腕關節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術治療腕管綜合征的療效及切口美觀度分析

高 飛，曹建華，胡永梅

（北京積水潭醫(yī)院手外科 北京 100035）

腕管綜合征是一種周圍神經(jīng)卡壓性疾病，為骨纖維管道卡壓正中神經(jīng)所致，主要癥狀表現(xiàn)為手部肌肉萎縮，腕部活動及感覺障礙，影響生活質(zhì)量[1]。對于輕度腕管綜合征患者可采取保守治療，但中重度患者或保守治療后反復發(fā)作者需實施外科手術治療，腕橫韌帶松解術為首選手術方式[2]。傳統(tǒng)開放腕橫韌帶松解術優(yōu)點為術野清晰，正中神經(jīng)解壓徹底，療效確切，但其創(chuàng)傷較大，即便已在切口形狀、長度方面進行諸多改良，但仍難以避免一系列并發(fā)癥，包括腕掌部手術瘢痕及疼痛性瘢痕[3]。隨著近年來微創(chuàng)技術的發(fā)展，腕關節(jié)鏡在腕管綜合征的治療中開展應用，并得到了廣泛認可[4]。本研究旨在對比腕關節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術與開放腕橫韌帶松解術治療腕管綜合征的療效、并發(fā)癥及對切口美觀度的影響，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：納入2019年9月-2020年9月筆者醫(yī)院收治的90例腕管綜合征患者為研究對象，采用非隨機同期對照及患者自愿原則進行分組，觀察組52例實施腕關節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術治療，對照組38例實施開放腕橫韌帶松解術。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較 [例(%)，±s]

表1 兩組一般資料比較 [例(%)，±s]

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 病程/月 患側 濱田法分級 男 女 左 右 Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級觀察組 52 19（36.54） 33（63.46） 51.34±9.92 46.27±9.25 20（38.46） 32（61.54） 24（46.15） 19（36.54） 9（17.31）對照組 38 11（28.95） 27（71.05） 51.09±7.47 45.92±7.13 15（39.47） 23（60.53） 17（44.74） 14（36.84） 7（18.42）χ2/t/Z值 0.569 0.131 0.195 0.010 0.151 P值 0.451 0.896 0.846 0.924 0.880

1.2 納入標準：符合腕管綜合征診斷標準[5]且經(jīng)保守治療無效；均為單側發(fā)?。环鲜中g指征；知曉本研究并自愿配合；接受定期隨訪。

1.3 排除標準：有既往手腕部創(chuàng)傷或手術史者；痛風、囊腫導致神經(jīng)壓迫者；合并其他周圍神經(jīng)疾病者。

1.4 手術方法

1.4.1 觀察組：實施腕關節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術。局部麻醉下，患者取仰臥位，患側大拇指外展。沿尺側做一橫線，由環(huán)指橈側至腕橫紋做一垂直線，交點處做其角平分線，延伸1 cm至尺側，作為腕管出口。以橈側1.5 cm，豆骨近端1.5 cm作為腕管入口。腕管入口處切開5 mm，鈍性分離皮下及粘連組織，置入穿刺錐與帶槽套管，經(jīng)出口穿出?；颊呔S持腕關節(jié)背伸位，經(jīng)套管遠端置入關節(jié)鏡，關節(jié)鏡下找到腕橫韌帶，另一端插入鉤刀將其推開或切開，此時可見脂肪組織膨入套管中，探鉤探查，確保腕橫韌帶完全切開，確認出血情況，拔除器械，傷口粘貼創(chuàng)口貼，加壓包扎。

1.4.2 對照組：實施開放腕橫韌帶松解術。局部麻醉下，患者取仰臥位，患側大拇指外展。于環(huán)指橈側緣延長線、腕部遠端交叉處，橫切1 cm至屈肌支持帶，松解神經(jīng)，電凝止血后縫合。所有患者均由同一主刀醫(yī)生完成手術，并配備統(tǒng)一的圍手術期管理措施。

