胰腺癌術后患者生活質(zhì)量及干預策略的研究進展

劉長瑩, 劉玲瓏, 蘇 旺, 李佳蓉, 陳明霞

(南京醫(yī)科大學護理學院 臨床護理學系, 江蘇 南京, 211166)

胰腺癌是致死率極高的惡性腫瘤之一，患者5年生存率僅為9%[1]。胰腺癌可分為可切除性、交界性可切除性、局部進展性和轉(zhuǎn)移性4種類型?？汕谐院筒糠志植窟M展性患者在接受根治性手術切除術聯(lián)合術后化療后，5年生存率可提高到50%，因此，手術切除聯(lián)合化療是胰腺癌患者長期生存的唯一希望[2-4]。胰十二指腸切除術是最常見的術式，切除多個器官與重建消化道造成了巨大創(chuàng)傷，患者生活質(zhì)量嚴重下降[5]。生活質(zhì)量是評估癌癥患者接受治療風險、益處和耐受性的重要結(jié)局指標[6], 也是患者術后康復的重要評價指標[7]。一項多種癌癥幸存者大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，胰腺癌幸存者的生活質(zhì)量最低[8]。對于特定的人群，特別是老年人，低生活質(zhì)量將降低手術效益，所以對此類人群進行治療時，應將術后生活質(zhì)量納入考慮范圍[9]。目前，國外開始關注胰腺癌術后患者的生活質(zhì)量，但是國內(nèi)研究重點仍在關注姑息或圍術期的治療與護理，缺少術后長期生活質(zhì)量監(jiān)測以及管理的研究。本研究就胰腺癌術后生活質(zhì)量的測量現(xiàn)狀以及干預策略進行綜述，為臨床實踐以及未來研究提供參考。

1 生活質(zhì)量量表

生活質(zhì)量包含生理、心理、社會等核心健康結(jié)局，主要用于評估主觀體驗，主要采用患者自我報告結(jié)局量表進行評估。量表的靈敏度，能否全面反映問題，是否適合目標人群，將直接影響評估的準確性，因此選擇適宜的評估工具是評估生活質(zhì)量的核心。胰腺癌患者術后生活質(zhì)量研究中使用較多的特異性量表主要包括胰腺癌生存質(zhì)量特異性量表(EORTC QLQ-Pa56)、癌癥治療功能評價系統(tǒng)之肝膽胰量表(FACT-Hep)和癌癥治療功能評價系統(tǒng)之胰腺癌量表(FACT-Pa)。

1.1 EORTC QLQ-PA56

歐洲癌癥研究與治療組織研制的生命質(zhì)量核心量表QLQ-C30[10]和Fitzsimmons學者研制的胰腺癌模塊QLQ-PAN26[11]共同合成了EORTC QLQ-PA56, 主要用于胰腺癌患者生活質(zhì)量的測定，且使用頻率最高[12]。QLQ-C30可用于15個領域，包括5個功能領域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)、3個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康狀況或生活質(zhì)量領域和6個單一條目，此量表廣泛應用于多國癌癥患者，中國學者萬崇華等[13]將其漢化，考評發(fā)現(xiàn)，該量表有良好的信效度。QLQ-C30可單獨用于胰腺癌患者，但不能全面反映問題，需結(jié)合其他量表綜合評定。QLQ-PAN26是為胰腺癌患者設計的量表，包括26個項目，主要涉及疾病癥狀、治療副作用和胰腺癌特有的情緒問題等有關條目。各項指標(如疲勞和疼痛)得分越高，說明癥狀越嚴重，提示生活質(zhì)量越差。中國學者周燕梅[14]翻譯并考評此量表，結(jié)果顯示其有良好的信效度。

1.2 FACT-Hep和FACT-Pa

美國結(jié)局研究與教育中心研制的通用部分FACT-G[15]與特異用于肝膽胰癌癥患者的HCS部分合成了FACT-Hep[16], 與特異用于胰腺患者的Pa部分共同合成了FACT-Pa。FACT-G包括27個條目，主要涉及4個維度(生理、家庭/社會、功能各7個條目，情緒6個條目)。

HCS部分包括18個條目，主要評估患者背部和胃部疼痛、胃腸道癥狀、厭食、體質(zhì)量減輕和黃疸情況。FACT-Hep得分越高表示生活質(zhì)量越好。此量表在國外胰腺癌患者應用過程中信效度良好[17], 且應用廣泛[18]。BURRELL S A等[19]使用此量表構(gòu)建了長期胰腺癌患者的術后癥狀群。朱兆承等[20]修訂并測評了中文版，在肝癌患者人群中檢驗顯示其有較高的信效度和反應度，但中國國內(nèi)尚無將其應用于胰腺癌患者的研究。此量表包含了黃疸、瘙癢等術后可解除的胰腺癌癥狀的評測，對于晚期胰腺癌患者更具有特異性，因此, FACT-Hep更適用于晚期胰腺癌患者。Pa[14]部分由9個癥狀條目構(gòu)成，多在臨床對照實驗中使用。目前，此量表無信效度檢驗文獻，尚未漢化。

