精準激勵助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

——金昌曉 周 瑞 翟輝輝 張敏佳

1 我國公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

目前，我國社會城鎮(zhèn)化及人口老齡化程度不斷加深，人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求快速增長。然而，醫(yī)療體制機制改革相對滯后，醫(yī)療資源配置長期不均衡，導(dǎo)致大型公立醫(yī)院一方面服務(wù)人次持續(xù)增長，規(guī)模持續(xù)擴大，醫(yī)院陷入粗放式規(guī)模發(fā)展的惡性循環(huán)[1]；另一方面，由于醫(yī)院規(guī)模的邊際效益遞減，大型公立醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的負效應(yīng)日益凸顯，主要表現(xiàn)為醫(yī)院債務(wù)和醫(yī)保墊付壓力巨大、醫(yī)護人員職業(yè)倦怠、醫(yī)院風險防控削弱等[2]?；颊叩倪^度集中也引起資源不足與浪費并存、服務(wù)效率低下與社會矛盾加劇等一系列社會問題[3]。同時，醫(yī)改逐漸進入深水區(qū)帶來醫(yī)療環(huán)境的重大變化，使得醫(yī)院原有的經(jīng)營受到嚴重沖擊，運營壓力持續(xù)增加，原來重規(guī)模、輕內(nèi)涵的粗放管理已難以適應(yīng)新形勢。

2 國家對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求

2021年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)，要求“公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素”，明確指出醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心內(nèi)涵及公立醫(yī)院的發(fā)展方向。公立醫(yī)院需堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，力爭通過5 a時間，以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標，強化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，為更好地提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、建設(shè)健康中國提供有力支撐。

3 推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實踐

3.1 醫(yī)院概況

北京大學(xué)第三醫(yī)院(以下簡稱“北醫(yī)三院”)始建于1958年，是國家衛(wèi)生健康委員會主管的集醫(yī)療、教學(xué)、科研和康復(fù)于一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，目前在崗職工6 226人，平均開放床位數(shù)2 264張。2019年，醫(yī)院服務(wù)門診患者422萬余人次，急診患者30萬余人次，出院患者近14萬人次，完成手術(shù)7.6萬例次，平均住院日4.96天/人次。

3.2 醫(yī)院發(fā)展理念

北醫(yī)三院秉持“以患者為中心”的服務(wù)理念，通過不斷優(yōu)化臨床路徑，科學(xué)降低平均住院日，為更多患者提供高水平的醫(yī)療服務(wù)；通過不斷完善人才培養(yǎng)機制，為醫(yī)院的長遠發(fā)展提供持續(xù)動力；通過鼓勵醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新，確保醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展；通過以科研的思路解決管理中存在的問題，不斷改進醫(yī)院管理，促進醫(yī)院人、財、物以及后勤管理達到國內(nèi)領(lǐng)先水平，向著建設(shè)綜合實力國內(nèi)頂尖、國際一流的醫(yī)院大踏步前進。

3.3 強化績效考核導(dǎo)向作用，推動醫(yī)院高效發(fā)展

醫(yī)院績效考核以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向，根據(jù)醫(yī)院整體目標設(shè)定績效考核指標，堅持“誰參與誰獲益，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”，以及“公開、公平、公正”的原則，按勞分配，建立與崗位職責、風險、工作績效和實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制。同時，堅持“學(xué)科發(fā)展重于績效考核”，在加強疑難病例診治、探索新技術(shù)、推動學(xué)科建設(shè)等方面特殊考慮。結(jié)合公立醫(yī)院的功能定位和發(fā)展戰(zhàn)略目標，醫(yī)院形成了一套以工作效率為核心的考核指標，以工作質(zhì)量為考核重點，推動醫(yī)院運行效益全面提高，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動、知識和社會價值得到了充分體現(xiàn)。

3.3.1 強化工作效率考核 醫(yī)院將工作效率作為績效考核的重點，以門診量、手術(shù)例數(shù)和出院人次作為核心考核指標。醫(yī)院通過績效激勵促進醫(yī)務(wù)人員提高工作效率，從供給側(cè)增加醫(yī)療供給量，滿足人民群眾的就醫(yī)需求。

