我國(guó)醫(yī)防融合理論與實(shí)踐研究進(jìn)展

劉志剛，薛文靜，楊 懿，劉 靜

(海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199)

1991年，美國(guó)流行病學(xué)家卡爾·懷特(Witer)在《彌合裂痕》中詳細(xì)敘述了醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生分離的歷史以及彌合裂痕的重要性。我國(guó)自1952年正式發(fā)起“愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”是首次醫(yī)防融合的大膽嘗試。新醫(yī)改以來(lái)，“防治結(jié)合”的字眼也不斷出現(xiàn)在政府文件和學(xué)者論著中[1]，但醫(yī)防割裂的形勢(shì)并未發(fā)生根本扭轉(zhuǎn)[2]。新冠肺炎疫情的爆發(fā)將醫(yī)防割裂的現(xiàn)狀暴露無(wú)遺，醫(yī)防割裂的弊端被無(wú)限放大[2]。2020年5月24日，中共中央總書(shū)記、國(guó)家主席、中央軍委主席習(xí)近平參加十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議湖北代表團(tuán)的審議時(shí)強(qiáng)調(diào)，防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)要立足更精準(zhǔn)更有效地防，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制[3]。2021年政府工作報(bào)告對(duì)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生健康工作再次提出要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制[4]。可見(jiàn)，醫(yī)防融合已成為新形勢(shì)下維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。

本研究通過(guò)梳理中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、全文數(shù)據(jù)庫(kù)中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中2009年1月-2021年9月醫(yī)防融合相關(guān)研究文獻(xiàn)，了解我國(guó)在醫(yī)防融合領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及實(shí)踐發(fā)展，旨在探討我國(guó)醫(yī)防融合理論和實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題，并給出對(duì)策建議，為推進(jìn)醫(yī)防融合提供參考與依據(jù)。

1 我國(guó)醫(yī)防融合現(xiàn)狀

1.1 我國(guó)醫(yī)防融合政策

良好的政策環(huán)境對(duì)醫(yī)防融合具有促進(jìn)作用[5]。黨的十九大提出建立高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和十九屆五中全會(huì)提出完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等政策支持角度有力地促進(jìn)了醫(yī)防融合。新冠肺炎疫情防控策略，縣域緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體等都能很好地推進(jìn)醫(yī)防融合的發(fā)展[6，7]。如北京市出臺(tái)了《北京市醫(yī)防融合培訓(xùn)方案(2020-2022年)》，通過(guò)提高疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生的融合，提升首都應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力[8]。國(guó)家層面關(guān)于推進(jìn)醫(yī)防融合的10個(gè)主要政策文件見(jiàn)表1。

1.2 我國(guó)醫(yī)防融合研究

目前醫(yī)防融合的理論研究還停留在碎片化狀態(tài)，僅對(duì)醫(yī)防融合和融合機(jī)制的概念進(jìn)行了探討。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)防結(jié)合是醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)相互結(jié)合，具體可細(xì)化到人員合作、機(jī)構(gòu)合作、服務(wù)協(xié)作等方面[9]。而醫(yī)防融合是指醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的融合，即醫(yī)療、公共衛(wèi)生相互滲透，融合為一體，強(qiáng)調(diào)兩者在服務(wù)過(guò)程中的融合和有效銜接[10]。醫(yī)防協(xié)同機(jī)制即為構(gòu)建“防治結(jié)合”平臺(tái)，建立人員通、信息通、資源通和監(jiān)督監(jiān)管相互制約的機(jī)制[11]，主要涉及組織管理、服務(wù)供給體系、籌資體系、人力資源配置、疫情防控與應(yīng)急管理、信息共享、科學(xué)研究與實(shí)驗(yàn)室合作等[12]。

1.3 我國(guó)醫(yī)防融合實(shí)踐

關(guān)于醫(yī)防融合實(shí)踐模式的研究，學(xué)者們主要圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院的醫(yī)防融合實(shí)踐模式來(lái)展開(kāi)討論。目前我國(guó)醫(yī)防融合模式研究較為充分，主要集中于醫(yī)教融合[13-18]、信息技術(shù)與大數(shù)據(jù)支撐[19-22]，促進(jìn)醫(yī)防融合。

