膜性腎病靶抗原及治療研究進(jìn)展

郁 良, 解汝娟

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科, 黑龍江 哈爾濱, 150000)

膜性腎病(MN)是成人腎病綜合征(NS)最常見的病理類型，以上皮下免疫復(fù)合物沉積、腎小球基底膜彌漫均質(zhì)增厚為主要特征[1]。研究[2]顯示, MN約占腎活檢標(biāo)本的24.96%, 從幼兒期到老年期均可發(fā)病，高發(fā)年齡段為40～60歲。依據(jù)原發(fā)病種類、臨床特征、腎臟病理學(xué)改變, MN分為特發(fā)性膜性腎病(IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(SMN), 乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、藥物等是SMN的主要病因[3]。不同患者的預(yù)后差異很大，約1/3患者在疾病過程中會自行緩解，約1/3患者表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，約1/3患者則會進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)[4]。M型磷脂酶 A2 受體(PLA2R)、含血小板反應(yīng)蛋白1型結(jié)構(gòu)域7A(THSD7A)、神經(jīng)表皮生長因子樣1蛋白(NELL-1)、信號蛋白3B(SEMA 3B)、高溫需要蛋白1(HTRA1)、原鈣黏蛋白-7(PCDH7)、外生血素1和外生血素2(EXT1和EXT2)、轉(zhuǎn)化生長因子β受體3(TGFBR3)、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子1(NCAM1)等靶抗原的發(fā)現(xiàn)，使得MN發(fā)病機(jī)制的體系研究日趨完善，尤其是PLA2R的發(fā)現(xiàn)具有重要意義，使MN的診治等取得了突破性進(jìn)展。包括環(huán)磷酰胺(CTX)、環(huán)孢素(CSA)、他克莫司(TAC)、霉酚酸酯(MMF)在內(nèi)的傳統(tǒng)免疫抑制劑在MN治療方面發(fā)揮了重要作用，但其對B細(xì)胞抑制不足，療效不穩(wěn)定，容易復(fù)發(fā)，且骨髓抑制、性腺抑制、腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較大，患者容易出現(xiàn)治療抵抗。以利妥昔單抗(RTX)為首的單克隆抗體藥物能夠高效殺傷清除B細(xì)胞，減少自身抗體的產(chǎn)生，其療效穩(wěn)定且安全性高，為MN的治療提供了新思路?，F(xiàn)對MN靶抗原及藥物治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 IMN靶抗原研究進(jìn)展

1.1 PLA2R

PLA2R是一種Ⅰ型跨膜受體，為哺乳動物甘露糖受體家族4個成員之一，是健康人腎小球的一種糖蛋白成分，分布于腎小球足細(xì)胞[5]。2009年, BECK L H團(tuán)隊[6]首次發(fā)現(xiàn)PLA2R, 約70%IMN患者的血清PLA2R抗體呈陽性，抗體主要為免疫球蛋白G(IgG)4亞型。目前，研究[5]認(rèn)為血液循環(huán)中的PLA2R抗體與足細(xì)胞表達(dá)的PLA2R抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于上皮下，并通過一種或多種補(bǔ)體途徑導(dǎo)致足細(xì)胞凋亡和損傷。PLA2R在IMN的臨床診斷中發(fā)揮著重要的作用。研究[7]表明, PLA2R抗體檢測陽性的132例患者其腎活檢標(biāo)本均初步診斷為IMN，而患有其他腎臟疾病、系統(tǒng)性疾病及健康人群中均未檢測到PLA2R抗體。由此提示, PLA2R抗體陽性患者可能不需要進(jìn)行腎活檢，特別是患者有活檢禁忌證時[8]。同樣, PLA2R相關(guān)MN患者疾病早期的血清中可能不存在PLA2R抗體，對這些患者而言腎活檢是必要的。DEBIEC H等[9]進(jìn)行了一項42例患者的隊列研究，發(fā)現(xiàn)10例患者腎活檢標(biāo)本的免疫復(fù)合物中PLA2R抗原染色陽性，但血清中檢測不到PLA2R抗體。分析原因，可能是抗體以高親和力與腎臟中的抗原結(jié)合，只有當(dāng)結(jié)合位點(diǎn)飽和之后，抗體進(jìn)入血液循環(huán)才能被檢測到[10]。此外，PLA2R抗體在疾病緩解情況的預(yù)測與疾病預(yù)后的評估方面起到重要的作用。接受RTX治療的患者, PLA2R抗體定量水平降低至50%的時間，要比相應(yīng)尿蛋白減少一半提早10個月[11]。標(biāo)準(zhǔn)劑量RTX在高抗體滴度患者中誘導(dǎo)緩解效力較低[12], 高水平PLA2R抗體是腎功能損害和疾病不緩解的獨(dú)立危險因素，提示預(yù)后不良[13]。