綜上所述, EORTC QLQ-PA56條目內(nèi)容更適用于術后患者，且患者完成全部條目的中位數(shù)時間為12 min(范圍為5～25 min)[11], 推薦作為測量胰腺癌術后患者生活質(zhì)量的首選量表[12, 21]。

2 生活質(zhì)量現(xiàn)狀

目前關于生活質(zhì)量現(xiàn)狀的研究數(shù)據(jù)時點多集中于術前、術后1個月、3個月、6個月和12個月。術前，患者大部分功能處于良好狀態(tài)，突出的問題為疼痛、黃疸、腹瀉、消化不良等癥狀，可能導致大部分患者入院時體質(zhì)量下降[22]。術后，患者術前癥狀顯著緩解，但同時出現(xiàn)多種其他嚴重癥狀?？傮w上來講，術后1個月內(nèi)患者生活質(zhì)量大幅降低，之后逐漸恢復，多數(shù)在3～6個月時恢復至穩(wěn)定狀態(tài)或基線水平, 12～24個月時或可恢復至更好狀態(tài)[5]。

2.1 身體功能

身體功能包括從事費力活動、短距離行走等身體狀態(tài)，與其他癌癥術后人群相比，胰腺癌術后患者身體功能下降幅度最大，受影響時間最長[23]。較多研究[24]顯示，患者3～6個月時可恢復至基線水平，但具體數(shù)值仍低于基線水平，中國胰腺癌術后患者可在6月時恢復至基線水平。研究顯示，患者恢復9個月仍然不能恢復至基線水平，可能與人群基礎水平、術式、醫(yī)療與照護水平等有關。

2.2 心理、社會功能

心理、社會功能包括角色、情緒、認知與社會功能。情緒、認知與社會功能的研究結(jié)果差異較大，主要結(jié)果包括: ① 術前和術后情緒、認知與社會功能無顯著差異; ② 情緒、認知與社會功能術后下降顯著, 3～6個月內(nèi)恢復。國外研究[25]顯示，短期內(nèi)情緒等維度評分降低與術后疲乏、體質(zhì)量減輕、飲食困難等癥狀有關, 10～12 h再次惡化，可能與擔心復發(fā)，畏懼死亡有關[26]。中國學者研究結(jié)果顯示，術后明顯下降, 6個月時情緒、認知與社會功能恢復至基線水平[24], 國內(nèi)外研究存在差異與國家、文化、疾病與治療方式以及個人特征不同有關，也可能與手術不同準備度和結(jié)果預期有關[18, 27]。

2.3 癥狀

大數(shù)據(jù)調(diào)查[28]顯示，術后平均每個患者的癥狀為8個(4～14個), 2個月內(nèi)達到頂峰后進入康復階段，最嚴重或發(fā)生率最高的為疲乏、健康受損、食欲減退和疼痛。約有2/3的患者報告疲乏嚴重，主要來源于生理(體力、肌肉力量和活動水平下降)和精神(無法應付社交活動)2個方面。術后疼痛來源于手術區(qū)，開始時明顯，與口腔攝入過多與脹氣有關，術后1個月可顯著緩解[25]。10～12個月時，疼痛再次增強[28]，可能與術后復發(fā)引起的癌痛相關。

胃腸道癥狀可影響食物攝入量、營養(yǎng)狀況、身體形象和生活方式，進而影響生活質(zhì)量[29]。胰腺癌術后患者胃腸道癥狀尤為突出且持續(xù)時間長，短期內(nèi)食欲不振、味覺和嗅覺變化以及術后胃排空功能不正常導致快速飽腹感，對患者影響明顯[25]。一項橫斷面調(diào)查[29]顯示，腹瀉嚴重程度(中到重度)、輕度到中度惡心嘔吐均會使消化不良嚴重程度增加。腹瀉、惡心被認為是最具破壞性的癥狀，易產(chǎn)生社會性孤獨[29]。

2.4 影響因素

了解生活質(zhì)量影響因素對于個性化預防與干預以及合理分配醫(yī)療資源具有重要意義。研究[30]表明，癌癥影響因素研究結(jié)果不一致，可能與使用不同統(tǒng)計方法與研究設計有關，利用前瞻性縱向研究、多變量模型、混雜因素等均可使結(jié)果更穩(wěn)定。

