胎盤(pán)植入性疾病的精細(xì)化管理

——郭曉玥 石慧峰 史曉明 王 妍 陳 練 種軼文 趙揚(yáng)玉

胎盤(pán)植入性疾病(Placenta Accreta Spectrum Disorders, PAS)是指胎盤(pán)絨毛不同程度侵襲子宮肌層的一類疾病，根據(jù)胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層的深度分為粘連型、植入型和穿透型[1]。有研究[2]顯示，剖宮產(chǎn)率在高收入、中等收入和低收入國(guó)家均持續(xù)上升。剖宮產(chǎn)率上升使PAS發(fā)病率增加[3]。PAS患者發(fā)生產(chǎn)后大出血、子宮切除、死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]，是產(chǎn)科急危重癥之一，對(duì)之進(jìn)行規(guī)范化診療管理至關(guān)重要。目前，我國(guó)關(guān)于PAS管理的研究主要集中在圍術(shù)期臨床措施方面，尚缺乏系統(tǒng)化管理方案。北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科探索實(shí)施了PAS患者的精細(xì)化管理，取得了良好效果。

1 PAS臨床管理存在問(wèn)題

分析發(fā)現(xiàn)，PAS患者在臨床管理上主要存在如下問(wèn)題。首先，由于缺乏識(shí)別PAS患者高危因素的敏感指標(biāo)，以及受產(chǎn)前檢查技術(shù)水平制約，約1/2～2/3的PAS患者產(chǎn)前易漏診[4]。其次，基層醫(yī)院PAS患者術(shù)前若未能充分評(píng)估，無(wú)法及時(shí)轉(zhuǎn)診而盲目手術(shù)，可能導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、多臟器損傷等，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡；而部分PAS患者病情并不嚴(yán)重，卻提前入院，造成了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)也增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。再次，在醫(yī)院層面，由于專家門(mén)診號(hào)源緊張，部分已確診PAS但未在該院建檔患者因掛號(hào)困難而不能獲得及時(shí)有效的診療。

2 PAS患者的精細(xì)化管理

2.1 開(kāi)通轉(zhuǎn)診綠色通道

北京市PAS患者，持北京市轉(zhuǎn)診單，在該院產(chǎn)科門(mén)診護(hù)士站預(yù)約專家號(hào)就診。異地PAS患者，直接在專家門(mén)診加號(hào)就診。新冠肺炎疫情防控期間，異地PAS患者可通過(guò)線上問(wèn)診上傳病歷資料，醫(yī)生根據(jù)資料初步判斷病情，對(duì)于需要轉(zhuǎn)診者由門(mén)診加號(hào)就診。PAS患者首次就診后，預(yù)約超聲，確定為胎盤(pán)植入高?；颊?，進(jìn)行建檔管理。

2.2 落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和早期預(yù)警

針對(duì)產(chǎn)前易漏診問(wèn)題，通過(guò)回顧性分析該院收治分娩的180例PAS孕產(chǎn)婦臨床資料，針對(duì)其影像學(xué)特點(diǎn)，制定了“胎盤(pán)植入超聲評(píng)分量表”[5]。在評(píng)估胎盤(pán)植入類型方面，以評(píng)分≥5分為界限，分別用于預(yù)測(cè)粘連型和重型(包括植入型和穿透型)胎盤(pán)植入，若評(píng)分≥10分則表示穿透型胎盤(pán)植入可能性大。此外，當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)完全性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)內(nèi)血竇、胎盤(pán)后低回聲帶消失或厚度<1 mm的超聲征象時(shí)，提示穿透型胎盤(pán)植入可能性大[6]。在預(yù)測(cè)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)方面，超聲評(píng)分與出血量呈正比[7]，≤6分為低評(píng)分組，7分～9分為中評(píng)分組，≥10分為高評(píng)分組，高評(píng)分組發(fā)生出血量>1 500 mL的風(fēng)險(xiǎn)更高。

除超聲檢查外， 2021年，該院胎盤(pán)植入團(tuán)隊(duì)建立了胎盤(pán)植入磁共振(Magnetic Resonance Imaging, MRI) 評(píng)分模型[8]，實(shí)施胎盤(pán)植入患者術(shù)前序貫檢查策略。對(duì)伴有高危因素的PAS患者，首先行胎盤(pán)植入超聲評(píng)分，評(píng)分≥6分者酌情進(jìn)行MRI檢查，以篩選高危人群，早期預(yù)警，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.3 實(shí)施門(mén)診、住院多學(xué)科協(xié)作(Multi-Disciplinary Team, MDT)管理

