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    仝小林院士治療糖尿病腎臟疾病大量白蛋白尿期驗(yàn)案1 例

    2023-01-04 15:27:08謝偉楠鮑婷婷黃一珊張莉莉趙林華
    吉林中醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:水蛭小林蛋白尿

    謝偉楠,鮑婷婷,黃一珊,張莉莉,趙林華*

    (1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

    DKD 臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和(或)eGFR 進(jìn)行性下降為主要特征[1],是一種較為常見的糖尿病微血管并發(fā)癥。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)發(fā)布的2021版全球糖尿病地圖[2]顯示,糖尿病患病人數(shù)逐年攀升,目前全球已有5.366 億成年人(20~79歲)患有糖尿病,其中1.409億為中國(guó)患者。我國(guó)2 型糖尿病患者的DKD 患病率為21.8%[3]。因此DKD 的防治對(duì)于提升患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期意義重大。DKD 患者病情進(jìn)展至大量白蛋白尿期時(shí),由于需要考慮對(duì)患者的心、腎功能等的影響,使用藥物時(shí)會(huì)受到限制。而中醫(yī)近年來(lái)在治療糖尿病并發(fā)癥方面取得了重大進(jìn)步,療效逐步得到廣泛認(rèn)可。本案是仝小林院士對(duì)于DKD 大量白蛋白尿期從病因病機(jī)、理法方藥多個(gè)角度展開精準(zhǔn)的中醫(yī)綜合把控,收效顯著,現(xiàn)將該病案報(bào)道如下。

    1 典型病案

    患者男性,55 歲,身高172 cm,體質(zhì)量65 kg。BMI:21.97 kg/m2。主因“血糖升高17 年,伴尿中泡沫13 年”就診于我院?;颊?5 年前因口干口渴、多飲多尿,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,檢查示空腹血糖15 mol/L,診斷為2 型糖尿病,予阿卡波糖50 mg,每日1 次控制血糖,效果不佳。13 年前住院時(shí)診斷為DKD、糖尿病視網(wǎng)膜病變,予阿卡波糖50 mg,每日3 次,氯沙坦鉀片 50 mg,每日1 次;阿司匹林100 mg,每日1 次。后加服中藥湯劑治療,西藥停用阿卡波糖,加服苯磺酸左氨氯地平片 50 mg,每日1次。近1 個(gè)月24 h 尿蛋白定量波動(dòng)在2 g~2.5/24 h 之間??滔掳Y見:雙下肢水腫;手涼;眠差,易醒;納可;小便泡沫,夜尿0~1次;大便1~2日1次,便黏成形。查體示BP:145/89 mmHg(1 mm Hg≈0.133 kPa),HR:75 次/分;舌體細(xì)顫齒痕,苔淡黃膩,底瘀滯,脈弦硬偏細(xì)。既往患冠心病、陳舊性心梗、高脂血癥12 年,高血壓病史11 年?,F(xiàn)用藥:阿司匹林100 mg,每日1 次;氯沙坦鉀片 50 mg,每日1 次;苯磺酸左氨氯地平片 50 mg,每日1 次。輔助檢查:糖化血紅蛋白(HbA1c)7.1%↑(4.3~6.1);尿 素(UREA)11.6 mmol/L ↑(2.76~8.07);尿 素氮(BUN)32.48 mmol/L ↑(7.73~22.6);血肌酐(Crea)178 ummol/L ↑(59~104);尿酸(UA)474 ummol/L ↑(202.5~416.5);葡萄糖(GLU)7.98 mmol/L ↑(3.9~6.1);膽固醇(CHOL)6.4 mmol/L ↑(3.1~5.7);三酰甘油(TG)1.81 mmol/L ↑(0.6~1.7);高密度脂蛋白(HDL-C)1.04 mmol/L ↓(1.09~2.06);低密度脂蛋白(LDL-C)4.96 mmol/L ↑(<2.59);24 h 尿蛋白定量(24hPRO)2.033 g/24h ↑(0.028~0.141);尿白蛋白/肌酐比值(UACR)755.7 mg/g ↑(0~20)。結(jié)合以上癥狀、體征及病史情況,診斷為DKD(大量白蛋白尿期);糖尿病絡(luò)病,水腫,尿濁(濁毒內(nèi)蘊(yùn),腎絡(luò)虛損)。治以活血祛瘀、通腑瀉濁,方藥以仝氏芪丹軍蛭湯加減:生黃芪45 g,丹參15 g,生大黃6 g(視大便情況調(diào)整用量,以不超過(guò)每日2 次為度),金櫻子15 g,菟絲子15 g,酒女貞子15 g,紅曲4.5 g,桑葉30 g,威靈仙30 g,炒白術(shù)9 g,水蛭粉6 g,赤芍30 g,蠶沙15 g,茯苓45 g,川牛膝15 g,懷牛膝15 g,人參6 g。28 劑,每日1 劑,水煎服,早晚分服。