針對門診工作量，除分別給科室和醫(yī)生按照門診人次發(fā)放固定標準的獎勵以外，同時設(shè)置各科室每月的門診量考核基數(shù)，超過考核基數(shù)的部分實行梯級獎勵，以此鼓勵科室增加門診班次；為了有效降低門診停診率，每月考核科室的停診率，當月停診率超過5%的科室，扣發(fā)全額梯級獎勵。

針對手術(shù)工作量，同樣實行梯級獎勵方案，醫(yī)院根據(jù)各科室歷史手術(shù)數(shù)據(jù)設(shè)定每月的手術(shù)量考核基數(shù)，超過考核基數(shù)的部分，獎勵標準進一步提高，從而激勵外科系統(tǒng)不斷提高手術(shù)效率。

針對住院工作，醫(yī)院對平均住院日、床位使用率和出院人次3個指標進行考核，達到規(guī)定標準的情況下，發(fā)放工作效率獎勵；同時為了科室間平衡，考慮到外科系統(tǒng)有手術(shù)獎勵，因此內(nèi)科系統(tǒng)的工作效率獎勵標準略高于外科系統(tǒng)。

針對醫(yī)技科室，醫(yī)院采取以工作量增量獎勵為重點的獎勵方案，激勵醫(yī)技科室提高工作效率，壓縮檢查等待時間，提升患者就醫(yī)體驗。以核磁檢查為例，該院骨科、運動醫(yī)學(xué)科等學(xué)科特色明顯，就診患者數(shù)量較多，醫(yī)院從增加核磁臺數(shù)、增加工作人員數(shù)量、制定超額獎勵機制3方面入手，鼓勵科室安排早、晚班，延長機器開機時間，日間時段主要服務(wù)門診患者，晚間主要滿足住院需求；同時每月按科室實際完成工作量發(fā)放獎勵，超過基礎(chǔ)工作量的部分發(fā)放超額獎勵。目前科室一周7 d全開放，設(shè)備日開機時間超過14 h，大幅壓縮了檢查等待時間。超聲科同樣根據(jù)歷史工作量設(shè)定單臺設(shè)備的基礎(chǔ)工作量，每月按科室實際完成工作量對超額部分發(fā)放獎勵，助力提高醫(yī)務(wù)人員積極性，提升科室工作效率。

3.3.2 注重工作質(zhì)量考核 在月度績效中，由醫(yī)務(wù)處牽頭，匯總護理部、感染管理處、藥劑科等各部門每月考核的情況，整合為當月各科室的質(zhì)量分，科室綜合考核獎勵總額依照質(zhì)量分扣分比例進行核減。

針對各科室疾病疑難系數(shù)(Case Mix Index,CMI)考核，CMI是DRGs的核心指標之一，CMI值越高，代表收治疾病的疑難危重度越高。醫(yī)院每月考核各科室CMI值，根據(jù)CMI值的同比增減情況，動態(tài)調(diào)整科室綜合考核獎勵總額，即：CMI值增長，科室獎勵總額提高；CMI值降低，科室獎勵總額降低。

3.3.3 單項激勵以點帶面 為了促進醫(yī)院各項工作的持續(xù)改進，醫(yī)院設(shè)置了多種單項激勵。

醫(yī)院制定了各科室從急診科收住院獎勵方案，根據(jù)各科室以往從急診科收住院患者的均值作為考核基數(shù)，對于超過基數(shù)的部分，按例數(shù)給予獎勵，并且內(nèi)科系統(tǒng)的獎勵標準略高于外科系統(tǒng)，這使急診留觀的壓力得到了一定程度的緩解。

針對胸痛中心和卒中中心制定了獎勵方案，依據(jù)患者從醫(yī)院大門開始至接受相應(yīng)治療的時間進行考核，按時間長短進行獎勵，時間越短獎勵金額越高，時間如超過一定標準則獎勵為零，以此推動了胸痛中心和卒中中心效率的提高，為患者提供更高效的急救服務(wù)。