1.2 THSD7A

2014年, TOMAS N M團(tuán)隊[14]在約9.7%(15/154)PLA2R陰性的IMN患者中發(fā)現(xiàn)了THSD7A, 血清THSD7A抗體主要為IgG4亞型。與PLA2R相同, THSD7A是一種由足細(xì)胞表達(dá)的跨膜糖蛋白，在IMN患者中刺激IgG4主導(dǎo)的自身抗體反應(yīng)，可通過直接干擾足細(xì)胞完整性或者激活導(dǎo)致足細(xì)胞損傷的補(bǔ)體途徑等方式促使腎小球?yàn)V過屏障破壞，進(jìn)而使患者出現(xiàn)蛋白尿[5]。目前, THSD7A在臨床中的主要作用為輔助診斷IMN, 其敏感性低但特異性高[15]。盡管THSD7A可作為IMN的分子標(biāo)志物，但THSD7A與其他疾病可能存在某種關(guān)聯(lián)，具體關(guān)系還需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。一項日本的回顧性研究[16]發(fā)現(xiàn), THSD7A陽性患者可能與過敏性疾病相關(guān)。另有研究[17]顯示, 40例THSD7A陽性MN患者中，有8例在確診MN后的平均3個月內(nèi)發(fā)展為惡性腫瘤，且在腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)THSD7A過度表達(dá)。THSD7A陽性患者的腫瘤患病風(fēng)險是PLA2R陽性患者的5倍，超過一半的患者在確診MN后的1年內(nèi)患腫瘤[18]。

1.3 NELL-1

NELL-1是一種因與nel基因具有相似性而被命名的基因，在成骨細(xì)胞中高度表達(dá)，可促進(jìn)骨再生，其在腎小管中表達(dá)較高，而在腎小球中幾乎檢測不到。SETHI S團(tuán)隊[19]在PLA2R陰性MN患者的腎小球中發(fā)現(xiàn)了NELL-1, 并在部分患者血清中發(fā)現(xiàn)了NELL-1抗體(主要為IgG1亞型)，此外，驗(yàn)證隊列的5例陽性患者中有4例發(fā)現(xiàn)了腫瘤。隨后CAZA T N等[20]也發(fā)現(xiàn), NELL-1陽性的MN患者中有3.8%患惡性腫瘤。WANG G Q等[21]分析了中國人群NELL-1相關(guān)MN的臨床和病理特征, 43例PLA2R和THSD7A雙陰性患者中有15例NELL-1陽性，所有陽性患者均為女性且未發(fā)現(xiàn)腫瘤，盡管陽性患者的IgG4陽性率為80%, 但I(xiàn)gG4占主導(dǎo)的只有67%。NELL-1相關(guān)MN具有獨(dú)特的組織病理學(xué)特征，與其他已知類型的MN相比，其更常與惡性腫瘤相關(guān)，但不同人種、地域環(huán)境能否造成上述差異及其具體的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。