2.3.1 門(mén)診MDT評(píng)估 該院自2020年開(kāi)始實(shí)施胎盤(pán)植入門(mén)診MDT評(píng)估，評(píng)估團(tuán)隊(duì)主要以產(chǎn)科、超聲科為主，通過(guò)定期超聲檢查結(jié)合胎盤(pán)植入超聲評(píng)分量表評(píng)估胎盤(pán)植入程度，決定產(chǎn)檢間隔時(shí)間和終止妊娠孕周。胎盤(pán)植入超聲評(píng)分≤5分者，分娩前每3 w～4 w復(fù)查超聲，結(jié)合有無(wú)陰道流血、腹痛等癥狀及是否為瘢痕子宮、前置胎盤(pán)等，盡量進(jìn)行期待治療至孕37 w后分娩;評(píng)分為6分～9分者，分娩前每2 w～3 w復(fù)查超聲，結(jié)合癥狀，進(jìn)行期待治療至孕35 w～36 w行剖宮產(chǎn)術(shù)；評(píng)分≥10分者，分娩前每1 w～2 w復(fù)查超聲，結(jié)合癥狀，進(jìn)行期待治療至孕33 w～34 w行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.3.2 住院MDT協(xié)作 自2019年開(kāi)始，該院產(chǎn)科聯(lián)合影像科、麻醉科、泌尿外科、介入血管外科、超聲科、婦科、普外科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科等組成胎盤(pán)植入MDT團(tuán)隊(duì)，可依據(jù)患者病情靈活調(diào)整MDT參與科室。對(duì)于胎盤(pán)植入超聲評(píng)分≥10分或部分<10分但臨床評(píng)估癥狀較重的患者，術(shù)前進(jìn)行MDT討論，完善術(shù)前準(zhǔn)備。影像科負(fù)責(zé)根據(jù)MRI評(píng)估胎盤(pán)植入的嚴(yán)重程度及子宮旁受累情況；麻醉科負(fù)責(zé)根據(jù)胎盤(pán)植入超聲量表評(píng)分和患者綜合情況選擇麻醉方式；泌尿外科負(fù)責(zé)評(píng)估胎盤(pán)植入是否累及膀胱與嚴(yán)重程度，剖宮產(chǎn)術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管或支架，術(shù)中協(xié)助泌尿系統(tǒng)損傷等手術(shù)操作；介入血管科負(fù)責(zé)對(duì)重型胎盤(pán)植入或出血較多患者，術(shù)中放置腹主動(dòng)脈球囊，減少手術(shù)出血量；超聲科負(fù)責(zé)在術(shù)前根據(jù)胎盤(pán)植入超聲評(píng)分量表評(píng)估植入嚴(yán)重程度，對(duì)術(shù)中需放置腹主動(dòng)脈球囊患者超聲監(jiān)測(cè)球囊放置位置及血流情況；婦科和普外科負(fù)責(zé)協(xié)助術(shù)中操作；兒科負(fù)責(zé)協(xié)助新生兒窒息復(fù)蘇，尤其是早產(chǎn)兒的評(píng)估、監(jiān)測(cè)和治療等；重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)在術(shù)前預(yù)留床位，根據(jù)術(shù)中情況必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步監(jiān)測(cè)、治療。

2.4 執(zhí)行圍術(shù)期量化評(píng)估與分層管理

2018年，該院胎盤(pán)植入團(tuán)隊(duì)制定并實(shí)施“胎盤(pán)植入圍手術(shù)期安全核查表”[9]。根據(jù)胎盤(pán)位置及胎盤(pán)植入超聲量表評(píng)分決定腹部及子宮切口的選擇，評(píng)估術(shù)前檢查是否異常、血液制品是否齊備，確定產(chǎn)科及相關(guān)科室手術(shù)醫(yī)師。評(píng)分≤5分，在無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征的前提下可選擇陰道試產(chǎn)，分娩期備紅細(xì)胞4 U～6 U，不需其他科室會(huì)診；評(píng)分6分～9分，術(shù)前備紅細(xì)胞6 U～10 U及血漿1 000 mL，邀請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，術(shù)中行膀胱鏡檢查并放置輸尿管導(dǎo)管或支架；評(píng)分≥10分，術(shù)前備紅細(xì)胞10 U～20 U、血漿及凝血因子2 000 mL，邀請(qǐng)泌尿外科、血管外科及重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，術(shù)中行膀胱鏡檢查，放置輸尿管支架，分離股動(dòng)脈，做好放置腹主動(dòng)脈球囊和切除子宮準(zhǔn)備。

2.5 改進(jìn)手術(shù)策略

針對(duì)PAS患者，該院胎盤(pán)植入團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新實(shí)施“九步”手術(shù)法[10]。同時(shí)，將子宮頸提拉加固縫合術(shù)、子宮下段前后縮窄加血管縱橫阻斷縫合技術(shù)應(yīng)用于重型-兇險(xiǎn)性胎盤(pán)植入手術(shù)。