3 胰腺癌術后患者居家康復的干預

3.1 胰酶替代療法

胰腺癌術后患者外分泌胰腺功能不全(PEI)的發(fā)生率極高。PEI會加重胃腸道癥狀和營養(yǎng)不良狀況，降低生活質(zhì)量。胰酶替代療法為首選治療方案，可有效降低胃腸道癥狀的嚴重程度，改善胃腸道失調(diào)和營養(yǎng)吸收，從而提高患者生存率和生活質(zhì)量[31]。但是目前存在重要性被忽略以及劑量不確定問題。中國胰腺外分泌功能不全診治規(guī)范的劑量與澳大利亞發(fā)布的指南相同，成人推薦初始劑量為25 000～40 000 IU脂肪酶/餐，如療效不佳，可根據(jù)個體情況增加劑量，可將劑量調(diào)整為75 000～80 000 IU[32]。東方人群的脂肪攝入量低于西方。韓國的一項研究[33]表明，組間體質(zhì)量增長有顯著差異，但胃腸道癥狀與生活質(zhì)量無顯著差異，可能由于隨訪時間只有3個月，期間癥狀嚴重，降低了患者對PEI癥狀的感受與關注。進行胰酶替代療法長期效應的研究或可揭示低于西方推薦劑量是否能有效改善癥狀與生活質(zhì)量。一項質(zhì)性研究[25]表明，患者無明確劑量的用藥指導，并會被推薦使用不同劑量，因此對于服用劑量較為困惑。由于患者個體情況差異，醫(yī)生需要根據(jù)癥狀和飲食來調(diào)節(jié)用藥，醫(yī)生無法給出明確劑量，因此患者經(jīng)常存在服用劑量不夠的情況，即使接受明確的用藥指導，患者的用藥依從性也存在問題。一項研究[33]表明，實驗組服藥依從率為69.1%。一項橫斷面調(diào)查[34]中，患者服用膠囊的中位數(shù)為6粒, 25%患者少于3粒?；颊咭缽男缘偷目赡茉驗獒t(yī)護指導不足、劑量不確定、患者面臨更大健康威脅(癌癥)更少關注PEI。

因此，臨床醫(yī)生與護士應重視替代療法的作用，提高患者用藥依從性，根據(jù)不同術士、飲食量個性化指導患者用藥劑量，幫助患者提高自我檢測與及時調(diào)整劑量的能力，并及時隨訪幫助調(diào)整劑量。不同國家飲食習慣不同，胰酶補充劑的需求量可能存在差異，過多或過少使用都會導致不良效應，因此應根據(jù)中國飲食習慣制訂治療方案。

3.2 自我管理干預支持

患者平均住院時間為9～11 d, 多數(shù)患者出院后為居家康復。嚴重、多樣性癥狀及不確定的胰酶治療方案導致30 d內(nèi)非計劃性再入院率高達20%[35]。專家提出應重點關注癌癥患者的康復，支持患者自我管理和規(guī)律使用自我報告量表，并早期識別癥狀。在治療與恢復期，自我管理可以加強患者預防與管理癥狀的主動性，進而提高生活質(zhì)量[36]。但目前缺乏具體的胰腺癌術后患者自我管理指導，患者可能會采取錯誤的措施，因此，院外患者需要來自醫(yī)護專業(yè)人員的支持。研究[37]證明，移動程序提供管理策略可以促進慢性病患者的自我管理, GUSTAVELL T等[38]研發(fā)了具有護患交互功能的胰腺癌術后癥狀管理的智能應用程序，該程序包括5個模塊。① 癥狀評估: 根據(jù)標準化癥狀問卷，評估癥狀的發(fā)生率、頻率和痛苦程度。② 報告上傳: 報告發(fā)送至可鏈接到Web界面的安全服務器，醫(yī)療專業(yè)人員可以獲取報告。③ 自護建議: 系統(tǒng)提供循證護理方案。④ 風險評估: 若風險評估模型觸發(fā)警報，醫(yī)護接收提醒，在Web界面中可以查看導致警報的癥狀，采取的措施可以記錄在Web界面中。⑤變化軌跡: 歷史報告形成軌跡，可視化監(jiān)測。單中心歷史對照實驗證明，此應用可以顯著緩解惡心嘔吐、疼痛、食欲減退和疲乏等癥狀，確?；颊甙踩?，提升情緒、認知功能和自我管理能力，使癥狀保持在低水平的穩(wěn)定狀態(tài)，提高患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。

胰腺癌術后患者癥狀復雜與易變，需要護理人員進行癥狀監(jiān)測，無形中增加勞動力消耗，人工智能與自我管理方案結(jié)合能夠解決勞動力缺乏問題。癌癥患者以老年人居多，其對移動技術不熟練，更愿意接受面談或電話指導，但如果給予人工智能設備和培訓，老年人群也樂意接受，但目前中國缺乏利用網(wǎng)絡管理胰腺癌癥狀的研究。