    二診:服上方1 月,患者下肢水腫緩解20%,余情況同前。輔助檢查:糖化血紅蛋白(HbAlc)6.8%↑(4.3~6.1);尿素(UREA)12.6 mmol/L ↑(2.76~8.07);尿素氮(BUN)35.28 mmol/L ↑(7.73~22.6);血肌酐(Crea)170 ummol/L ↑(59~104);尿酸(UA)489 ummol/L ↑(202.5~416.5);鉀(K)3.45 ↓(3.5~5.3);葡萄糖(GLU)8.27 mmol/L ↑(3.9~6.1);膽固醇(CHOL)6.33 mmol/L ↑(3.1~5.7);三酰甘油(TG)1.31 mmol/L ↑(0.6~1.7);高密度脂蛋白(HDL-C)0.98 mmol/L ↓(1.09~2.06);低密度脂蛋白(LDL-C)5 mmol/L ↑(<2.59);24 h尿蛋白定量(24 hPRO)1.361 g/24 h ↑(0.028~0.141);尿白蛋白/肌酐比值(UACR)531.43 mg/g ↑(0~20);B 超示雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化,雙側(cè)椎動(dòng)脈超聲未見明顯異常。

    查體:BP 為128/82 mm Hg;舌體細(xì)顫底瘀,苔薄黃干;脈弦硬偏數(shù)。

    處方:上方紅曲增至6 g,去茯苓、川牛膝,加天花粉30 g,人參改為西洋參6 g。

    三診:服上方3 月,患者雙下肢水腫僅于久坐及晚上出現(xiàn),手涼、眠差較前好轉(zhuǎn)。輔助檢查:糖化血紅蛋白(HbAlc)6.4%↑(4.3~6.1);尿素(UREA)11.8 mmol/L ↑(2.76~8.07);尿素氮(BUN)33.04 mmol/L ↑(7.73~22.6);血肌酐(Crea)153 ummol/L ↑(59~104);尿酸(UA)444 ummol/L ↑(202.5~416.5);鉀(K)5.13(3.5~5.3);葡萄糖(GLU)6.49 mmol/L ↑(3.9~6.1);膽固醇(CHOL)6.42 mmol/L ↑(3.1~5.7);三酰甘油(TG)2.12 mmol/L ↑(0.6~1.7);高密度脂蛋白(HDL-C)0.91 mmol/L ↓(1.09~2.06);低密度脂蛋白(LDL-C)4.78 mmol/L ↑(<2.59);24 h 尿蛋白定量(24 hPRO)1.09 g/24 h↑(0.028~0.141);尿白蛋白/肌酐比值(UACR)682.36 mg/g ↑(0~20)。

    查體:BP 為140/90 mm Hg;舌淡胖齒痕,細(xì)顫;脈沉弦硬。

    處方:上方生黃芪增至60 g,紅曲增至9 g,赤芍降至30 g,懷牛膝增至30 g,加淫羊藿9 g。

    四診:服上方3 月,患者僅久坐后雙下肢輕微水腫;手涼已不明顯,近期飲食控制稍差,余同前。輔助檢查:糖化血紅蛋白(HbAlc)6.7 %↑(4.3~6.1);尿素(UREA)13 mmol/L ↑(2.76~8.07);尿素氮(BUN)36.4 mmol/L ↑(7.73~22.6);血肌酐(Crea)149 ummol/L ↑(59~104);尿酸(UA)475 ummol/L ↑(202.5~416.5);葡萄糖(GLU)6.67 mmol/L ↑(3.9~6.1);膽固醇(CHOL)5.7 mmol/L(3.1~5.7);三酰甘油(TG)1.24 mmol/L(0.6~1.7);高密度脂蛋白(HDL-C)0.93 mmol/L ↓(1.09~2.06);低密度脂蛋白(LDL-C)4.27 mmol/L ↑(<2.59);24 h 尿蛋白定量(24 hPRO)1.338 g/24 h↑(0.028~0.141)。

    查體:BP 為118/72 mm Hg;舌嫩細(xì)顫齒痕,底瘀甚,苔淡黃微膩,脈弦硬偏細(xì),略澀。

    處方:上方赤芍增至30 g,威靈仙減至30 g,黃芪減至45 g,去牛膝,加神曲15 g。后續(xù)復(fù)診,患者24 h 尿蛋白穩(wěn)定至0.8 g/24 h,血肌酐等腎功能指標(biāo)穩(wěn)步好轉(zhuǎn),按原方加減續(xù)進(jìn)以鞏固治療。