1.3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合模式的研究

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合模式研究大多采用定性和定量的研究方法[23]，強(qiáng)調(diào)基層公共衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)，提出依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)等整合資源，探索基層醫(yī)防融合機(jī)制。有研究認(rèn)為我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重點(diǎn)是應(yīng)加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，培養(yǎng)全科醫(yī)生公共衛(wèi)生應(yīng)急技能，強(qiáng)化基層應(yīng)急服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)防融合，建立上下聯(lián)動(dòng)的社區(qū)防控機(jī)制[24]；影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合的主要因素是籌資結(jié)構(gòu)、服務(wù)提供模式、人力資源安排、信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用、管理制度、醫(yī)務(wù)人員對(duì)整合環(huán)境的認(rèn)知[23]。醫(yī)生簽約服務(wù)的研究對(duì)象主要集中在慢性病人群，尤其是高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥等，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)整合資源推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合[25-30]。基于醫(yī)防融合實(shí)踐模式，山西省陽(yáng)城縣腫瘤高發(fā)地區(qū)開(kāi)展“醫(yī)防融合”工作實(shí)踐，通過(guò)以家庭簽約服務(wù)為抓手，以國(guó)家腫瘤篩查項(xiàng)目為載體，積極開(kāi)展公共衛(wèi)生項(xiàng)目和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將“醫(yī)”和“防”有效融合，促使以疾病治療為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。這種“以醫(yī)促防，醫(yī)防融合”的農(nóng)村腫瘤高發(fā)地區(qū)防治工作新模式，有效的降低當(dāng)?shù)鼐用衲[瘤發(fā)病率和死亡率[31]。福建省三明市泰寧縣在醫(yī)共體的基礎(chǔ)上，將婦幼保健等公共衛(wèi)生資源融入醫(yī)共體內(nèi)，建立疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理“三位一體”的醫(yī)防協(xié)同融合服務(wù)新模式，進(jìn)一步保障了全民健康[32]。

1.3.2 公立醫(yī)院醫(yī)防融合模式的研究

公立醫(yī)院醫(yī)防融合是推進(jìn)醫(yī)改的重要一環(huán)，實(shí)踐者和學(xué)者們從醫(yī)防融合機(jī)制、服務(wù)體系、資源投入等方面開(kāi)展了比較多的研究。已有研究中，我國(guó)學(xué)者基于共生理論，提出綜合公立醫(yī)院醫(yī)防融合的共生要素包括以下方面：①醫(yī)療部門(mén)、公共衛(wèi)生部門(mén)；②人、財(cái)、物、信息等；③目標(biāo)設(shè)定、運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)以及監(jiān)督評(píng)價(jià)方法等；④政策法規(guī)、社會(huì)環(huán)境等[33]。實(shí)踐中，我國(guó)各地公立醫(yī)院基于各自的規(guī)模與實(shí)際，開(kāi)展了適宜醫(yī)防融合實(shí)踐模式，創(chuàng)立醫(yī)防融合新機(jī)制，但醫(yī)防融合模式存在一定差異。深圳市公共衛(wèi)生體制改革與實(shí)踐立足于健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，加快建設(shè)高水平的公共衛(wèi)生創(chuàng)新平臺(tái)，推動(dòng)公立醫(yī)院向防治中心轉(zhuǎn)型，堅(jiān)持臨床治療與預(yù)防相結(jié)合，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重大疾病防治中的作用[34]。北京市根據(jù)“防”的資源投入不足的現(xiàn)實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)防融合“管理融”“績(jī)效融”“知識(shí)融”“政策融”“醫(yī)保融”以及重視醫(yī)院的健康促進(jìn)及教育[35]。三明市通過(guò)整合資源，在縣域內(nèi)構(gòu)建“醫(yī)院+公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+村衛(wèi)生所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”的一體化衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院向防治中心的轉(zhuǎn)變[36]。

1.3.3 醫(yī)教融合促進(jìn)醫(yī)防融合

現(xiàn)有研究主要從醫(yī)教融合促進(jìn)醫(yī)防融合角度，探索促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生等多學(xué)科融合、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才的路徑。有研究認(rèn)為，新冠疫情的爆發(fā)揭示了現(xiàn)行公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系中普遍存在“醫(yī)教脫節(jié)”問(wèn)題，高校培養(yǎng)的人才知識(shí)技能不能完全勝任應(yīng)對(duì)疫情的崗位需求，成為疫情防控效率的重要制約因素[13，14]，必須加大預(yù)防醫(yī)學(xué)教育資源配置和投入力度，培養(yǎng)“頂天立地”的公共衛(wèi)生專業(yè)人才，實(shí)施公共衛(wèi)生核心能力的全體醫(yī)學(xué)生教育[15]。針對(duì)我國(guó)未來(lái)公共衛(wèi)生領(lǐng)域人才培養(yǎng)方向，應(yīng)打破學(xué)科之間的界限，實(shí)行醫(yī)防學(xué)科融合，促進(jìn)學(xué)科間滲透交叉[16-18]。