該院每年開展一次“管理項目優(yōu)秀獎”評選活動，鼓勵科室提升管理創(chuàng)新意識，以科研的思路解決管理問題，2020年職能處室參評項目31項，臨床醫(yī)技科室參評項目25項。此外，還設(shè)立優(yōu)質(zhì)服務(wù)集體獎及醫(yī)療優(yōu)秀獎，營造全員參與的氛圍。無論是臨床科室還是管理部門，均能以研究的思路解決醫(yī)院工作中遇到的實際問題，逐步形成了發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的良性循環(huán)，科學(xué)提升醫(yī)院的管理效能。

3.3.4 重點人群給予保障 為了更有針對性地保障各類人群的利益，提升醫(yī)務(wù)人員的滿意度和獲得感，醫(yī)院績效體系中設(shè)計了針對不同人群的獎勵方案。

針對ICU、呼吸重癥監(jiān)護病房、心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房、急診、產(chǎn)科、新生兒重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、感染疾病科等科室，由于工作屬性特殊，風險高于其他崗位，醫(yī)院實行特殊崗位津貼制度，根據(jù)不同崗位的特點，結(jié)合崗位職責和風險發(fā)放特殊崗位津貼，根據(jù)個人出勤情況，每月按固定標準發(fā)放。

為深入落實優(yōu)質(zhì)護理的理念，醫(yī)院還設(shè)置優(yōu)質(zhì)護理津貼。護理部根據(jù)各病房的護理工作特點和護理考核情況將全院各病房進行分檔，根據(jù)個人出勤情況，每月按相應(yīng)標準發(fā)放。

高級職稱的醫(yī)務(wù)人員作為科室的骨干和核心力量，是科室發(fā)展的領(lǐng)航人，對醫(yī)院整體的醫(yī)療水平、質(zhì)量和發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。因此，該院每兩年一次，單獨對高級職稱的醫(yī)生進行考核，考核指標包含醫(yī)、教、研等多個方面，考核結(jié)果全院公示，并根據(jù)結(jié)果發(fā)放獎勵，以績效考核的方式對高級職稱的醫(yī)生進行激勵，保證醫(yī)院核心人力資源的工作積極性，促進醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

為了保障年輕群體的收益，考慮到年輕群體值夜班更多，醫(yī)院專門提高了夜班費的標準，使得年輕群體的辛苦付出能夠得到補償。

3.3.5 強化科研效能 科研能力不僅能夠體現(xiàn)醫(yī)院目前的診療水平，更關(guān)系到醫(yī)院未來的發(fā)展?jié)摿?，是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要組成部分。該院一直高度重視科研工作，為了鼓勵全院人員參與科研，醫(yī)院在績效獎勵總額中拿出一定金額，專門進行科研激勵，由科研處對各科室進行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果進行獎懲。同時，為進一步促進與落實科研成果轉(zhuǎn)化，醫(yī)院設(shè)立成果轉(zhuǎn)化辦公室，將成果轉(zhuǎn)化所獲收益主要用于對研究者和研究團隊的獎勵。此外，醫(yī)院不斷加強與企業(yè)、高校等機構(gòu)合作，建設(shè)協(xié)同創(chuàng)新平臺，推進產(chǎn)、學(xué)、研深度融合，并設(shè)立醫(yī)院創(chuàng)新研究院，整合醫(yī)院所有科研平臺資源，同時聯(lián)合學(xué)院路各大高校成立學(xué)院路創(chuàng)新聯(lián)盟，打通了科研“基礎(chǔ)-臨床-轉(zhuǎn)化”的全鏈條，助推科技創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化。

3.3.6 加強醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng) 加強醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。作為高校附屬醫(yī)院，北醫(yī)三院一直以來堅持醫(yī)、教、研協(xié)同發(fā)展，重視醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，建立了“教師培訓(xùn)-教學(xué)準入-教學(xué)評估”的管理模式，形成了以臨床能力為導(dǎo)向的人才培養(yǎng)體系。并將教學(xué)工作納入績效考核，由教育處具體評估，根據(jù)考核結(jié)果進行獎懲，通過績效激勵的方式強化教學(xué)管理。

