醫(yī)聯(lián)體背景下的基層慢性病醫(yī)防融合模式構(gòu)建及應(yīng)用探討

丁霞，祁玲霞，孫冬云

南通大學(xué)附屬醫(yī)院港閘全科醫(yī)學(xué)中心，江蘇南通 226001

習(xí)近平總書記在多次講話中強調(diào)，“要堅持預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，加強公共衛(wèi)生隊伍建設(shè)和基層防控能力建設(shè)，推動醫(yī)防結(jié)合，真正把問題解決在萌芽之時、成災(zāi)之前”[1]。慢性病作為一種終身性疾病，已成為21 世紀(jì)影響社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展重大的公共衛(wèi)生問題。2019 年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的88.5%，其中心腦血管病、 癌癥、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%[2]， 慢性病管理成為當(dāng)前初級衛(wèi)生保健的重要任務(wù)。 我國在慢性病管理起步較晚，而社區(qū)由于連續(xù)方便的醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)成為慢性病管理的理想平臺[3]。 但隨著社區(qū)人口老齡化、服務(wù)需求全科化、健康管理的復(fù)雜化，已經(jīng)逐漸不能滿足需求。 而醫(yī)聯(lián)體因具有分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診等有效手段，有助于形成上下聯(lián)動的社區(qū)慢性病綜合管理體系，逐步受到重視。因此醫(yī)聯(lián)體背景下，基層慢病管理的醫(yī)防融合模式的提出無疑是一種順應(yīng)形式，可持續(xù)良性發(fā)展的新模式。

1 世界各地慢性病管理的模式探索

1.1 國際上成熟的管理理論模型

應(yīng)用最為廣泛的是慢性護(hù)理模式 (chronic care model，CCM) 和針對慢性病的創(chuàng)新護(hù)理框架(innovative care for chronic conditions framework，ICCC) 模型。 將慢病管理模型與我國實際情況相對應(yīng)，可以發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)有衛(wèi)生系統(tǒng)中還存在以下問題： 如基層人員編制不足、基層醫(yī)生對相關(guān)政策制訂的參與率不高、基層醫(yī)務(wù)人員的待遇及積極性調(diào)動不夠。將慢性病創(chuàng)新護(hù)理框架模型與我國實際情況相對應(yīng)，也存在以下問題：對于慢性病管理的頂層設(shè)計不足； 在行業(yè)以外的支持系統(tǒng)建設(shè)不足；諸多的創(chuàng)新做法僅在基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行，但在社區(qū)資源動員上存在局限性[4]。

1.2 國際地區(qū)經(jīng)驗

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)層面， 世界各國的做法不盡一致。如德國是由社區(qū)的機構(gòu)相互配合，從而實現(xiàn)慢性病預(yù)防和控制，主要完成主體包括全科醫(yī)生、康復(fù)和護(hù)理機構(gòu)，另外還有私人醫(yī)師、醫(yī)院以及獨立的醫(yī)師協(xié)會等；新加坡的慢病預(yù)防和保健工作則由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供，除綜合醫(yī)院外，也包括私人診所[5]。

1.3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的“專全結(jié)合”慢性病管理模式

2012 年11 月，以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體成立， 該醫(yī)聯(lián)體由1 個三級醫(yī)院、2 個二級醫(yī)院、7 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。 其中三級醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體的龍頭單位，共派出7 名專家分別到以上7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任責(zé)任主任，7 名專家均具有衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)職稱，他們的職責(zé)主要是提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力，定期到基層坐診、查房，保證醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)性及治療過程的連續(xù)性。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立了由三級綜合醫(yī)院?？漆t(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生及健康管理師組成的“專全結(jié)合”慢性病管理團(tuán)隊，開展特色的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約模式。該管理模式在該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)已經(jīng)成熟運用，受到了廣大患者的一致好評[5]。

1.4 浙江紹興以醫(yī)聯(lián)體為支撐的“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約模式

“1+1+1+X”中，第1 個“1”指專家醫(yī)生，來自于紹興第二醫(yī)院專家團(tuán)隊；第2 個“1”代表首席醫(yī)生，是指平水分院中心全科醫(yī)師；第3 個“1”指簽約醫(yī)生，也就是平水分院社區(qū)簽約醫(yī)生；“X”指責(zé)任團(tuán)隊，即平水分院社區(qū)責(zé)任醫(yī)護(hù)服務(wù)團(tuán)隊。該模式主要通過制訂績效考核與激勵分配方案，并合理確定服務(wù)團(tuán)隊簽約服務(wù)費的構(gòu)成及支付方式， 最終將簽約服務(wù)費真正落實到服務(wù)團(tuán)隊上，從而充分調(diào)動基層服務(wù)團(tuán)隊的積極性，同時也不斷提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力[6]。