1.4 SEMA 3B、HTRA1、PCDH7

SEMA 3B是一種分泌蛋白，具有信號轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)域、叢蛋白信號素整合結(jié)構(gòu)域、Ig結(jié)構(gòu)域和基本結(jié)構(gòu)域，內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞中可檢測到SEMA 3B及其受體[22]。SETHI S等[23]通過激光顯微切割、質(zhì)譜分析技術(shù)在PLA2R陰性的MN患者腎小球中發(fā)現(xiàn)了SEMA 3B, 血清SEMA 3B抗體水平與疾病活動度顯著相關(guān)，陽性患者多數(shù)是兒童。因此, SEMA 3B相關(guān)MN代表了MN的一種獨(dú)特類型，多發(fā)于兒童，但此類型MN的發(fā)病率及臨床病理學(xué)特征還需更大樣本量的研究加以證實(shí)。

HTRA1是一種絲氨酸蛋白酶，通過參與細(xì)胞增殖、細(xì)胞遷移和決定細(xì)胞命運(yùn)的關(guān)鍵因子的切割或結(jié)合，調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)或細(xì)胞表面蛋白，在多種疾病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用[24]。AL-RABADI L F等[25]在還原和非還原條件下，通過免疫印跡法發(fā)現(xiàn)MN患者血清與腎小球提取物中的 51 kD大小蛋白質(zhì)，并與重組人 HTRA1 發(fā)生反應(yīng), HTRA1抗體主要為IgG4亞型，活動性疾病中HTRA1抗體的滴度更高，其還在大型MN活檢標(biāo)本庫中對 118 例“四重陰性”(PLA2R、THSD7A、NELL-1、EXT1和EXT2陰性)患者進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)HTRA1陽性率為4.2%。因此，HTRA1也是MN的一種靶抗原。

SETHI S等[26]通過質(zhì)譜分析等技術(shù)在約5.7%患者的腎小球中檢測到一種獨(dú)特的蛋白質(zhì)(PCDH7), 這些患者的PLA2R、THSD7A、EXT1和EXT2、NELL-1、SEMA 3B均呈陰性，對患者血清進(jìn)行蛋白質(zhì)印跡分析，在非還原條件下，檢測到與重組PCDH7結(jié)合的條帶，證實(shí)血清中存在PCDH7抗體。因此, PCDH7相關(guān)MN似乎是一種獨(dú)特的、以前未確定的MN類型。

2 SMN靶抗原研究進(jìn)展

2.1 EXT1和EXT2

SETHI S等[27]通過質(zhì)譜分析及免疫組化等技術(shù)在PLA2R陰性患者中發(fā)現(xiàn)了EXT1和EXT2, 且大多數(shù)外生血素(EXT)陽性患者具有自身免疫性疾病特征或已被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE), 但未能在陽性患者的血清中發(fā)現(xiàn)EXT1和EXT2的抗體，故推測EXT1和EXT2可能是與自身免疫疾病相關(guān)MN的生物標(biāo)志物而非靶抗原，未來還需進(jìn)一步研究來明確。EXT也許是一種腎臟保護(hù)性蛋白，以某種尚未被發(fā)現(xiàn)的機(jī)制抑制疾病的活動性，延緩疾病的進(jìn)展。RAVINDRAN A等[28]發(fā)現(xiàn), EXT陽性患者的腎活檢標(biāo)本較EXT陰性患者顯示出較少的慢性特征(腎小球硬化、間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮)。此外，臨床隨訪數(shù)據(jù)顯示，進(jìn)展至ESRD的EXT陽性患者例數(shù)較EXT陰性患者例數(shù)少, EXT陽性患者比EXT陰性患者預(yù)后更好。SA?DI M等[29]同樣發(fā)現(xiàn)，與EXT陰性患者相比, EXT陽性患者腎小球硬化等慢性指標(biāo)少，且平均50個月的隨訪結(jié)果顯示, EXT陽性患者的腎功能、疾病緩解率均優(yōu)于EXT陰性患者。