1.5 觀察指標：比較兩組患者圍術期參數(shù)、臨床療效、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術前及術后末次隨訪關節(jié)活動度和MHQ評分。①記錄兩組患者手術時間及術中出血量；②根據(jù)Kelly分級評定臨床療效[6]。癥狀消失為優(yōu)；癥狀顯著緩解為良；癥狀輕微改善為一般；癥狀無改善甚至加重為差。計算總體優(yōu)良率；③統(tǒng)計血管損傷、神經(jīng)損傷、疼痛性瘢痕等術后并發(fā)癥發(fā)生情況；④采用腕關節(jié)尺測量屈伸活動度、尺橈活動度；⑤MHQ評分[7]是分別對疼痛、切口美觀度、日常生活、總體滿意度進行評分，各項評分越高，分別表明疼痛越重/切口美觀度越高/日常生活受限越小/總體滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組手術前后比較采用配對樣本t檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及隨訪情況：所有患者均順利完成手術并完整隨訪，觀察組平均隨訪時間（8.72±1.63）個月，對照組平均隨訪時間（8.90±1.47）個月，兩組平均隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.539，P=0.591）。

2.2 兩組圍術期參數(shù)比較：觀察組手術時間短于對照組，術中出血量小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組圍術期參數(shù)比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術時間/min 術中出血量/ml觀察組 52 22.07±3.95 6.10±2.02對照組 38 26.35±4.23 13.29±3.27 t值 4.927 12.862 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組臨床療效比較：兩組總體優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 兩組術后并發(fā)癥情況比較：觀察組疼痛性瘢痕及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

2.5 兩組手術前后關節(jié)活動度比較：兩組術后末次隨訪屈伸活動度、尺橈活動度均較術前提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術前后關節(jié)活動度比較 （±s，°）

表5 兩組手術前后關節(jié)活動度比較 （±s，°）

組別 時間 屈伸活動度 尺橈活動度觀察組 術前 82.64±11.71 27.26±5.27 術后 115.29±20.33 44.02±11.69 t值 14.697 14.252 P值 ＜0.001 ＜0.001對照組 術前 81.97±9.26 27.87±4.54 術后 100.93±17.65 36.29±9.70 t值 8.687 7.290 P值 ＜0.001 ＜0.001 t術后組間值 6.609 3.324 P術后組間值 ＜0.001 0.001

2.6 兩組手術前后MHQ評分比較：兩組MHQ疼痛評分均較術前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；切口美觀度、日常生活、總體滿意度評分均較術前提高，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組手術前后MHQ評分比較 （±s，分）

表6 兩組手術前后MHQ評分比較 （±s，分）

組別 時間 疼痛 切口美觀度 日常生活 總體滿意度觀察組 術前 71.75±10.34 52.61±11.03 59.17±10.32 55.32±9.74 術后 50.37±6.23 70.03±7.58 82.79±6.93 82.64±10.05 t值 18.609 13.500 19.748 19.910 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組 術前 71.29±8.26 52.17±8.49 59.02±7.65 55.07±9.03 術后 54.29±4.10 60.65±6.14 79.62±6.33 74.37±9.25 t值 16.957 7.146 18.167 13.017 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t術后組間值 3.378 6.343 2.222 3.986 P術后組間值 0.001 ＜0.001 0.029 ＜0.001

2.7 觀察組典型病例

2.7.1 病例1：某女，57歲，2個月前左手持續(xù)性麻木，口服甲鈷胺后未見緩解，2周前出現(xiàn)右手麻木，口服甲鈷胺后癥狀緩解，診斷為雙側腕管綜合征，左手建議手術治療，圖1A、B分別為腕關節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術術前及術后即刻狀態(tài)，切口位于腕橫紋處，美觀度良好。

圖1 病例1手術前后

2.7.2 病例2：某男，42歲，10個月前左手疼痛、活動受限，因疼痛加重就診，診斷為左側腕管綜合征，行腕關節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術，圖2A、B分別為術前及術后即刻狀態(tài)，切口較小。