患者居家康復時，照護者起著尤為重要的角色，良好的照護支持更有可能促進患者堅持治療與自我管理[39]。癌癥患者的照護者由于多種原因存在照護負擔[40], 但是對照護者進行干預仍不能提高患者結(jié)局[41]。在疾病雙元管理理論中，照護者和患者被看成整體，整體評估和制訂管理行為能夠促進整體健康[42]。目前缺乏胰腺癌術后患者自我管理方案和照護方案，可利用循證護理構(gòu)建方案，并根據(jù)雙方作用關系進行改良。

3.3 運動與營養(yǎng)干預

《癌癥幸存者的營養(yǎng)和身體活動指南》指出，在治療與恢復期進行個性化營養(yǎng)與運動干預，可有效提高患者治療耐受性，促進術后恢復，并提高生活質(zhì)量[43]。盡管指南推薦患者每周至少進行150 min的中度到強度運動與抗阻運動，但少有患者達到推薦標準[44]。大量研究[45]基于社會認知理論、跨階段理論模型等行為改變理論與技術構(gòu)建干預方案，結(jié)果顯示，目標設定、自我監(jiān)控和解決阻礙因素等是最常出現(xiàn)的行為改變技術，但現(xiàn)有方案涉及多種技術，尚不能確定哪些技術更加有效。雖然干預的交付形式存在多種差異，如智能手機應用程序、面對面或電話形式，但其差異較小，更應該注重協(xié)助患者制訂個性化方案，提高患者自我效能，激發(fā)患者的內(nèi)在動機。因此，醫(yī)護工作人員應掌握行為改變方式、動機性訪談、行為改變咨詢等技術，并應用到與患者的交流中，提高患者運動依從性。

術后康復和運動需要增加營養(yǎng)，然而胰腺癌術后患者經(jīng)口攝入量和體質(zhì)量短期內(nèi)明顯下降[46]。術后6個月時，只有一半的患者恢復到術前體質(zhì)量[47]。胰腺切除導致的內(nèi)分泌紊亂增加了患者高血糖與低血糖風險，因此，胰腺癌術后患者特異性飲食指導尤為重要。中國術后患者營養(yǎng)咨詢尚不普及，亟需營養(yǎng)相關的指導。營養(yǎng)與運動相輔相成，構(gòu)建最佳營養(yǎng)管理和運動處方方案對于促進胰腺癌術后患者康復、提高生活質(zhì)量尤為重要。

4 討 論

胰腺癌患者及接受胰腺手術切除治療的人群迅速增長，癌癥患者的生活質(zhì)量已成為重要議題，手術對患者的生活質(zhì)量有嚴重影響，中國應緊隨國外研究的步伐，關注胰腺癌術后患者的生活質(zhì)量。了解生活質(zhì)量水平有助于協(xié)助患者制訂術后管理策略，但是目前的現(xiàn)狀調(diào)查研究普遍存在樣本量小，各術士混雜，應答率低與脫落水平高等問題。無應答可能意味著其生活質(zhì)量更低，應答脫落是即將死亡的預測因素，因此患者的生活質(zhì)量水平可能低于現(xiàn)有測量結(jié)果[5]。術后患者的癥狀較多，可通過癥狀群來進行多癥狀管理。但是目前國內(nèi)尚無相關研究，國外癥狀群研究的時點多為術后6個月，此時患者基本恢復，指導意義不大。因此，應開展國內(nèi)胰腺癌術后短期內(nèi)癥狀群的研究，并根據(jù)群內(nèi)癥狀的關系制訂干預措施，達到高效率管理癥狀的目的。研究證明，多個癥狀群與生活質(zhì)量存在相關性，應進一步研究哪些是強相關性的癥狀群，可優(yōu)先預防與處理相關癥狀。

加速外科理念已經(jīng)被廣泛推廣和應用，但只局限圍術期快速康復等領域，較少關注患者自我報告和院外康復?？焖倏祻妥o理與延續(xù)性護理相結(jié)合，能夠促進患者全面、早期康復。移動醫(yī)療迅速發(fā)展，并已成為延續(xù)性護理的重要平臺，未來研究可利用大數(shù)據(jù)與智能手段實施個性化方案構(gòu)建。患者的自我管理和照護者管理尤為重要，管理方案的缺乏不僅阻礙患者康復，也加重照顧者負擔，使其處于危險狀態(tài)中。因此，為了促進患者康復，節(jié)約醫(yī)療資源，應加快胰腺癌術后管理方案的構(gòu)建，加強社區(qū)醫(yī)院或移動醫(yī)療對癌癥患者的護理。