)肝腎之功。肢體輔穴用以疏通經(jīng)絡(luò)之氣。醒腦開竅針刺法對每一個腧穴的針刺手法操作都有嚴(yán)格的量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，如：雙側(cè)內(nèi)關(guān)直刺0.5～1 寸，實(shí)施捻轉(zhuǎn)提插瀉法1 min；人中，實(shí)施雀啄法向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5 寸；患側(cè)三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺1～1.5 寸，實(shí)施提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動3 次為度。配以廉泉，提插瀉法針向舌根1.5～2寸，金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺放血1～2 mL。每日2次，10 d 為1 個療程，持續(xù)治療3～5 個療程。該針刺法可增加腦供血供氧，改善血液流變性；還可通過改善腦電活動以及調(diào)節(jié)微血管的ATP 酶代謝，增強(qiáng)大腦的語言功能[14]。

1.3 針刺手法劑量與效應(yīng)的關(guān)系 根據(jù)傳統(tǒng)針灸學(xué)理論，針刺刺激量是針灸取得療效的關(guān)鍵因素。“針刺手法量學(xué)”思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在歷代針灸醫(yī)籍中均有論述?！端貑枴ご桃摗罚骸安∮懈〕?，刺有淺深，各至其理，無過其道……淺深不得，反為大賊”?！端貑枴ご听R論》中曰：“刺骨者無傷筋，刺筋者無傷肉，刺肉者無傷脈，刺脈者無傷皮……”，這些記載都是根據(jù)疾病部位深淺而確定刺深刺淺，刺之淺深，應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)和病情，以需要刺達(dá)的組織為度。國醫(yī)大師程莘農(nóng)認(rèn)為，針刺淺深是毫針刺法的重要技術(shù)指標(biāo)之一，可直接決定療效[15]。《靈樞·官能》中記載：“瀉必用員，切而轉(zhuǎn)之。補(bǔ)必用方，微旋而徐推之”，說明針刺補(bǔ)瀉療效的關(guān)鍵在于捻轉(zhuǎn)的頻率、幅度和大小。實(shí)驗(yàn)研究[16]證實(shí)，捻轉(zhuǎn)頻率和角度是影響針刺效應(yīng)的重要因素。目前國外的研究者也已經(jīng)認(rèn)識到，針灸不僅僅是簡單的針刺，這一觀點(diǎn)已逐漸被接受[17]。

針刺手法是指毫針從進(jìn)針到出針前的一系列操作方法。臨床實(shí)踐證明，針刺手法對針刺療效具有直接影響，關(guān)鍵在于針刺量的不同。只有適度的刺激量，才能達(dá)到預(yù)期的療效。明代《針灸大成》關(guān)于針刺量學(xué)的理論奠定了古代針刺量學(xué)的基礎(chǔ)，對針灸的臨床實(shí)踐具有重要指導(dǎo)意義[18]。國醫(yī)大師石學(xué)敏院士結(jié)合古代醫(yī)籍，在現(xiàn)代研究的基礎(chǔ)上，率先提出“針刺手法量學(xué)理論”，他認(rèn)為針刺作用力的方向、大小、施術(shù)時間及兩次針刺間隔時間為針刺手法量學(xué)的四大要素[19]，使針刺療法更具有規(guī)范性、可重復(fù)性、可操作性。而嚴(yán)格的針刺手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)也是“醒腦開竅針刺法”的靈魂。大量的臨床研究證實(shí)，醒腦開竅針刺法對于腦卒中及其并發(fā)癥的治療優(yōu)于常規(guī)針刺法，療效顯著[20]。

不同的針刺手法參數(shù)產(chǎn)生不同的療效，其結(jié)果不僅有利于對針刺起效因素進(jìn)行分析，而且可用于尋找最佳針刺參數(shù)組合。目前國外研究表明，針刺手法操作可能會改變穴位局部外圍組織的生理學(xué)特性[21]。MIN S 等[22]應(yīng)用不同針刺操作方法（僅插入皮膚、一次手法操作、重復(fù)手法操作）針刺志愿者的合谷，發(fā)現(xiàn)重復(fù)手法操作針刺組能引起更明顯的局部微循環(huán)改變。BENHAM A 等[23]對志愿者采取不同針刺方法（雙向捻轉(zhuǎn)組、模擬捻轉(zhuǎn)組）針刺手三里，分析顯示雙向捻轉(zhuǎn)組相對于模擬捻轉(zhuǎn)組能明顯增加針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。CHANG X B 等[24]通過聚類分析探討針刺操作參數(shù)對針刺效應(yīng)的影響，結(jié)果顯示針刺穴位時不同的針刺參數(shù)可以得到不同的針刺效果；每個穴位都有其最佳針刺參數(shù)；針刺參數(shù)可能是影響針刺效應(yīng)的主要因素。

