提高醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量的探索與思考

——余臻崢 馬永剛

醫(yī)保支付是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療資源配置的重要杠桿[1]。為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，國家提出按疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Group,DRG)付費(fèi)。2019年，國家醫(yī)保局公布了包括武漢市在內(nèi)的30個(gè)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單。2020年5月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號(hào))，以加快推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清單落地，這為DRG實(shí)際付費(fèi)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保行政部門之間結(jié)算的統(tǒng)一憑證，也是醫(yī)保管理和數(shù)據(jù)分析的主要依據(jù)。本研究以武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單為研究對(duì)象，通過比較分析，探索相對(duì)規(guī)范的醫(yī)保結(jié)算清單管理模式，旨在提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，為推進(jìn)DRG付費(fèi)改革提供參考。

1 醫(yī)保結(jié)算清單的重要性

醫(yī)保DRG支付包括DRG分組和付費(fèi)兩部分，其中科學(xué)分組是DRG實(shí)施的重要前提，精確付費(fèi)是DRG實(shí)施的重要保障[2]。醫(yī)保DRG分組以病案首頁為依據(jù)。病案首頁是病案信息的核心，承載著考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的職能，因此病案首頁填寫時(shí)主診斷應(yīng)選擇對(duì)患者健康危害最嚴(yán)重的疾病，以此突出疾病治療的難易程度。相比之下，醫(yī)保支付重點(diǎn)關(guān)注的是醫(yī)療資源消耗，即患者住院診療過程和實(shí)際費(fèi)用。因此，病案首頁并不能完全滿足支付需求。

為了更準(zhǔn)確分組和付費(fèi)，國家醫(yī)保局推出醫(yī)保結(jié)算清單作為DRG付費(fèi)的主要依據(jù)。因此醫(yī)保結(jié)算清單填寫是否規(guī)范、準(zhǔn)確，會(huì)直接影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益[3]。

2 武漢市醫(yī)保結(jié)算清單實(shí)施情況

作為DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市之一，武漢市醫(yī)保局積極探索符合該市醫(yī)療特點(diǎn)的DRG付費(fèi)模式。受新冠肺炎疫情影響，2020年武漢市醫(yī)保DRG付費(fèi)工作停滯了半年。2020年9月，武漢市對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了HIS系統(tǒng)接口改造，10月1日結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。武漢市醫(yī)保局按照結(jié)算清單數(shù)據(jù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了2020年DRG付費(fèi)清算。2021年武漢市醫(yī)保局出臺(tái)了DRG細(xì)分組方案，在國家“618個(gè)DRG細(xì)分組”的基礎(chǔ)上，推出了“660個(gè)細(xì)分組”并公布了病組權(quán)重，5月頒布付費(fèi)實(shí)施方案，9月結(jié)合CHS-DRG 1.0修訂版以及半年運(yùn)行情況，對(duì)病組權(quán)重進(jìn)行了調(diào)整。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，武漢市有住院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)530家，納入DRG試點(diǎn)的合計(jì)176家。其中：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)93家全部納入，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)79家，一級(jí)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家。2021年上半年，167家DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了住院結(jié)算，其中158家上傳了醫(yī)保結(jié)算清單，清單上傳率94.6%，質(zhì)控合格率97.6%；另外有9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)未上傳醫(yī)保結(jié)算清單。

3 武漢市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單管理模式分析

武漢市DRG試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單管理模式主要有兩種。第一種為“采集式”，由病案部門主導(dǎo)，結(jié)算清單采用“只采不填”的方式，即從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等直接采集，病案部門負(fù)責(zé)審核。在這種模式下，臨床醫(yī)生工作站不顯示醫(yī)保結(jié)算清單。第二種為“填報(bào)式”，由臨床科室主導(dǎo)，醫(yī)生填寫病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)審核管理。目前該院主要采用第二種模式。