1.5 廈門市“慢病先行三師共管”模式

自2012 年起，廈門市在“醫(yī)院-社區(qū)一體化慢病管理”的工作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步創(chuàng)新工作機制，確定以“慢病先行”作為改革策略，創(chuàng)建以“大醫(yī)院?？漆t(yī)師+基層家庭全科醫(yī)師+ 健康管理師”共同構(gòu)成的“三師共管”分級診療工作模式。主要做法有：醫(yī)療與預(yù)防結(jié)合、聯(lián)通疾病網(wǎng)絡(luò)，打破體系壁壘；組織建設(shè)上建立管理團(tuán)隊，制度建設(shè)上給予配套支撐，通過柔性引導(dǎo)和推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層“雙下沉”，形成了“慢病先行，三師共管”的分級診療“廈門模式”，2015 年起在廈門市全面推行[7]。

1.6 上海市“夯實體系建設(shè)促進(jìn)醫(yī)防融合”慢病全程健康管理模式

上海市在建設(shè)“醫(yī)防融合”的慢性病綜合防治服務(wù)體系過程中，堅持一個主線和一個抓手，也就是公共衛(wèi)生體系建設(shè)和國家慢性病綜合防控示范市建設(shè)，重點是創(chuàng)新健康傳播模式，致力于推行健康生活方式，通過推動“互聯(lián)網(wǎng)+”在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的實踐，不斷推進(jìn)慢性病全程健康管理[8]。

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告 （2020 年）》顯示，隨著健康中國建設(shè)和健康扶貧等民生工程的深入推進(jìn)，我國營養(yǎng)改善和慢性病防控工作取得積極進(jìn)展和明顯成效，重大慢性病過早病死率逐年下降，因慢性病導(dǎo)致的勞動力損失明顯減少，但是高血壓、糖尿病、慢性阻塞性疾病患病率和癌癥患病率與2015 年相比有所上升。因此，加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，建立基層慢病協(xié)同機制，推進(jìn)慢病防控關(guān)口前移，是慢病防控體系建設(shè)的重要方面[2]。

2 醫(yī)聯(lián)體背景下慢性病醫(yī)防融合模式的構(gòu)建及應(yīng)用

2.1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體工作介紹

南通大學(xué)附屬醫(yī)院是江蘇省屬三級甲等醫(yī)院，醫(yī)院開放床位2 454 張。2017 年與南通港閘經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)簽署合作辦醫(yī)框架協(xié)議，在港閘經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)合作建設(shè)“南通大學(xué)附屬醫(yī)院港閘全科醫(yī)學(xué)中心”， 運營基礎(chǔ)為天生港鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該中心于2015 年建成，建筑面積約10 000 m2，共有職工29 名，建有床位50張。 協(xié)議的簽訂意味著天生港鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體之一。 應(yīng)該說，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心的合作，最大的目的就是履行公益職能，實現(xiàn)“以治病為中心”到“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變[9]，提供從預(yù)防到治療到康復(fù)的全生命周期、全流程的健康保障服務(wù)[10]。 隨后，雙方整合資源，優(yōu)勢互補，協(xié)同發(fā)展[11]，以滿足老百姓就醫(yī)需求為目標(biāo)[12]，秉持“互惠共贏、造福百姓”的基本宗旨，探索“可操作性、可持續(xù)性、可復(fù)制性”的基本模式，以慢性病一體化管理[13]為抓手，著力提高全科醫(yī)師診療水平，致力探索雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、分級診療的良好診療路徑[14]，大力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，增強居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任度和依從度[15]。

2.2 慢性病醫(yī)防融合模式的構(gòu)建及應(yīng)用

2.2.1 組建醫(yī)防融合基本單元 創(chuàng)新醫(yī)防融合基本單元，將醫(yī)療中的常見病、多發(fā)病，如高血壓和糖尿病與健康維護(hù)以及公共衛(wèi)生服務(wù)體系相結(jié)合，依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊，實行督導(dǎo)督查，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，以《高血壓基層診療指南（實踐班2019）》[16]《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》為基礎(chǔ)，由三甲醫(yī)院經(jīng)驗豐富的專家對社區(qū)服務(wù)中心的家庭醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并對培訓(xùn)后的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)能力測試，確保家庭醫(yī)師能掌握常見病、多發(fā)病的健康促進(jìn)、基本診療、病情評估，構(gòu)建完善的健康管理流程，建立社區(qū)服務(wù)中心與三甲醫(yī)院的轉(zhuǎn)介機制。 形成督導(dǎo)督查（省屬三甲醫(yī)院督查）、三醫(yī)定診( 專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生)、四師共管(健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師) 的醫(yī)防融合基本單元，使醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢在慢性病管理中得到充分體現(xiàn)，真正做到關(guān)口前移，重心下移[17]。