圖2 病例2手術前后

3 討論

腕管綜合征是一種常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病。腕管為屈肌支持帶、腕骨構成的骨-纖維支持帶，其中有正中神經(jīng)與屈肌腱通過，腕橫韌帶增厚、腕骨脫位或變異、骨折、腫塊等均可能造成腕管壓力增大，使正中神經(jīng)受到壓迫[8]。對于保守治療無效或癥狀嚴重影響日常生活者，首選手術治療。

腕橫韌帶松解術是治療腕管綜合征的經(jīng)典手術方法。對于腕管內(nèi)壓力升高所引起的正中神經(jīng)壓迫，行腕橫韌帶切開松解可促進神經(jīng)脫髓鞘后髓鞘重建，改善局部微循環(huán)，利于神經(jīng)功能恢復[9]。開放腕橫韌帶松解術自皮膚切開至神經(jīng)外膜，可獲得清晰的手術視野，實現(xiàn)徹底解壓，短期療效已得到充分證實[10]。但臨床應用發(fā)現(xiàn)，因其創(chuàng)傷較大，術后易出現(xiàn)疼痛性瘢痕，美觀度不佳[11]。腕關節(jié)鏡下腕橫韌帶松解術為微創(chuàng)手術，可減少切口相關并發(fā)癥，但也有對其療效的質(zhì)疑，認為其視野有限，可致松解不徹底甚至血管、神經(jīng)誤傷[12]。本研究對比兩種術式發(fā)現(xiàn)，兩組療效總體優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義，且觀察組血管損傷、神經(jīng)損傷、疼痛性瘢痕總發(fā)生率低于對照組，表明腕關節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術可獲得與開放性手術相當?shù)寞熜?，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率?？紤]可能原因是腕關節(jié)鏡手術組織切除少，工作套管潛行切斷腕橫韌帶，避免切開皮膚與皮下組織，減少多組織粘連，進而降低術后疼痛性瘢痕的發(fā)生率[13]。而血管、神經(jīng)誤傷的發(fā)生與醫(yī)療器械的正確使用、術者操作等有關，可通過規(guī)范操作、提高操作者熟練度而盡可能避免[14]。同時，術中保持手指與腕關節(jié)背伸，保證腕管內(nèi)結構靠近背側，可避免血管與神經(jīng)損傷，采用探鉤探查，確認松解徹底，以保證手術效果。

本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量小于對照組，證實腕關節(jié)鏡腕橫韌帶松解術更加微創(chuàng)，組織干擾相對較小。開放腕橫韌帶松解術切開手掌部皮膚，易造成正中神經(jīng)掌皮支損傷，雖該術式經(jīng)一系列改良后，切口形狀、長度有所不同，但都難以避免殘留瘢痕，或因掌皮支神經(jīng)瘤而行疼痛性瘢痕[15]。本研究中，腕關節(jié)鏡下腕橫韌帶松解術切口設計包括近端入口與遠端出口，術中正中神經(jīng)顯露先對清晰，故便于徹底松解，術后瘢痕較小，無疼痛性瘢痕，具有明顯優(yōu)勢。觀察組術后末次隨訪屈伸活動度、尺橈活動度均大于對照組，提示從術后遠期效果來看，關節(jié)鏡腕橫韌帶松解術后腕關節(jié)活動度恢復更佳，可能原因是術中手內(nèi)肌、掌腱膜損傷較小。除此之外，觀察組MHQ疼痛評分低于對照組，切口美觀度、日常生活、總體滿意度評分高于對照組，進一步說明腕關節(jié)鏡腕橫韌帶松解術術后遠期總體效果、切口美觀度及患者滿意度更佳。

綜上所述，腕關節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術治療腕管綜合征與開放腕橫韌帶松解術療效相當，但并發(fā)癥更少，術后遠期關節(jié)活動功能恢復更佳，切口美觀度、患者滿意度更高，值得臨床推廣應用。