1.3.4 信息技術(shù)與大數(shù)據(jù)支撐促進(jìn)醫(yī)防融合

學(xué)者們從信息技術(shù)與大數(shù)據(jù)支撐促進(jìn)醫(yī)防融合角度，展望了信息技術(shù)與大數(shù)據(jù)與臨床醫(yī)療等多模塊融合、推進(jìn)醫(yī)防融合信息化的路徑。新冠肺炎疫情暴發(fā)流行，暴露出我國(guó)信息體系的短板與不足，構(gòu)建醫(yī)防融合的智能衛(wèi)生服務(wù)體系，提升區(qū)域信息平臺(tái)業(yè)務(wù)協(xié)同能力，加大醫(yī)防融合信息化建設(shè)投入，共建、共治、共享公共衛(wèi)生大數(shù)據(jù)協(xié)同信息平臺(tái)，是抗擊疫情的重要途徑[19，20]。而在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的大背景下，信息技術(shù)與大數(shù)據(jù)等與臨床醫(yī)學(xué)的深度融合[21]為推動(dòng)醫(yī)防融合信息化提供了動(dòng)力。以信息化建設(shè)為支撐，做好重點(diǎn)人群的健康管理，促進(jìn)醫(yī)防融合，能有效降低重點(diǎn)人群的發(fā)病率及住院率[22]。信息技術(shù)與大數(shù)據(jù)的使用，將為百姓的臨床醫(yī)療和公共衛(wèi)生帶來(lái)巨大便利，如新冠肺炎疫情遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用，健康碼、疫情地圖的使用等。

2 我國(guó)醫(yī)防融合研究及實(shí)踐中存在的問(wèn)題

學(xué)者和專家們通過(guò)定性和定量的方法對(duì)醫(yī)防融合的概念、實(shí)踐模式和促進(jìn)路徑等方面做了比較多的研究，研究成果展示了醫(yī)防融合從理論研究到實(shí)踐探索的脈絡(luò)，對(duì)醫(yī)防融合概念進(jìn)行了初步解讀，形成了以基層為重點(diǎn)、公立醫(yī)院醫(yī)防融合的實(shí)踐模式以及通過(guò)醫(yī)教融合、信息化技術(shù)和大數(shù)據(jù)支持以及政策支持等促進(jìn)醫(yī)防融合的路徑，為醫(yī)防融合的理論研究和實(shí)踐探索奠定了良好的基礎(chǔ)。為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)防融合的豐富和發(fā)展，創(chuàng)新醫(yī)防融合協(xié)同機(jī)制，目前研究還存在以下問(wèn)題。

2.1 醫(yī)防融合的理論研究不夠深入

從現(xiàn)有文獻(xiàn)研究來(lái)看，醫(yī)防融合的概念、內(nèi)涵、本質(zhì)等基本理論問(wèn)題的研究還呈現(xiàn)碎片化，沒(méi)有形成專家和學(xué)者的共識(shí)。由于缺乏相關(guān)理論研究，醫(yī)防到底如何融合，融合如何實(shí)現(xiàn)這些問(wèn)題仍處于探索階段，還沒(méi)有得到系統(tǒng)梳理和探討，以致于醫(yī)防融合實(shí)踐推動(dòng)受阻，發(fā)展受限。

2.2 醫(yī)防融合實(shí)踐模式的頂層設(shè)計(jì)仍缺乏

就目前檢索到的文獻(xiàn)和政策而言，我國(guó)醫(yī)防融合實(shí)踐模式和路徑還缺乏頂層設(shè)計(jì)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)防融合重心仍在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，開(kāi)展慢病管理工作為主[37]。無(wú)論是家庭醫(yī)生簽約模式，還是三明市醫(yī)防融合一體化衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)模式，不僅僅是醫(yī)院和疾控中心參與，還需要政府、信息化建設(shè)等各個(gè)領(lǐng)域的參與協(xié)作。因此，多領(lǐng)域醫(yī)防融合必須通過(guò)“頂層設(shè)計(jì)”，齊頭并進(jìn)。