2 針刺手法量學(xué)在實(shí)際應(yīng)用中存在的問題

2.1 臨床手法難以量化 通過古籍和現(xiàn)代小樣本臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[25-28]，對廉泉實(shí)施傍刺、齊刺、合谷刺以及蒼龜探穴針刺法均能產(chǎn)生不同程度的臨床療效。然而，手法各異，標(biāo)準(zhǔn)難以量化。有學(xué)者通過總結(jié)近10 年的針刺手法量學(xué)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在適宜患者病情的條件下，高強(qiáng)度、高頻率以及長時間的針刺刺激效應(yīng)會產(chǎn)生更好的臨床療效[29]。然而，針對不同的疾病以及同種疾病的不同階段，這些針刺參數(shù)往往不具備可參照性，且因人而異的中醫(yī)治療法則，在沒有客觀化評價的情況下，更加難以實(shí)現(xiàn)規(guī)范化操作。

2.2 科學(xué)研究難以標(biāo)準(zhǔn) 近年來，很多專家對針刺手法量學(xué)的研究開展了大量工作，取得了可觀的成績，這些研究成果為健全和完善針刺手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)奠定了基礎(chǔ)，也為后續(xù)研究工作提供了指導(dǎo)價值。選擇適合患者病情的最佳針刺方式始終被臨床工作者所重視，但研究者往往會忽略實(shí)驗(yàn)條件下的針刺手法量學(xué)操作標(biāo)準(zhǔn)[30]。目前，有效的針刺手法可重復(fù)性較差，這在針刺研究中可能產(chǎn)生潛在的偏倚，導(dǎo)致研究結(jié)果間相互比較和重復(fù)的可能性較低[17]。針刺手法參數(shù)的不穩(wěn)定性限制了針刺手法研究的可靠性。

近年來，針刺臨床研究發(fā)展迅速，然而，當(dāng)前國際的臨床研究方法及評價標(biāo)準(zhǔn)尚難以達(dá)成一致，經(jīng)常出現(xiàn)相反的研究結(jié)論。例如：發(fā)表在國際知名期刊《Circulation》和《Hypertension》中的關(guān)于針刺干預(yù)治療高血壓疾病療效的兩個臨床試驗(yàn)研究[31-32]，其中一則研究得出結(jié)論，傳統(tǒng)針灸療法相比假針療法能夠顯著降低血壓；而另一則臨床試驗(yàn)認(rèn)為，針灸療法并不比假針療法帶給患者更多獲益，呈現(xiàn)出相反的研究結(jié)果。

從這些問題中反思原因，可能與影響針刺療效的諸多因素如：針刺時間、干預(yù)時機(jī)、針刺取穴、針刺手法、留針時間、間隔時間以及針刺療程等未能規(guī)范化有一定關(guān)系。然而，針灸操作的細(xì)節(jié)在臨床試驗(yàn)方法中被詳細(xì)的、客觀量化報道的依然很少，導(dǎo)致了針刺研究的相互比較和重復(fù)的可能性較低。當(dāng)然，這也和目前尚未形成可嚴(yán)格測量的客觀針刺手法定性定量的國際標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因此，在循證醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的時代，遵循嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計，加快針刺手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展是針灸走向劑量化、規(guī)范化以及科學(xué)化的必由之路[33]。

3 針刺手法量學(xué)發(fā)展的對策與展望

針刺手法量學(xué)在卒中后失語癥研究中的應(yīng)用，對針刺手法量學(xué)在針刺臨床實(shí)踐及科學(xué)研究中的推廣具有啟示意義。近些年，腦成像技術(shù)有了長足的進(jìn)步，它已成為腦科學(xué)研究領(lǐng)域的一種重要工具，發(fā)展較為成熟，血氧水平依賴性功能磁共振成像（blood oxygenation level dependent-functional magnetic resonance imaging，BOLD-fMRI）和擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)的相繼應(yīng)用及結(jié)合，使活體中無創(chuàng)地對人腦功能和結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究成為可能。多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)作為一種非侵入、無輻射、無創(chuàng)傷、可精確定位的技術(shù)，能即時直觀反應(yīng)大腦的高級功能，彌補(bǔ)了針灸與腦相關(guān)性研究中不可視、創(chuàng)傷性的缺陷[34]。BOLD-fMRI 是功能性磁共振成像的主要形式，通過血氧飽和度的對比變化來反映腦神經(jīng)功能活動情況，可無創(chuàng)地對腦功能區(qū)進(jìn)行定位，將功能成像與解剖細(xì)節(jié)結(jié)合起來，能夠顯示失語癥患者及正常人的大腦活動情況，對比研究失語癥患者及正常人語言功能區(qū)的變化[35]。通過BOLD-FMRI、DTI 有機(jī)結(jié)合的多模態(tài)磁共振影像技術(shù)，使用不同刺激量針刺廉泉，將針刺對于腦卒中所致言語功能障礙的劑量效應(yīng)關(guān)系與中樞神經(jīng)功能影像結(jié)果相結(jié)合，可觀察大腦結(jié)構(gòu)、功能以及中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接的變化，創(chuàng)新性的探索不同的針刺手法是如何影響中樞調(diào)節(jié)機(jī)制，發(fā)揮腦的可塑性，進(jìn)而影響卒中后失語癥的康復(fù)效果。

