無(wú)氣腹經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)在異位妊娠中的運(yùn)用及開展初期手術(shù)時(shí)間相關(guān)因素

周亞麗，廖紅云，申彥杰，段毅群，金 璐，余奕嫻，李艷花，呂雪怡，王 川，張 超

（昆明市第一人民醫(yī)院婦科，云南 昆明 650032）

經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（transvaginal NOTES，v-NOTES）指利用內(nèi)鏡穿過(guò)女性陰道進(jìn)入體腔進(jìn)行手術(shù)，是新興的微創(chuàng)外科技術(shù)，具有美容、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。但由于手術(shù)空間局限、操作器械相互牽絆、操作三角缺失導(dǎo)致的“筷子效應(yīng)”等因素增加v-NOTES 手術(shù)難度，限制了該技術(shù)的開展，本研究旨在探討v-NOTS 運(yùn)用于異位妊娠手術(shù)的有效性、安全性及技術(shù)開展初期影響手術(shù)時(shí)間的因素，為v-NOTES 初學(xué)者提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年7 月至2021 年11 月昆明市第一人民醫(yī)院收治的生命體征平穩(wěn)、具有異位妊娠手術(shù)指征、超聲下子宮直腸窩積液深度 ＜ 4 cm（估計(jì)內(nèi)出血 ＜ 800 mL），排除盆腔炎性疾病、可疑嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、多次盆腔手術(shù)史或患陰道炎的23 名患者作為研究對(duì)象，實(shí)施v-NOTES下妊娠輸卵管切除術(shù)，此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)后開展，所有患者告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及獲益，并簽署術(shù)前知情同意書。選取同期行經(jīng)腹多孔腹鏡妊娠輸卵管切除術(shù)的23 名患者為對(duì)照組，2 組患者臨床資料相似，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者臨床資料（）Tab.1 Clinical data of the two groups（）

表1 2 組患者臨床資料（）Tab.1 Clinical data of the two groups（）

1.2 術(shù)者情況

由年資相近、手術(shù)能力相似的主任醫(yī)師擔(dān)任，具有嫻熟的經(jīng)腹多孔腹鏡及陰式手術(shù)技巧，所有術(shù)者都是初次實(shí)施v-NOTES 手術(shù)，在v-NOTES手術(shù)技巧上水平一致，觀察指標(biāo)統(tǒng)一納入統(tǒng)計(jì)。

1.3 手術(shù)步驟

（1）切開后穹窿建立入路平臺(tái)：患者全身麻醉后取膀胱截石位臥于手術(shù)床，頭低臀高位，以宮頸的4 點(diǎn)與8 點(diǎn)連線為底邊的等邊三角形（安全三角）內(nèi)全層切開陰道黏膜，切口2.5 cm，放入一次性切口牽開裝置60/70，選擇免氣腹腹腔鏡，直接入器械操作，進(jìn)入腹腔困難的病例，立即轉(zhuǎn)經(jīng)腹壁腹腔鏡；（2）鏡下操作：將患者向健側(cè)輸卵管傾斜15°～30°清理子宮直腸凹陷積血，暴露手術(shù)視野，紗塊排開腸管，其余操作同經(jīng)腹壁腹腔鏡手術(shù)；（3）取出盆腔內(nèi)紗塊，2-0 薇喬線連續(xù)縫合陰道壁黏膜，關(guān)閉后穹窿術(shù)口。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)46 名患者術(shù)中盆腔積血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)口NRS 疼痛評(píng)分，觀察組統(tǒng)計(jì)建立入路、鏡下操作、縫合陰道黏膜時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，2 組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率表示（%），比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組14 例（60.9%）妊娠輸卵管切除，9 例（39.1%）妊娠輸卵管切除+其他附件手術(shù)；對(duì)照組18 例（78.3%）妊娠輸卵管切除，5 例（21.7%）妊娠輸卵管切除+其他附件手術(shù)，其他附件手術(shù)包括卵巢囊腫剝除、對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎或造口，2 組患者手術(shù)構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。參與研究的46 例患者術(shù)中盆腔積血（200±193）mL，無(wú)腸管損傷、呼吸循環(huán)系統(tǒng)意外，麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術(shù)時(shí)間

2 組患者手術(shù)時(shí)間比較見(jiàn)圖1，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

圖1 2 組患者手術(shù)時(shí)間比較[（），min]Fig. 1 Comparison of operation time between the two groups [（），min]