2.2.2 整合大數(shù)據(jù)庫資源 采集南通市衛(wèi)生健康委員會、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、南通市全人群公共服務(wù)平臺建設(shè)、南通市天生港街道衛(wèi)生服務(wù)中心、南通市疾控機構(gòu)等相關(guān)單位的診療服務(wù)、檢驗服務(wù)、公共衛(wèi)生管理等信息，建立南通大學(xué)附屬醫(yī)院港閘全科醫(yī)學(xué)中心糖尿病和高血壓人群數(shù)據(jù)庫，完善數(shù)據(jù)庫信息。

2.2.3 理順組織架構(gòu) 增設(shè)公共衛(wèi)生科、慢性病?？?、家庭醫(yī)生工作站，人員相對固定，重點職責(zé)是完成公共衛(wèi)生工作任務(wù)。 其中公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)完善居民健康檔案、組織開展65 歲以上老年人健康管理等工作。 慢性病?？浦攸c是以醫(yī)防融合基本單元為基礎(chǔ)，建立集慢性病預(yù)防、管理、診療及雙向轉(zhuǎn)診于一體的運行機制，打通慢性病健康管理上下游， 解決慢病管理和診療之間堵點；負(fù)責(zé)健康科普宣教，推動慢病居民的自我健康管理；規(guī)范運作“糖尿病患者自我管理小組”活動，提供定制性培訓(xùn)和指導(dǎo)，確?；顒尤〉贸尚?。 家庭醫(yī)生工作站下沉到社區(qū)，開展家庭醫(yī)師服務(wù)簽約履約工作。各科室分工合作，相互協(xié)調(diào)，努力實現(xiàn)對轄區(qū)居民全方位、全生命周期的健康管理模式，致力于提升慢性病管理水平[18]。

2.2.4 提升基層服務(wù)能力 醫(yī)院在中心成立內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科及中醫(yī)科專家工作室，依托慢性病?？?，落實醫(yī)防融合基本單元工作任務(wù)，包括糖尿病和高血壓的健康管理、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療，提供三甲醫(yī)院同質(zhì)化的診療服務(wù)，方便慢病患者的就醫(yī)。 2021 年組織專家坐診100 余次， 接診患者1 500 人次， 轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院200 人次；通過請進(jìn)來、走出去等多種形式，提高基層醫(yī)務(wù)人員的診療水平，2021 年接收2 名中心醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修，開展糖尿病及高血壓防治培訓(xùn)講座12 次； 調(diào)查基層慢病管理工作中存在的實際問題，從事研究活動，探索醫(yī)防融合的有效模式和途徑[19]，2021 年聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體基層單位申報江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理創(chuàng)新研究課題一項。

2.2.5 建立聯(lián)動機制 加強與社區(qū)聯(lián)動， 參與健康社區(qū)創(chuàng)建，激發(fā)轄區(qū)居民的健康管理意識；加強與醫(yī)聯(lián)體上級單位聯(lián)動，力爭達(dá)到管理、服務(wù)、藥品、信息同質(zhì)化。籌備開放全科醫(yī)學(xué)病房，設(shè)置慢病病床，建立三甲醫(yī)院專科主任醫(yī)師， 全科主治醫(yī)師及中心醫(yī)生三級查房機制，實現(xiàn)“小病在基層，大病在醫(yī)院，康復(fù)回基層”的分級診療秩序；加強與轄區(qū)居民聯(lián)動，設(shè)計集健康宣教、健康檔案于一體的居民健康管理手冊紙質(zhì)版，建立慢病健康俱樂部，推動慢病居民的自我健康管理；加強與政府聯(lián)動，爭取政府資金投入和支持；加強中心服務(wù)能力建設(shè)，配備慢性病并發(fā)癥篩查的基本儀器，建立基層首診、專家工作室會診及雙向轉(zhuǎn)診機制， 壯大基層全科醫(yī)師隊伍，目前已有職工44 名，其中全科醫(yī)生11 名，制訂中心績效改革方案，保持基層醫(yī)療機構(gòu)人員的績效水平和人才隊伍的穩(wěn)定[20]，為人民群眾提供更高水平、更高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓轄區(qū)居民更有獲得感。

3 結(jié)果

3.1 基層健康守門員作用充分發(fā)揮

在醫(yī)聯(lián)體背景下，構(gòu)建基層慢性病醫(yī)防融合模式極大改變了基層全科醫(yī)師的服務(wù)理念，提升了基層的診療能力和水平，實現(xiàn)“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，通過對慢性病的“防、治、管”[11]，讓居民不得病、少生病、就近看上病、看好病[21]，真正發(fā)揮基層健康守門員的作用。