3 效果分析

從醫(yī)院病歷系統(tǒng)調(diào)取2018年—2020年相關(guān)數(shù)據(jù)，利用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

(1)PAS患者就診量。開(kāi)通胎盤(pán)植入轉(zhuǎn)診綠色通道后，2018年-2020年該院收治PAS患者增加，分別為197例、236例和345例，其中80%為全國(guó)各地轉(zhuǎn)診患者。

(2)術(shù)前平均住院日。充分的門(mén)診MDT評(píng)估，使術(shù)前平均住院日明顯縮短，由2019年的3.48 d縮短至2020年的2.82 d。

(3)術(shù)中出血量。2018年-2020年，該院PAS患者術(shù)中平均出血量分別為1 415 mL、1 112 mL和628 mL，呈下降趨勢(shì)。

(4)子宮切除率。2018年-2020年，該院PAS患者子宮切除率分別為11.68%、9.74%和5.21%，呈下降趨勢(shì)。

4 討論

4.1 無(wú)障礙就診，普及精準(zhǔn)評(píng)估

PAS管理宗旨為實(shí)現(xiàn)母嬰安全。孕婦一旦在產(chǎn)前檢查中顯示可疑PAS，建議轉(zhuǎn)診至具有PAS多學(xué)科管理經(jīng)驗(yàn)的三級(jí)醫(yī)院就診[1]。有研究[11-12]顯示，將診斷為PAS 的患者轉(zhuǎn)診至具備MDT團(tuán)隊(duì)且PAS管理經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院能夠降低孕產(chǎn)婦死亡率。該院婦產(chǎn)科作為北京市危重孕產(chǎn)婦救治中心，優(yōu)化了PAS患者就診流程，開(kāi)設(shè)了北京市內(nèi)外PAS患者轉(zhuǎn)診綠色通道，降低了患者就診難度。

二孩政策實(shí)施以來(lái)，該院婦產(chǎn)科建立了胎盤(pán)植入超聲評(píng)分系統(tǒng)和MRI評(píng)分模型，實(shí)施了PAS患者術(shù)前序貫檢查策略，為PAS診斷及病情嚴(yán)重程度評(píng)估提供了重要參考，對(duì)侵襲性胎盤(pán)植入的診斷及不良臨床結(jié)局預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值，使PAS產(chǎn)后出血防治窗口前移。PAS患者及時(shí)轉(zhuǎn)診的前提是識(shí)別出PAS。該院婦產(chǎn)科通過(guò)專業(yè)授課、基層幫扶、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展培訓(xùn)，指導(dǎo)其初步評(píng)估孕婦胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥5分時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療中心分娩。2016年以來(lái)，胎盤(pán)植入超聲評(píng)分系統(tǒng)已在國(guó)內(nèi)14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，已完成1 000余人次孕婦產(chǎn)前篩查。

4.2 分層管理，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作

該院搭建了PAS多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)了門(mén)診、病房一體化管理；同時(shí)，使用“胎盤(pán)植入圍手術(shù)期安全核查表”，于術(shù)前充分評(píng)估PAS患者病情，制定并實(shí)施了個(gè)體化MDT治療方案。多學(xué)科協(xié)作為患者的成功救治保駕護(hù)航，是患者診療成功的關(guān)鍵[13]。胎盤(pán)植入患者手術(shù)過(guò)程常涉及預(yù)防出血、大量輸血以及子宮周?chē)鞴俚奶幚淼?需要多學(xué)科參與[14]。有文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道，采用標(biāo)準(zhǔn)的多學(xué)科流程進(jìn)行管理，能夠縮短PAS患者術(shù)前平均住院日，降低急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這與本研究結(jié)果一致。

4.3 不足與展望

該院婦產(chǎn)科胎盤(pán)植入團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中不斷摸索與改進(jìn)，雖取得了一定成效，但仍存在不足。第一，部分患者胎盤(pán)植入超聲評(píng)分低，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)植入程度較嚴(yán)重。因此，對(duì)于胎盤(pán)植入超聲評(píng)分系統(tǒng)的各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重需進(jìn)一步校正。第二，對(duì)于超聲評(píng)分≥6分者，90%以上的患者行MRI檢查，未實(shí)現(xiàn)100%。后續(xù)會(huì)將超聲和MRI同時(shí)應(yīng)用于PAS患者術(shù)前評(píng)估中，以提高PAS嚴(yán)重程度評(píng)估的準(zhǔn)確度。第三，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治水平有限，部分患者發(fā)現(xiàn)重型胎盤(pán)植入時(shí)已為孕晚期。因此，需進(jìn)一步幫扶指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步準(zhǔn)確評(píng)估，做到早識(shí)別、早轉(zhuǎn)診。