為進(jìn)一步探討影響v-NOTES 手術(shù)時(shí)間的因素，將觀察組手術(shù)時(shí)間按建立入路、鏡下操作、縫合陰道黏膜3 個(gè)階段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 觀察組各手術(shù)階段時(shí)間比較[（），min]Tab.2 The time of each operation stage was compared in the observation group [（），min]

表2 觀察組各手術(shù)階段時(shí)間比較[（），min]Tab.2 The time of each operation stage was compared in the observation group [（），min]

鏡下操作時(shí)間最長(zhǎng)，其次為建立入路時(shí)間，縫合陰道黏膜時(shí)間最短，各階段手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。將23 例患者建立入路時(shí)間及14 例僅行患側(cè)輸卵管切除鏡下操作時(shí)間與開展手術(shù)例數(shù)作散點(diǎn)圖，圖2 和3，圖2 示大部分患者建立入路時(shí)間為20～30 min，自開展第11 例開始建立入路手術(shù)時(shí)間趨于穩(wěn)定，平均時(shí)間前10例（30.3±19.4）min，后13 例（22.6±5.8）min 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。圖3 示鏡下操作時(shí)間隨開展手術(shù)例數(shù)增加逐漸縮短。分析患者分娩史與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系，觀察組中13 例有剖宮產(chǎn)史，6 例有陰道分娩史，4 例無(wú)妊娠分娩史，建立入路和縫合陰道黏膜時(shí)間因既往分娩方式不同存在差異，見(jiàn)表3，經(jīng)方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表3 不同分娩史手術(shù)時(shí)間比較[（），min]Tab.3 Comparison of operation time with different labor history [（），min]

表3 不同分娩史手術(shù)時(shí)間比較[（），min]Tab.3 Comparison of operation time with different labor history [（），min]

圖2 建立入路時(shí)間與開展手術(shù)例數(shù)散點(diǎn)圖Fig. 2 Scatter plot of the time to establish the approach and the number of surgical cases

圖3 鏡下操作時(shí)間與開展手術(shù)例數(shù)散點(diǎn)圖Fig. 3 Scatter plot of operation time and number of cases performed under microscope

2.3 術(shù)后情況

所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生全身或陰道術(shù)口感染。觀察組與對(duì)照組術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），觀察組術(shù)口NRS 評(píng)分及術(shù)后首次下床時(shí)間小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。所有患者血HCG 于術(shù)后（18.4±13.8）d 降至正常。觀察組術(shù)后禁性生活1 月，術(shù)后1 月陰道術(shù)口全部愈合。

表4 術(shù)后情況比較（ ）Tab.4 Comparison of postoperative conditions（）

表4 術(shù)后情況比較（ ）Tab.4 Comparison of postoperative conditions（）

*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 v-NOTES 用于治療輸卵管妊娠是安全有效的，可以加快術(shù)后康復(fù)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）于1998 年 由Moran 提出，是新興的微創(chuàng)外科技術(shù)，陰道是女性的自然腔道，可作為婦科NOTES 手術(shù)較為理想的入路選擇，經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（v -NOTES）無(wú)需損傷臟器，較外科的自然腔道手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[1]。異位妊娠是婦科常見(jiàn)急腹癥，患者年輕，對(duì)醫(yī)學(xué)美學(xué)具有較高需求，將v -NOTES 運(yùn)用于異位妊娠手術(shù)將給予患者更多人文關(guān)懷，是傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的延伸和有益補(bǔ)充，也是微創(chuàng)理念在婦科腔鏡手術(shù)中更高級(jí)體現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外已有很多學(xué)者報(bào)道了v-NOTES 在異位妊娠中的運(yùn)用，證實(shí)其有效性和安全性。2012 年臺(tái)灣學(xué)者Lee CL 等[2]報(bào)道了10 例v-NOTES 下附件手術(shù)患者，其中3 例因異位妊娠行輸卵管切除術(shù)；2014 年南京醫(yī)科大學(xué)的 Xu BQ 等[3]總結(jié)了40 例異位妊娠，分別接受 v-NOTES 或傳統(tǒng)腹腔鏡患側(cè)輸卵管切除，結(jié)果表明v-NOTES 較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)同樣安全有效。2015 年比利時(shí) Imelda 醫(yī)院 Jan B 等[4]報(bào)道 5 例通過(guò)自制 Port 行v-NOTES 異位妊娠輸卵管切除；2018 年劉海元，陳欣[5]報(bào)道了8 例v-NOTES 下妊娠患側(cè)輸卵管切除術(shù)。越來(lái)越多的實(shí)踐證明v-NOTES 治療輸卵管妊娠是安全可行的，本組23 例患者均成功實(shí)施患側(cè)輸卵管切除，其中9 例同時(shí)行了卵巢囊腫切除、對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎或造口，無(wú)1 例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡，也未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)治愈率與對(duì)照組相同，均為100%。文獻(xiàn)報(bào)道V-NOTES 術(shù)后排氣時(shí)間、疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)腹腔鏡組[6-9]，本研究中v-NOTES 組術(shù)口NRS 評(píng)分及術(shù)后首次下床時(shí)間低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有顯著性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，說(shuō)明v-NOTES術(shù)口疼痛更輕微，有利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，加快術(shù)后康復(fù)。術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間在2 組患者中無(wú)顯著性差異，可能與本組資料中v-NOTES 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，希望通過(guò)提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間加以改善。