3.2 居民的就醫(yī)體驗感明顯改善

家庭醫(yī)生工作站下沉到社區(qū)居民區(qū)，慢性病專科將慢性病的篩查、隨訪、健康教育、體檢預(yù)約、診療、轉(zhuǎn)診等服務(wù)融為一體，三甲醫(yī)院的專家工作室下沉到中心提供同質(zhì)化服務(wù)， 這些舉措都極大地方便了社區(qū)居民的就醫(yī)，加深了醫(yī)護(hù)人員與居民的感情，改善了居民的就醫(yī)體驗感，增加了居民對中心的信任[22]，兩度被當(dāng)?shù)仉娨暸_報道。

3.3 中心的業(yè)務(wù)工作量不斷增長

2021 年，中心門診診療人次43 420 人次，較2018年增長151.7%，見表1；目前在管糖尿患者1 367 例，高血壓患者3 079 例，規(guī)范管理率達(dá)70%。

4 結(jié)論

綜上所述，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體背景下基層慢性病醫(yī)防融合模式，有效推動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展。 通過構(gòu)建慢性病醫(yī)防融合模式這一載體和抓手，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不斷提升，“以健康為中心” 的服務(wù)理念初步實現(xiàn)，健康守門員的作用得到充分發(fā)揮；社區(qū)居民的健康意識及健康管理依從性不斷提高， 就醫(yī)體驗感不斷改善，對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度和依賴度顯著增強；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機制運行良好，雙方合作的初級目標(biāo)基本實現(xiàn)， 但與基層醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量快速發(fā)展、 滿足人民群眾的就醫(yī)需求這一終極目標(biāo)尚有差距。此外， 醫(yī)防融合工作的進(jìn)一步推動還需要多方面的助力，主要表現(xiàn)如下。

4.1 頂層設(shè)計是醫(yī)防融合成功的關(guān)鍵

在醫(yī)聯(lián)體背景下構(gòu)建醫(yī)防融合模式，是醫(yī)聯(lián)體雙方在現(xiàn)有政策和力所能及的范圍內(nèi)對慢性病的防、治、管模式進(jìn)行的一種探索，但是要取得顯著成效，需要政府部門牽頭、更多部門的協(xié)同參與、更強有力政策的支持，如醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保制度和醫(yī)保支付方式的統(tǒng)一、慢性病用藥目錄的統(tǒng)一，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病的預(yù)防管理、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診提供更便捷的通道。

4.2 專業(yè)人才是醫(yī)防融合實施的根本

醫(yī)防融合的實施和推進(jìn)離不開專業(yè)人才，盡管三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源不斷下沉到社區(qū)，但是目前基層醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人員匱乏，按照社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生≥4 名/萬服務(wù)人口的配置標(biāo)準(zhǔn)，天生港街道轄區(qū)居民5 萬人口，全科醫(yī)生配置應(yīng)達(dá)20 名，按照醫(yī)護(hù)比1∶2 的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員配置應(yīng)達(dá)40 名，但目前僅有全科醫(yī)師11 名，護(hù)理人員15 名，僅達(dá)標(biāo)準(zhǔn)配置的一半。 專業(yè)人員不足，尤其全科醫(yī)師缺乏，在基層醫(yī)療機構(gòu)是一種普遍現(xiàn)象。因此，醫(yī)防融合的成功實施需要政府出臺更有吸引力的政策，吸引人才、留住人才、培養(yǎng)人才。

4.3 信息化建設(shè)是醫(yī)防融合發(fā)展的保障

先進(jìn)的信息化建設(shè)是提高工作效率和服務(wù)水平的有力保障，但是目前基層醫(yī)療機構(gòu)使用的是區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)一安裝的衛(wèi)寧系統(tǒng)，三級醫(yī)院使用的是自己開發(fā)的信息系統(tǒng)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息系統(tǒng)尚未互聯(lián)互通，在一定程度上阻礙了醫(yī)防融合的實施和推進(jìn)。 因此，醫(yī)聯(lián)體雙方在下一步的合作中，要重視信息化建設(shè)的同質(zhì)性，著力解決信息融合問題，讓“互聯(lián)網(wǎng)+智能化醫(yī)療”助力醫(yī)防融合，以此促進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

綜上所述，在醫(yī)聯(lián)體背景下，構(gòu)建慢性病的醫(yī)防融合模式，有利于充分體現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，但是醫(yī)防融合工作要得到更大發(fā)展，除合作雙方共同努力外，還需要政策支持、多方助力。