2.2 TGFBR3、NCAM1

TGFBR3是一種與TGF-β結(jié)合的跨膜蛋白聚糖，在腎小球足細(xì)胞、系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)，其通過減少CD4+T細(xì)胞向促炎性T輔助細(xì)胞的分化，減少T細(xì)胞依賴性抗體反應(yīng)，對自身免疫具有保護(hù)作用[30]。CAZA T N等[31]通過質(zhì)譜分析及激光顯微切割等技術(shù)在5.5%(11/199)的膜性狼瘡性腎炎(MLN)患者腎活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了TGFBR3, 但未在患者血清中檢測到循環(huán)自身抗體。因此, TGFBR3相關(guān)MN代表一種獨(dú)特的MN, 但TGFBR3能否作為MN的抗原靶點(diǎn)仍有待確定，且還需進(jìn)一步研究來闡明TGFBR3相關(guān)MN是否與SLE的其他臨床表現(xiàn)相關(guān)。

NCAM1在腎臟中的表達(dá)主要局限于皮質(zhì)髓質(zhì)連接附近的間質(zhì)細(xì)胞[32], NCAM1表達(dá)增加與腎小球腎炎(包括狼瘡性腎炎)間質(zhì)纖維化有關(guān)[33]。CAZA T N等[34]在6.6%MLN患者的腎小球中發(fā)現(xiàn)了NCAM1, 并證實(shí)血液循環(huán)中存在NCAM1抗體。因此, NCAM1是MLN患者亞群中的靶向自身抗原，未來還需要確定NCAM1抗體水平是否與疾病活動度或治療反應(yīng)相關(guān)。

3 治療研究進(jìn)展

3.1 RTX

RTX是小鼠/人針對CD20的嵌合單克隆抗體，是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)首次批準(zhǔn)的用于慢性淋巴細(xì)胞白血病、濾泡性淋巴瘤和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤治療的單抗藥物[35]。目前，中國尚少見大規(guī)模的RTX隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT), 近期一項回顧性研究[36]納入32例難治性的PLA2R抗體陽性MN患者，給予小劑量RTX治療，臨床隨訪1年的總體有效率為87.5%(完全緩解率為62.5%、部分緩解率為25.0%), 治療后患者CD19+B細(xì)胞、血清總IgG及PLA2R抗體水平顯著降低，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，且患者病情緩解程度與PLA2R抗體水平密切相關(guān)。

國外在RTX治療MN方面已累積了較多的經(jīng)驗(yàn)。一項在北美22個中心進(jìn)行的名為“MENTOR”的RCT[37]比較了RTX與CSA的療效與安全性: 隨訪12個月時, 2組分別有39例(60.0%)、34例(52.3%)達(dá)到完全或部分緩解; 隨訪24個月時, 2組分別有39例(60.0%)、13例(20.0%)達(dá)到完全或部分緩解; 在PLA2R抗體陽性的緩解患者中, RTX組PLA2R自身抗體水平的下降比CSA組更快，幅度更大，持續(xù)時間更長; RTX組11例(16.9%)、CSA組20例(30.8%)發(fā)生嚴(yán)重不良事件; RTX在12個月時誘導(dǎo)蛋白尿完全或部分緩解方面相較CSA不處于劣勢，而在維持蛋白尿緩解長達(dá)24個月方面更為優(yōu)越。另一項名為“STARMEN”的多中心隨機(jī)、開放、對照試驗(yàn)[38]分析比較了激素+CTX與TAC+RTX的療效與安全性(2組分別納入43例MN患者): 隨訪24個月, 2組緩解率分別為83.7%(36/43)、58.1%(25/43), 完全緩解率分別為60.5%(26/43)、25.6%(11/43); 2組PLA2R抗體滴度均顯著降低，但激素+CTX組在3、6個月時獲得免疫應(yīng)答(PLA2R抗體耗竭)患者的占比更高(分別為77.0%、92.0%); 2組分別有1、3例患者復(fù)發(fā)，2組發(fā)生的嚴(yán)重不良事件相似; 與TAC+RTX相比，激素+CTX方案能夠使更多的MN患者達(dá)到治療緩解。