3.2 無(wú)氣腹v-NOTES 避免使用一次性Port，減少醫(yī)療成本，降低手術(shù)難度

一般情況下，單孔腹腔鏡需要使用Port 作為器械通道來(lái)制造一個(gè)操作三角，同時(shí)避免腹腔內(nèi)的CO2外溢，保證氣腹，而一次性Port 為高值耗材，價(jià)格昂貴。正常解剖下附件與后穹隆間距離較臍部短，手術(shù)器械進(jìn)入陰道術(shù)口后可立即到達(dá)病變部位進(jìn)行操作，在v-NOTES 開展的如火如荼的今天，已有學(xué)者嘗試在無(wú)氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行v-NOTES 操作，實(shí)踐證明無(wú)氣腹v-NOTES 在治療婦科良性疾病中與傳統(tǒng)腹腔鏡同樣安全有效，并且操作更加方便[7，10-11]。陰道組織比臍部組織柔軟，切開陰道后穹隆2.5 cm 置入一次性切口牽開裝置60/70 可以將切口擴(kuò)大至5～6 cm，寬敞的術(shù)口利于術(shù)者及時(shí)解開器械牽絆，有效避免筷子效應(yīng)，擴(kuò)大腹腔內(nèi)操作三角，降低手術(shù)操作難度。助手可以同時(shí)通過(guò)寬大的術(shù)口在直視下吸取盆腔積血保持術(shù)野干凈，利于術(shù)者鏡下操作，縮短手術(shù)時(shí)間。無(wú)氣腹避免氣腹造成的高碳酸血癥、皮下氣腫、縱隔氣腫、空氣栓塞，減少氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的影響，利于術(shù)中麻醉管理，增加手術(shù)安全性。本研究中23 例觀察組患者未使用一次性Port，在置入切口擴(kuò)張器后直接入器械操作，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該術(shù)式適合在基層醫(yī)院開展。

3.3 選擇生命體征平穩(wěn)、盆腔積液少、手術(shù)難度較小的病例進(jìn)行手術(shù)

因手術(shù)空間狹小，器械相互牽絆增加了v-NOTES 的操作難度，手術(shù)時(shí)間比經(jīng)腹腹腔鏡長(zhǎng)，張強(qiáng)等[12]對(duì)比了16 例經(jīng)陰道內(nèi)鏡和21 例經(jīng)腹腔鏡切除妊娠輸卵管，v-NOTES 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。Boqun Xu 等[3]對(duì)比了18 例V-NOTES 和20 例經(jīng)腹腹腔鏡切除妊娠輸卵管，得出了相同的結(jié)論。Gokay，Ozceltik[13]等為21 例宮外孕患者實(shí)施v-NOTES 手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（43.4±12.6）min。Chen Xin 等[14]為12 個(gè)異位妊娠患者實(shí)施v-NOTES 下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，中位手術(shù)時(shí)間為47.5 min（范圍40～70 min）。本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間（119.7±32.2）min 明顯大于對(duì)照組（50.1±7.0）min，（P＜ 0.001），參與本研究的術(shù)者均是初次實(shí)施此項(xiàng)手術(shù)，手術(shù)技巧不夠嫻熟，其中9 例患者同時(shí)行了其他附件手術(shù)，因而手術(shù)時(shí)間大于文獻(xiàn)報(bào)道。盆腔積血是影響手術(shù)時(shí)間的另一重要因素，積血占據(jù)本就狹小的操作空間，術(shù)者需要不斷清理積血以保證術(shù)野清晰，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。Kai-Yun Wu 等[2]報(bào)道3 例宮外孕輸卵管切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間為62～116 min。其中一個(gè)步驟包括處理2 000 mL 腹腔積血，本組中一例患者盆腔積血800 mL，鏡下操作時(shí)間長(zhǎng)達(dá)105 min，因此，盆腔積血較多的患者不適合選擇v-NOTES，本組患者術(shù)前超聲下子宮直腸窩積液深度 ＜ 4 cm，估計(jì)內(nèi)出血 ＜ 800 mL。可以看出，v-NOTES 操作難度大于經(jīng)腹腹腔鏡，應(yīng)選擇生命體征平穩(wěn)，盆腔積液少，手術(shù)難度不大的患者進(jìn)行手術(shù)，輸卵管妊娠破裂、間質(zhì)部妊娠、陳舊性宮外孕、輸卵管切開取胚，估計(jì)盆腔粘連嚴(yán)重的患者均不適合行v-NOTES 手術(shù)。