3.1 “采集式”醫(yī)保結(jié)算清單管理模式

3.1.1 特點(diǎn) 基于“清單來源于病案首頁”的思路，大部分定點(diǎn)醫(yī)院由病案部門負(fù)責(zé)結(jié)算清單管理，從病案首頁直接導(dǎo)出結(jié)算清單。這種模式以醫(yī)療為基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生只需填寫病案首頁，由信息系統(tǒng)集成結(jié)算清單。這既減少了醫(yī)生工作量，又避免了人為因素干擾。同時(shí)能夠有效避免診斷和手術(shù)操作的缺填漏報(bào)。

3.1.2 缺陷 “采集式”模式以病案為主導(dǎo)，在實(shí)際操作過程中，存在以下缺陷：(1)影響病例準(zhǔn)確入組。醫(yī)生有著“從始至終選擇同一疾病為主要診斷”的病案書寫習(xí)慣，以及“應(yīng)填盡填”的臨床思維，因此直接從病案首頁采集而來的結(jié)算清單可能不符合結(jié)算清單填報(bào)規(guī)范，導(dǎo)致入組錯(cuò)誤、病例歧異或高編。例如，患者因肩關(guān)節(jié)疼痛入院，完善檢查后確診為上肢神經(jīng)損傷，自行要求出院未進(jìn)一步治療。病案首頁確診診斷填寫“上肢神經(jīng)損傷”符合醫(yī)療原則，體現(xiàn)診斷準(zhǔn)確性。但由于后續(xù)并沒有進(jìn)一步治療，被“高編”入BX29(顱神經(jīng)/周圍神經(jīng)疾患)組，導(dǎo)致成為低醫(yī)療費(fèi)用病例。(2)影響醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控質(zhì)量。對(duì)比武漢市多家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，在由病案主導(dǎo)的醫(yī)保清單管理模式中，醫(yī)保部門缺少對(duì)結(jié)算清單主要診斷、手術(shù)及操作和費(fèi)用關(guān)聯(lián)的審核監(jiān)督；在醫(yī)保局反饋問題清單環(huán)節(jié)中，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門未落實(shí)反饋問題跟蹤職責(zé)，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量不高。

3.2 “填報(bào)式”醫(yī)保結(jié)算清單管理模式

3.2.1 特點(diǎn) 該院采取臨床主導(dǎo)的“填報(bào)式”醫(yī)保結(jié)算清單管理。臨床醫(yī)生是結(jié)算清單填報(bào)“第一責(zé)任人”，在不影響醫(yī)療行為的前提下，賦予臨床醫(yī)生“據(jù)實(shí)填寫/修改醫(yī)保結(jié)算清單”的權(quán)限，HIS系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生開放填報(bào)頁面，由醫(yī)生按照要求進(jìn)行填報(bào)。醫(yī)保辦履行政策培訓(xùn)和監(jiān)督管理職能，同時(shí)對(duì)清單質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行跟蹤，確保清單上傳質(zhì)量。這種模式有效提高了清單數(shù)據(jù)質(zhì)量，也更接近于臨床真實(shí)消耗。

3.2.2 缺陷 (1)病組高編。臨床醫(yī)生填報(bào)醫(yī)保結(jié)算清單，可能會(huì)為了獲得更高支付金額，選擇支付權(quán)重較高的診斷作為主診入組，出現(xiàn)主觀“高編高靠”。(2)漏填導(dǎo)致低編。由于缺失病案部門把關(guān)環(huán)節(jié)，結(jié)算清單的準(zhǔn)確性和完整性難以保證，必要診斷或者手術(shù)及操作漏填漏報(bào)，或者填報(bào)與病案所述不符，造成病組低編。例如，惡性腫瘤患者靶向治療期間發(fā)生雙側(cè)肺動(dòng)脈主干栓塞，臨床醫(yī)生病案首頁填寫完整，但醫(yī)保結(jié)算清單只填寫惡性腫瘤，錯(cuò)誤入組ER1B(呼吸系統(tǒng)腫瘤，不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥)，主要資源消耗未體現(xiàn)，導(dǎo)致病組低編。