2.3 醫(yī)防融合政策制度的集成創(chuàng)新不系統(tǒng)

新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)醫(yī)改政策側(cè)重于醫(yī)療保障、分級(jí)診療、藥品供應(yīng)等方面，并取得了顯著效果，但是對(duì)公共衛(wèi)生特別是疾病預(yù)防與傳染病防控等領(lǐng)域鮮有政策關(guān)注，導(dǎo)致供給側(cè)改革滯后[38]。醫(yī)防融合涉及到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院以及慢性病等多個(gè)領(lǐng)域。從政策梳理來(lái)看，現(xiàn)有的政策還較為零散，缺乏政策制度的集成創(chuàng)新。

3 對(duì)策與建議

3.1 開(kāi)展醫(yī)防融合專項(xiàng)理論研究

建議在國(guó)家自然基金委員會(huì)、全國(guó)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)工作辦公室等設(shè)立專項(xiàng)研究，行業(yè)協(xié)會(huì)組織召開(kāi)線上、線下的學(xué)術(shù)研討會(huì)深入研究，推動(dòng)醫(yī)防融合的理論研究，理清相關(guān)理論問(wèn)題，為實(shí)踐模式提供指引。同時(shí)對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、科研、人才培養(yǎng)等方面加大投入保障，加快建立與醫(yī)防融合相適應(yīng)的保障體系[39]。

3.2 加強(qiáng)政府頂層設(shè)計(jì)

建議政府牽頭為推進(jìn)醫(yī)防融合開(kāi)展頂層設(shè)計(jì)，各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域參與，充分溝通，探索將醫(yī)防融合納入“醫(yī)聯(lián)體”或“醫(yī)共體”建設(shè)管理甚至考核評(píng)價(jià)中。充分發(fā)揮衛(wèi)生健康行政部門(mén)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，爭(zhēng)取醫(yī)保、人社、財(cái)政等部門(mén)的更多政策支持，加大政策扶持力度，完善薪酬績(jī)效考核體系，激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力，推動(dòng)醫(yī)防融合[40]。

3.3 建立健全醫(yī)防融合政策體系，推進(jìn)相關(guān)政策制度集成創(chuàng)新

加快推進(jìn)醫(yī)防融合實(shí)踐是落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的必然要求。建議政府在推進(jìn)醫(yī)防融合發(fā)展中充分考慮相關(guān)政策制度間的關(guān)聯(lián)性，通過(guò)制度政策集成創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)防融合有序推進(jìn)。將醫(yī)防融合上升到國(guó)家戰(zhàn)略，納入“十四五”規(guī)劃，由相關(guān)部門(mén)專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)防融合推進(jìn)工作，從高位驅(qū)動(dòng)建立醫(yī)防融合體系，地方政府層面也建立多部門(mén)協(xié)商合作機(jī)制，督促醫(yī)防融合工作的落實(shí)。同時(shí)，加快完善配套政策建設(shè)，確定醫(yī)防融合體系內(nèi)各機(jī)構(gòu)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)和疾病防治中的功能定位和責(zé)權(quán)分配[41]。

綜上所述，本研究根據(jù)所查閱的文獻(xiàn)和政策，重點(diǎn)梳理了我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)防融合的理論研究和實(shí)踐進(jìn)展，并建議推進(jìn)我國(guó)醫(yī)防融合發(fā)展應(yīng)注重理論研究，頂層設(shè)計(jì)和政策制度集成創(chuàng)新。由于研究?jī)H對(duì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，沒(méi)有結(jié)合國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析，在國(guó)外經(jīng)驗(yàn)借鑒方面較為欠缺。醫(yī)防融合是我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)未來(lái)發(fā)展的重要方向，未來(lái)可建立以國(guó)家政策為引領(lǐng)，以基層醫(yī)防融合為重點(diǎn)，以公立醫(yī)院醫(yī)防融合，臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生融合，醫(yī)教融合，信息、大數(shù)據(jù)與醫(yī)學(xué)的融合為主要內(nèi)容，進(jìn)一步完善高水平的醫(yī)防融合機(jī)制。