3.4 建立入路是v-NOTES 手術(shù)的關(guān)鍵

只有成功建立入路才能保證v-NOTES 順利實(shí)施，因此建立入路是v-NOTES 手術(shù)的關(guān)鍵。本組23 例患者建立入路平均時(shí)間（32.1±19.7）min，大部分為20～30 min，圖2 顯示自第11 例患者開始建立入路時(shí)間趨于穩(wěn)定，前10 例與后13 例患者建立入路時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。本研究中術(shù)者均具有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能很快掌握切開后穹窿的手術(shù)技巧，學(xué)習(xí)曲線較短，建議初學(xué)v-NOTES 者具備一定陰式手術(shù)基礎(chǔ)，在宮頸4 點(diǎn)與8 點(diǎn)連線為底邊的等邊三角形（安全三角）內(nèi)一次性全層切開陰道黏膜，為避免損傷直腸，可用左手食指置于肛門內(nèi)做指引。此外，建立入路時(shí)間因既往分娩方式不同存在差異，見(jiàn)表3，陰道分娩者最短，妊娠與陰道分娩導(dǎo)致穹隆輕度脫垂利于切開后穹窿建立入路，技術(shù)開展之初，盡量選擇有陰道分娩史的患者進(jìn)行手術(shù)。

3.5 通過(guò)增加手術(shù)例數(shù)提高手術(shù)技巧，縮短鏡下操作時(shí)間

v-NOTES 操作空間狹小，鏡下操作難度高于經(jīng)腹腹腔鏡，令很多醫(yī)師望而卻步，極大阻礙了該技術(shù)開展。本研究通過(guò)分階段統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)鏡下操作時(shí)間顯著長(zhǎng)于建立入路及縫合陰道黏膜時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2，由此可見(jiàn)縮短鏡下操作時(shí)間是縮短整個(gè)手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵。14 例僅行妊娠輸卵管切除鏡下操作時(shí)間與開展手術(shù)例數(shù)散點(diǎn)圖顯示隨著手術(shù)例數(shù)增加，鏡下操作時(shí)間逐漸縮短，說(shuō)明術(shù)者經(jīng)過(guò)反復(fù)訓(xùn)練后逐漸克服器械相互牽絆、筷子效應(yīng)等帶來(lái)的不利影響，鏡下操作技巧不斷提高，手術(shù)時(shí)間逐步縮短，因此通過(guò)增加手術(shù)例數(shù)，反復(fù)多次訓(xùn)練完全可能實(shí)現(xiàn)縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，v-NOTES 下輸卵管切除可安全有效的用于異位妊娠的手術(shù)治療，與經(jīng)腹腹腔鏡相比，患者可獲得更好的醫(yī)學(xué)美學(xué)體驗(yàn)及更快的術(shù)后康復(fù)，無(wú)氣腹v-NOTES 降低手術(shù)難度，避免氣腹帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)中麻醉管理，增加手術(shù)安全性，同時(shí)避免使用一次性Port，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合在基層醫(yī)院開展。因手術(shù)空間狹小，鏡下操作難度相對(duì)較高，技術(shù)開展初期應(yīng)選擇生命體征平穩(wěn)、盆腔積液少、無(wú)嚴(yán)重盆腔粘連、有陰道分娩史的患者進(jìn)行手術(shù)。v-NOTES 下輸卵管切除是操作較簡(jiǎn)單的手術(shù)，初學(xué)者在具備一定陰式手術(shù)的基礎(chǔ)上可將其作為v-NOTES 入門手術(shù)，同時(shí)需要克服畏難情緒，通過(guò)增加手術(shù)例數(shù)來(lái)提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，v-NOTES 下妊娠輸卵管切除的相關(guān)報(bào)道均是小樣本，本研究也僅納入23 例患者，要進(jìn)一步探究手術(shù)時(shí)限趨于穩(wěn)定的手術(shù)例數(shù)需要大樣本、多中心研究。