然而我們也看到，大量的臨床和基礎(chǔ)研究成果尚難以在醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)可重復(fù)性轉(zhuǎn)化，名老專家的針刺療效難以在臨床實(shí)踐中進(jìn)行復(fù)制。因此，基于多角度、多學(xué)科交叉的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，在針刺治療過程中實(shí)時、準(zhǔn)確、連續(xù)地提取臨床療效顯著的針刺手法參數(shù)，建立針刺手法大數(shù)據(jù)庫，為針刺量效關(guān)系的規(guī)范化研究提供資源及方法保障。同時，利用新型互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)公開與資源共享，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)針刺手法的特色與優(yōu)勢,更好的服務(wù)于針灸臨床與科研，從而推動針灸學(xué)科的現(xiàn)代化發(fā)展。

針刺是針具對腧穴、經(jīng)絡(luò)的物理性機(jī)械刺激，針刺的指力、方向、時間以及針體的運(yùn)動形式，都會對機(jī)體產(chǎn)生不同程度的影響[36]。研究者通過“針刺手法信息技術(shù)管理系統(tǒng)”對所采集的針刺手法參數(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，由于缺乏針刺手法操作的客觀化標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致目前臨床針刺手法呈現(xiàn)出定性好、定量較差的狀況[37]。因此，我們建議結(jié)合中國現(xiàn)代針灸病譜[38]，選擇使用針灸獨(dú)立治療并獲得臨床治愈的疾病，對確有療效的針刺手法刺激量進(jìn)行記錄分析，有助于對確有療效的針刺手法進(jìn)行臨床推廣。

記錄針刺手法的數(shù)據(jù)處理技術(shù)不斷發(fā)展，現(xiàn)代研究通過將物理動力學(xué)、運(yùn)動學(xué)、力學(xué)及數(shù)學(xué)等學(xué)科研究方法相結(jié)合，基于電信號轉(zhuǎn)換、力學(xué)傳感、生物信號傳感等技術(shù)，進(jìn)行針刺手法參數(shù)的實(shí)驗(yàn)研究分析[39]，已形成對針刺手法參數(shù)的采集技術(shù)及利用針刺手法參數(shù)的針刺仿真技術(shù)，從而對針刺手法進(jìn)行量化研究及量效分析，以獲取最佳療效參數(shù)[40]。例如：傳感針技術(shù)近年來從無到有，發(fā)展迅速。它是以針灸針為載體，集合多種現(xiàn)代技術(shù)加工而成的新型生物傳感器。實(shí)施針灸治療的同時，可以研究經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象、動態(tài)觀測腧穴中各種生理、生化參數(shù)、獲取腧穴信息，無損或微損地實(shí)現(xiàn)在體定位、實(shí)時動態(tài)測量、傳感人體微區(qū)中的溫度、pH 值、氧分壓、多巴胺等信息[41-42]。使用視頻技術(shù)及傳感針對針刺手法進(jìn)行客觀評價，實(shí)現(xiàn)針刺手法參數(shù)采集與量化是使針刺臨床研究結(jié)果具有可靠性及可重復(fù)性的一種解決方法，有助于闡釋針刺手法的作用機(jī)制，為解釋古代文獻(xiàn)記載的針刺手法理論的科學(xué)性創(chuàng)造了條件。

然而，我們也必須看到當(dāng)前學(xué)科交叉融合及技術(shù)開發(fā)的局限性。應(yīng)用目前開發(fā)的技術(shù)所測定的針刺手法，可能仍與臨床實(shí)際存在一定的差別，這就需要在實(shí)踐過程中深化多學(xué)科配合，不斷改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)技術(shù)創(chuàng)新。此外，在針刺治療過程中，如何實(shí)現(xiàn)既能直觀有效的反應(yīng)針灸師手法特點(diǎn)，又不影響針刺操作，也是目前該領(lǐng)域需要解決的問題之一。既能保持傳統(tǒng)針刺的精髓，又能客觀反映針刺刺激量，這對于針刺量學(xué)的發(fā)展具有重要意義。相信隨著科技的不斷進(jìn)步，針刺手法參數(shù)量化技術(shù)這一交叉學(xué)科特征極為明顯的研究領(lǐng)域會越來越完善。

當(dāng)前，大量的研究結(jié)果及確有療效的針刺手法難以確證，可重復(fù)性較低，影響了針刺手法量學(xué)的發(fā)展。因此，應(yīng)加快創(chuàng)新性開發(fā)針刺手法參數(shù)客觀化測量技術(shù)，使之更好的服務(wù)于針灸科學(xué)研究及臨床實(shí)踐。同時，建立針刺手法量學(xué)大數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享，促進(jìn)針刺研究的成果轉(zhuǎn)化，對針灸的標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化和國際化發(fā)展都具有重要意義。