3.2 奧法木單抗

奧法木單抗是一種人IgG1型抗CD20單克隆抗體藥物，已被批準(zhǔn)用于氟達(dá)拉濱和阿侖單抗難治的慢性淋巴細(xì)胞白血病患者的治療[39]。研究[40]報道，1例成年男性MN患者屬于RTX治療抵抗，且為對RTX嚴(yán)重過敏的類型，給予奧法木單抗治療后雖然2次復(fù)發(fā)，但重復(fù)應(yīng)用奧法木單抗均可緩解且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前情況良好(無水腫，腎小球?yàn)V過率正常)。PODESTM A等[41]嘗試用奧法木單抗聯(lián)合雙重過濾血漿置換(DFPP)治療3例高PLA2R抗體水平且RTX難治性MN患者，前2例患者雖經(jīng)過積極的補(bǔ)救治療但均未能達(dá)到緩解(其中1例患者最終進(jìn)展至ESRD)，第3例患者經(jīng)奧法木單抗聯(lián)合DFPP治療后PLA2R抗體水平逐漸下降并于6個月后檢測不出，達(dá)到部分緩解。目前，關(guān)于奧法木單抗對成人MN療效的臨床報道較少，未來仍需開展大量研究驗(yàn)證奧法木單抗治療成人MN的療效及安全性。

3.3 阿妥珠單抗

阿妥珠單抗是一種人源化和糖工程化的抗CD20單克隆抗體藥物，與RTX相比，其具有更好的體外B細(xì)胞細(xì)胞毒性，可識別CD20上與RTX不同的表位，并且可引起更大的B細(xì)胞凋亡反應(yīng)[42]。KLOMJIT N等[12]分享了阿妥珠單抗治療3例MN患者的經(jīng)驗(yàn), 2例患者為高PLA2R抗體水平伴大量蛋白尿，均經(jīng)RTX治療無效，應(yīng)用阿妥珠單抗后均出現(xiàn)部分緩解，另1例患者先后經(jīng)過CSA、激素、CTX、RTX治療均無效，仍表現(xiàn)為重癥MN, 給予阿妥珠單抗治療9個月后，疾病雖未達(dá)到臨床緩解，但血肌酐、血清白蛋白、尿蛋白均明顯改善，且3例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的短期或長期不良反應(yīng)。SETHI S等[43]的研究中共納入10例MN患者，其中7例患者1年前接受過RTX治療(RTX難治性患者6例，對RTX有不良反應(yīng)的患者1例)，均給予阿妥珠單抗治療, 6個月后4例患者達(dá)到完全緩解, 5例患者達(dá)到部分緩解, 1例患者盡管未緩解但尿蛋白水平下降48.0%, 治療12個月后所有患者均達(dá)到完全或部分緩解，且隨訪至第24個月時仍持續(xù)緩解，患者不良反應(yīng)主要包括輕微喘息、白細(xì)胞減少癥、感染，治療后均緩解。

3.4 奧瑞珠單抗

奧瑞珠單抗是一種人源化抗CD20 IgG1型抗體，是第1種被批準(zhǔn)用于治療多發(fā)性硬化癥(MS)的單抗藥物[44]。研究[45]報道, 1名男性首先確診MS, 而后出現(xiàn)水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥，又確診PLA2R相關(guān)MN, 鑒于其正應(yīng)用免疫抑制劑治療MS, 為避免對免疫系統(tǒng)的雙重抑制，選用奧瑞珠單抗同時治療MS和MN, 12個月后達(dá)到部分緩解, 20個月后，循環(huán)中PLA2R抗體已完全消失，尿蛋白進(jìn)一步下降，治療2年后，該患者M(jìn)S和MN均未復(fù)發(fā), PLA2R抗體保持陰性，且未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3.5 非抗CD20單克隆抗體