4 取得的成效

醫(yī)院以績效管理為抓手，持續(xù)提升服務(wù)效率、改進服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)、教、研協(xié)同推進，綜合實力穩(wěn)步提高，在2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核中排名第4，國家監(jiān)測指標等級A++。

4.1 醫(yī)療

醫(yī)院近十余年來門急診量居北京市各大醫(yī)院前列，2015年-2019年出院人次、手術(shù)例次穩(wěn)步增長，年復(fù)合增長率分別達9.4%和15.1%，平均住院日逐年降低，2019年降至4.96 d。此外，面對2020年的新冠疫情，醫(yī)院轉(zhuǎn)變工作模式，精準施策，以績效激勵助力推動復(fù)工復(fù)產(chǎn)。2020年全年門急診量、出院人次、手術(shù)例次分別恢復(fù)至2019年同期的73.8%、76.3%、78.7%，同時繼續(xù)保持高效運轉(zhuǎn)，平均住院日和術(shù)前平均住院日分別為5.02 d和1.67 d，僅比2019年同期延長0.06 d和0.11 d。

4.2 教學(xué)

醫(yī)院有碩士點39個，博士點34個，11個國家衛(wèi)生健康委員會亞專科醫(yī)師培訓(xùn)基地，17個北京市?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，5個北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能考核中心和6個國家衛(wèi)生健康委員會內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，并多次在各級教學(xué)比賽中獲獎。

4.3 科研

醫(yī)院2020年獲各項科研課題總數(shù)、科研成果申請和獲批項目數(shù)均超200項，總經(jīng)費過億元，累計科研成果轉(zhuǎn)化金額過億元，在2020年度中國醫(yī)院科技量值(STEM)綜合榜單中排名第7。

5 思考

績效管理作為醫(yī)院經(jīng)濟與戰(zhàn)略管理的重要手段，需要立足區(qū)域發(fā)展和醫(yī)院實際，明確目標定位，聚焦內(nèi)部管理效率提升，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與安全，助力提升醫(yī)療技術(shù)能力。北醫(yī)三院通過以工作效率為核心的績效考核方案，推動了醫(yī)院的高速發(fā)展，取得了優(yōu)異成績。未來北醫(yī)三院將以公立醫(yī)院的功能定位和擔負的社會責任為出發(fā)點，將國家三級公立醫(yī)院績效考核與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相結(jié)合，圍繞四級手術(shù)、日間手術(shù)以及低風險組死亡率、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率、抗菌藥物使用強度等指標，將績效目標和醫(yī)改目標相統(tǒng)一，將國家高質(zhì)量發(fā)展目標落到實處，堅持精益管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)院今后的進一步發(fā)展賦予新的動能。

同時，公立醫(yī)院高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及面廣、影響范圍大，需要全員的共同參與。只有將高質(zhì)量發(fā)展的理念扎根于醫(yī)院文化，加強醫(yī)院文化建設(shè)，增強凝聚力和向心力，才能將高質(zhì)量發(fā)展高效、穩(wěn)步推進并不斷傳承下去[4]。

此外，公立醫(yī)院的公益性屬性意味著需要承擔更多的社會責任，同樣要求政府落實投入責任，改變以固定資產(chǎn)投入為主的補償方式，實行公益性補貼、專項補助等多種投入方式，把醫(yī)院基本建設(shè)、技術(shù)發(fā)展、教學(xué)科研、公共衛(wèi)生、公益性任務(wù)、政策性虧損等作為財政補償內(nèi)容[1]，提高財政補償比例，減輕公立醫(yī)院業(yè)務(wù)創(chuàng)收壓力，為公立醫(yī)院回歸公益性、邁向高質(zhì)量發(fā)展夯實物質(zhì)基礎(chǔ)。