4 思考及建議

DRG醫(yī)保支付的準(zhǔn)確分組依賴于結(jié)算清單的數(shù)據(jù)質(zhì)量。醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取合理醫(yī)保支付費(fèi)用的關(guān)鍵，也是醫(yī)?；鹗褂眯实闹匾绊懸蛩?。為提高醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，建議將上述兩種模式結(jié)合，建立相對(duì)規(guī)范的管理模式。

4.1 厘清職責(zé)分工，建立閉環(huán)管理

在結(jié)算清單填報(bào)過程中，臨床醫(yī)生、醫(yī)保部門、病案部門三者缺一不可。臨床醫(yī)生必須規(guī)范填寫結(jié)算清單，確保準(zhǔn)確完整上報(bào)；病案部門進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，既要保證結(jié)算清單無缺填漏報(bào)，又要保證填報(bào)客觀真實(shí)；醫(yī)保部門應(yīng)承擔(dān)培訓(xùn)和監(jiān)管主體責(zé)任，確保醫(yī)生掌握規(guī)范并填報(bào)合理，保障清單上傳質(zhì)量。建議管理流程如下：臨床醫(yī)生填報(bào)結(jié)算清單后，由病案部門審核清單診斷、操作與病歷一致性及入組準(zhǔn)確性，醫(yī)保部門審核基本信息及費(fèi)用情況，在HIS系統(tǒng)嵌入自動(dòng)化質(zhì)控審核模塊，審核完成的清單由信息部門準(zhǔn)確及時(shí)上傳，形成結(jié)算清單閉環(huán)管理。具體實(shí)施方案有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

4.2 應(yīng)用信息化治理，提高編碼準(zhǔn)確性

依照規(guī)定填報(bào)疾病診斷和手術(shù)操作信息，是獲得合理的DRG分組和支付的前提[4]。無論“采集式”還是“填報(bào)式”模式，都存在病組高編風(fēng)險(xiǎn)。治理病組高編，一方面要制定有效監(jiān)管機(jī)制，另一方面要充分利用信息化手段[5]。醫(yī)院應(yīng)建立院內(nèi)DRG管理系統(tǒng)，將電子病歷、費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)保結(jié)算清單“智慧”關(guān)聯(lián)。通過費(fèi)用分析，剔除無資源消耗相關(guān)診斷，鑒別正確主要診斷，合理入組，避免高編。同時(shí)，在費(fèi)用基礎(chǔ)上，結(jié)合電子病歷，對(duì)疑似漏報(bào)項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)警，規(guī)避低編損失。保證結(jié)算清單更接近臨床過程和實(shí)際資源消耗，以提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

4.3 細(xì)化考核指標(biāo)，加強(qiáng)審核監(jiān)管

醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)院結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的關(guān)鍵，也是醫(yī)保行政部門進(jìn)行監(jiān)管的重要依據(jù)。醫(yī)保辦應(yīng)聯(lián)合醫(yī)療部、病案室加強(qiáng)專項(xiàng)考核和監(jiān)管定期抽取DRG付費(fèi)病案，按照清單填報(bào)要求、疾病治療原則和臨床路徑管理要求，重點(diǎn)審核歧異病例、低權(quán)重病例、極值病例等異常病例，指導(dǎo)臨床質(zhì)控分析，督促整改，以提高醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量。

隨著醫(yī)改進(jìn)程的不斷深化，DRG支付體系應(yīng)用范圍將逐漸擴(kuò)大，成為我國醫(yī)療保險(xiǎn)主要支付方式[4]。對(duì)于醫(yī)保結(jié)算清單形成的DRG分組和支付結(jié)果，醫(yī)保、醫(yī)療、財(cái)務(wù)等部門均要進(jìn)行運(yùn)營分析和質(zhì)量分析，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展以及醫(yī)保DRG付費(fèi)改革的進(jìn)一步深化。