    2 討論分析

    2.1 病因病機(jī) DKD 屬于中醫(yī)“水腫”“腎消病”“消腎”等范疇。仝小林院士將糖尿病分為“脾癉”和“消癉”兩種類型;依據(jù)糖尿病的發(fā)展變化,將其分為郁、熱、虛、損4 個(gè)階段。DKD 處于糖尿病發(fā)展后期,當(dāng)屬“損”之范疇。仝小林院士認(rèn)為,絡(luò)損理論與DKD的微血管病變相符[3],DKD 大量白蛋白尿期病因歸于“虛、瘀、濁”,氣陰兩虛為腎絡(luò)損傷的主要病機(jī),絡(luò)脈瘀滯、濁毒內(nèi)蘊(yùn)為腎絡(luò)損傷的主要表現(xiàn)[4]。

    本案患者消渴日久,邪氣入深,傷及血分而在絡(luò),即“久病入絡(luò)”;絡(luò)脈失養(yǎng),血行不暢,以致絡(luò)滯,進(jìn)而血凝于腎絡(luò)形成瘀,此時(shí)腎氣已虛,痰、瘀等互結(jié)于絡(luò)脈,最終病情發(fā)展導(dǎo)致腎絡(luò)受損。腎氣失司,故見雙下肢水腫;腎絡(luò)受損,封藏不固更甚,精微外泄,故見尿中泡沫,尿蛋白升高;氣血痹阻不通,無(wú)法充盈四末,故見雙手發(fā)涼,氣血不能上榮于目,則視物模糊。濕熱內(nèi)蘊(yùn)、久羈化毒,同時(shí)因陽(yáng)虛無(wú)力化濁,進(jìn)而濁毒內(nèi)蘊(yùn),可見肌酐、尿素氮等指標(biāo)升高[5]。故整體治療宜以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、通腑瀉濁為主[6],同時(shí)需兼顧其他指標(biāo),如降壓、降脂等,間接延緩腎病進(jìn)程。

    2.2 分期論治 DKD 臨床分為4 期:高濾過(guò)期、微量白蛋白尿期(早期糖尿病腎臟疾?。?、大量白蛋白尿期(臨床糖尿病腎臟疾病期)、腎衰竭期。微量白蛋白尿期以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)樘卣?,大量白蛋白尿期以臨床顯性蛋白尿?yàn)橹饕卣?,腎小球?yàn)V過(guò)率呈較明顯下降趨勢(shì),此期多不可逆轉(zhuǎn)。腎衰竭期估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率<15 mL/(min·1.73 m2),常有終末期腎病相關(guān)臨床表現(xiàn)[7]。

    對(duì)于DKD 的不同分期,仝小林院士提出了相應(yīng)的診療思路。仝小林院士認(rèn)為,微量白蛋白尿期以絡(luò)瘀為主,絡(luò)脈損傷而致少量精微滲漏,氣虛證或不明顯,應(yīng)在治療“脾癉”或“消癉”的基礎(chǔ)上,配合通絡(luò)之法;大量白蛋白尿期氣虛和絡(luò)損進(jìn)一步加重,“脾癉腎病”和“消癉腎病”均以氣虛精微滲漏為核心病機(jī),絡(luò)脈損傷進(jìn)一步加重,當(dāng)益氣固澀為重點(diǎn),補(bǔ)虛以固澀外泄之精微,進(jìn)而暢通壅堵之脈絡(luò)。腎衰竭期氣虛發(fā)展為陽(yáng)虛,陽(yáng)虛不能化濁,故病機(jī)以脾腎陽(yáng)虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)為主,當(dāng)溫陽(yáng)泄?jié)幔缓笃谶€可能發(fā)生濁毒犯病,犯胃以治療嘔吐為主,凌心以溫陽(yáng)利水強(qiáng)心為主等[8]。從大量白蛋白尿期之后,二者發(fā)展結(jié)局基本類同,而絡(luò)損始終存在,依據(jù)“絡(luò)以通為用”的治療原則,應(yīng)以疏通絡(luò)脈為第一要?jiǎng)?wù),在治糖的基礎(chǔ)上,活血化瘀、全程治絡(luò)當(dāng)貫穿糖尿病腎臟疾病的治療始終。

    2.3 方藥運(yùn)用 仝小林院士在臨床常應(yīng)用仝氏芪丹軍蛭湯來(lái)治療DKD 中晚期之蛋白尿、血肌酐、尿素氮增高者,以調(diào)整其腎臟功能。常用組成為生黃芪、丹參、生大黃、水蛭粉,補(bǔ)氣養(yǎng)血以消蛋白、通絡(luò)瀉濁以降肌酐[9]。