除CD20單克隆抗體以外，用于SLE治療的B淋巴細(xì)胞刺激因子抑制劑、人IgG1-k單克隆抗體(貝利尤單抗)對MN也有一定的療效[46]。BARRETT C等[47]應(yīng)用貝利尤單抗治療14例MN患者，第28周時尿蛋白減少了31.0%, PLA2R抗體水平降低了73.0%, 1例患者達(dá)到部分緩解，第104周時1例患者達(dá)到完全緩解、8例患者達(dá)到部分緩解，所有患者血白蛋白水平升至正常, 3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重非致命性不良反應(yīng)包括蜂窩織炎、血栓栓塞、不明原因體質(zhì)量減輕，其余患者僅出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)(主要為感染)。

英夫利昔單抗是一種與腫瘤壞死因子α(TNF-α)的可溶性亞單位和跨膜前體結(jié)合的IgG1鼠-人單克隆抗體，其以高親和力與TNF-α結(jié)合，抑制、中和細(xì)胞毒性，被FDA批準(zhǔn)用于嚴(yán)重斑塊型銀屑病的治療[48]。BABACAN T等[49]報道, 1例確診成人斯蒂爾病(AOSD)的成年男性患者經(jīng)過大劑量類固醇激素及各種免疫抑制劑治療均無效，之后出現(xiàn)下肢水腫，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血白蛋白16 g/L, 24 h尿蛋白10.5 g, 腎活檢顯示MN, 接受英夫利昔單抗治療10周后，患者24 h尿蛋白降至179 mg, 達(dá)到完全緩解, AOSD癥狀緩解，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 總結(jié)與展望

數(shù)十年來，人們對MN發(fā)病機(jī)制的探索從未間斷, PLA2R、THSD7A的發(fā)現(xiàn)為臨床工作者在MN診斷治療及預(yù)后判斷方面提供了強(qiáng)有力的幫助。但目前臨床關(guān)于NELL-1、SEMA 3B、HTRA1、PCDH7、EXT1和EXT2、TGFBR3、NCAM1新興靶抗原的報道較少，其相關(guān)的具體發(fā)病機(jī)制也尚不明確，且仍有約10%的靶抗原未被發(fā)現(xiàn)，故還需開展更多的多中心大樣本研究。未來，這些新興靶抗原極有可能被廣泛應(yīng)用于臨床工作中，進(jìn)一步代替腎活檢，從而減少患者的有創(chuàng)操作。傳統(tǒng)免疫抑制劑在MN治療方面已發(fā)揮了重要作用，但其療效不穩(wěn)定，容易復(fù)發(fā)，藥物不良事件較多。單克隆抗體藥物則具有獨(dú)特的作用靶點(diǎn)，能夠高效清除自身抗體，開創(chuàng)了MN治療的“新時代”。在全球范圍內(nèi), RTX均取得了顯著療效，可使60%～80%的MN患者獲得疾病緩解，但仍有約1/3的患者出現(xiàn)1次或多次復(fù)發(fā)甚至治療無效，此外有部分患者因?qū)TX鼠源部分出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)而被禁用RTX，目前來看，這些患者似乎可用奧法木單抗、阿妥珠單抗、奧瑞珠單抗等藥物進(jìn)行替代治療。但目前臨床對于RTX的最佳劑量、療程以及是否需聯(lián)合用藥等尚無定論，而其他類型單克隆抗體藥物治療MN的相關(guān)報道較少且缺乏大規(guī)模RCT研究，故仍需大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來進(jìn)一步明確結(jié)論。