    本案患者初診時(shí)可歸于糖尿病腎臟疾病大量白蛋白尿期,尿蛋白較多,腎功能較差。腎之久病者,腎氣必虛,黃芪為補(bǔ)腎氣之第一要藥,其補(bǔ)氣之力超過(guò)人參。補(bǔ)虛回陽(yáng)以利水消腫,補(bǔ)氣益陰以固澀蛋白[10]。故方中首用黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)固澀,可防精微漏瀉增多,又氣化生血,補(bǔ)其不足,改善消渴本身血瘀絡(luò)阻之態(tài)。配以“一味丹參,功同四物”,養(yǎng)血活血,可消蛋白,改善腎臟血流及濾過(guò)狀態(tài)[11],使客觀檢測(cè)指標(biāo)趨于正常[12]。生大黃、水蛭為抵擋湯之方義,充分體現(xiàn)早期治絡(luò)、全程通絡(luò)的思想。水蛭為腎病要藥,盡顯通絡(luò)之功;大黃為腎臟之引經(jīng)藥,既可以引諸藥入腎臟,同時(shí)活血化瘀之功可通腎之絡(luò)脈,還可通腑泄?jié)?,尤其適用于糖尿病腎臟疾病中晚期痰濁瘀毒等病理產(chǎn)物停聚的情況,是腎功能微觀指標(biāo)的標(biāo)靶藥[13]。二者相合可顯著降低糖尿病腎臟疾病患者的血肌酐、血尿素氮及24 h 尿蛋白定量等相關(guān)指標(biāo)[14-15],故常用于糖尿病腎臟疾病的治療。芪丹軍蛭四藥相伍,調(diào)氣虛血瘀之態(tài),打腎功能指標(biāo)之靶。同時(shí)治療以茯苓、炒白術(shù)健脾利濕,引邪氣外出,控制尿蛋白;配菟絲子、金櫻子、女貞子三味小方,補(bǔ)中有收,溫腎固精?;颊吒咧Y病史,予紅曲降脂,血尿酸升高,加威靈仙以助尿酸排泄,川懷牛膝合用,補(bǔ)肝腎以降壓;蠶砂改善胃腸菌群,配合桑葉降糖,共治消渴;人參伍黃芪補(bǔ)氣健脾,予氣血以生化之源。經(jīng)治療后,患者尿蛋白下降明顯,腎功能穩(wěn)步改善,繼續(xù)以通絡(luò)驅(qū)邪、補(bǔ)氣固澀之法鞏固治療。

    2.4 用量探究 據(jù)2020 版《中國(guó)藥典》,黃芪臨床用量范圍9~30 g,丹參的臨床用量范圍為10~15 g,大黃3~15 g,水蛭1~3 g。在藥典用量的指導(dǎo)下,在臨床上探索方藥量效關(guān)系也是我們需要追求的目標(biāo)。仝氏芪丹軍蛭湯常用組成為生黃芪30 g,丹參15 g,生大黃9 g,水蛭粉3 g(分沖),糖尿病腎臟疾病大量白蛋白尿期的患者,氣虛絡(luò)損較重,需根據(jù)具體情況酌情增加藥物用量,盡顯益氣固澀、祛瘀通絡(luò)之功。仝小林院士臨證常重用黃芪至30~90 g[16],以補(bǔ)氣升陽(yáng),生津養(yǎng)血,行滯通痹;丹參,性平而不傷正,仝小林院士臨床用量多為15~30 g,以活血通絡(luò),改善腎絡(luò)瘀阻[17];仝小林院士認(rèn)為,大黃1~5 g 致瀉作用,3~6 g 止瀉,9~15 g 瀉下,治療糖尿病腎臟疾病時(shí)常予3~15 g[18]通腑泄?jié)?,重用以“去宛陳莝”,推陳致新,注意需以大便每日不超過(guò)2 次為度。仝小林院士常應(yīng)用水蛭治療糖尿病微血管病變的絡(luò)瘀、絡(luò)閉階段,應(yīng)用于糖尿病腎臟疾病時(shí)常用劑量為3~6 g,打粉吞服[19]。

    3 小結(jié)

    本案患者素有“三高”,且病史較長(zhǎng),加之出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥,氣虛血瘀較為明顯,故予仝氏芪丹軍蛭湯加減,活血化瘀降濁。方中重用黃芪補(bǔ)氣固腎,水蛭粉、丹參活血化瘀,生大黃逐瘀泄?jié)?,四藥相伍,共奏益氣活血降濁之功,通絡(luò)逐邪,使邪無(wú)所附。同時(shí)針對(duì)其他癥狀及指標(biāo),進(jìn)行化裁,間接延緩腎病進(jìn)展。后患者病情趨于穩(wěn)定,故仍以通絡(luò)驅(qū)邪、補(bǔ)氣固澀之法,繼續(xù)鞏固。針對(duì)糖尿病腎臟疾病大量白蛋白尿期,仝氏芪丹軍蛭湯在改善腎臟功能、降尿蛋白方面起到了治療作用,臨床可作為參考。

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