建檔立卡貧困戶住院患者醫(yī)保資金使用分析及建議*

——朱立強(qiáng) 葉 敏 霍月紅 王迎賓*

為解決因病致貧問(wèn)題，全國(guó)各地都制定了針對(duì)建檔立卡貧困戶的醫(yī)療保障政策，緩解了其就醫(yī)難題[1]。但建檔立卡貧困戶的就醫(yī)資金一般來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在保障正常醫(yī)療需求的同時(shí)也產(chǎn)生了過(guò)度使用等問(wèn)題[2]。醫(yī)保資金不合理使用，不僅加重了醫(yī)保經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能對(duì)醫(yī)療保障政策的執(zhí)行造成不良影響[3]。

既往有研究[4-5]分析貧困戶住院患者費(fèi)用和資金需求，但未涉及患者分類醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。為了解大同市建檔立卡貧困戶的醫(yī)療保障情況，本研究對(duì)某三級(jí)醫(yī)院建檔立卡貧困戶住院患者的分類醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行了聚類分析，旨在為醫(yī)保資金合理使用提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2018年1月1日-2020年12月31日大同市某三級(jí)醫(yī)院建檔立卡貧困戶住院患者為研究對(duì)象，提取患者性別、年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)、診斷個(gè)數(shù)、危重程度、是否手術(shù)、住院總費(fèi)用以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用、大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用、目錄外商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用、醫(yī)保兜底費(fèi)用等信息。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

根據(jù)患者的醫(yī)保分類結(jié)算費(fèi)用比例，使用K-Means方法進(jìn)行聚類，依據(jù)偽F統(tǒng)計(jì)量、近似期望R2和立方聚類準(zhǔn)則(CCC值)確定最佳分類數(shù)。2018年-2020年醫(yī)保分類結(jié)算費(fèi)用比例以及不同類別患者年齡、住院次數(shù)、診斷個(gè)數(shù)、分類住院費(fèi)用、住院天數(shù)和住院總費(fèi)用的組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；不同類別患者性別、危重程度和是否手術(shù)的組間比較使用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS 9.2軟件和SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2018年-2020年，該院建檔立卡貧困戶住院總計(jì)1 435人次(住院1次674人次，住院2次124人次，住院≥3次94人次)，住院總費(fèi)用2 324.88萬(wàn)元，分別占同期城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院總?cè)舜魏涂傎M(fèi)用的27.63%和36.84%。

住院費(fèi)用的中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為10 482元(10 690元)。自付272.60萬(wàn)元，占11.73%；醫(yī)保報(bào)銷1 993.42萬(wàn)元，占85.74%；目錄外商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷58.86萬(wàn)元，占2.53%。在醫(yī)保報(bào)銷的1 993.42萬(wàn)元中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷1 108.55萬(wàn)元，占55.61%；大病保險(xiǎn)報(bào)銷540.56萬(wàn)元，占27.12%；醫(yī)保兜底344.31萬(wàn)元，占17.27%。

2018年-2020年住院費(fèi)用中，個(gè)人自付比例、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例和目錄外商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2018年-2020年建檔立卡貧困戶住院患者住院費(fèi)用構(gòu)成

2.2 聚類情況

結(jié)合最佳聚類準(zhǔn)則和患者具體情況，將住院患者聚為5類效果最佳(偽F統(tǒng)計(jì)量=2 344.88，近似期望R2=0.63，CCC=81.17)。

2.2.1 患者聚類特征 第1類患者有292人次，在自付和基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬性上較大(聚類中心分別為47.60、46.09)，在大病保險(xiǎn)和醫(yī)保兜底屬性上較小(聚類中心分別為0.03、3.76)。第2類患者有76人次，在自付和目錄外商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬性上較大(聚類中心分別為65.92、3.98)，在大病保險(xiǎn)和醫(yī)保兜底屬性上較小(聚類中心分別為0、0.26)。第3類患者有470人次，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保兜底屬性上較大(聚類中心分別為51.87、18.79)。第4類患者有57人次，在大病保險(xiǎn)和醫(yī)保兜底屬性上較大(聚類中心分別為71.79、23.71)，在自付和基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬性上較小(聚類中心分別為1.16、2.47)。第5類患者有540人次，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬性上較大(聚類中心為54.71)，在自付屬性上較小(聚類中心為3.16)。

2.2.2 聚類區(qū)分效果 5類患者的一般情況(年齡、性別、住院次數(shù)、診斷個(gè)數(shù)、危重程度、是否手術(shù)、住院天數(shù)和住院總費(fèi)用)和分類醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用(自付、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)保兜底和目錄外商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 2018年-2020年建檔立卡貧困戶住院患者聚類特征比較

表3 2018年-2020年建檔立卡貧困戶住院患者分類醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用比較

根據(jù)患者的一般情況和住院費(fèi)用結(jié)算出口，將患者類型和分類特征進(jìn)行定義和描述，見(jiàn)表4。

表4 2018年-2020年建檔立卡貧困戶住院患者類型與分類特征

3 討論

山西省建檔立卡貧困戶住院醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用中，個(gè)人年度自付限額分別為縣級(jí)醫(yī)院1 000元、市級(jí)醫(yī)院3 000元、省級(jí)醫(yī)院6 000元，住院費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付限額以外的費(fèi)用由大病保險(xiǎn)(目錄內(nèi)費(fèi)用的80%)和醫(yī)保兜底進(jìn)行保障，醫(yī)保目錄外費(fèi)用則由補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷85%、個(gè)人承擔(dān)15%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)年度報(bào)銷封頂線為7萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)不設(shè)封頂線[6]。大同市建檔立卡貧困戶住院患者在市級(jí)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為88.27%，高于余海燕等[5]的研究結(jié)果，并且由于存在個(gè)人年度自付封頂線，住院總費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高。針對(duì)建檔立卡貧困戶的醫(yī)療保障政策解決了因病致貧問(wèn)題[7]，但在實(shí)施過(guò)程中也誘導(dǎo)了一些過(guò)度就醫(yī)需求，增加了醫(yī)保資金壓力。

3.1 分類醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用分析

3.1.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用于保障參保人員的基本醫(yī)療需求。大同市建檔立卡貧困戶2018年-2020年基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平為52.18%，與謝明明等[8]的研究結(jié)果(51.56%)接近，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)保障全覆蓋的目的。

3.1.2 大病保險(xiǎn) 目前，大同市建檔立卡貧困戶的大病保險(xiǎn)政策是按照患者年度累計(jì)自付費(fèi)用衡量，沒(méi)有考慮病種。由于門檻設(shè)置低，導(dǎo)致不屬于大病的患者享受了大病保險(xiǎn)報(bào)銷，這違背了政策設(shè)置初衷。目前，大同市大病保險(xiǎn)通過(guò)政府招標(biāo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦進(jìn)行，所需資金由醫(yī)保資金支付，來(lái)源單一，醫(yī)保資金緊張問(wèn)題已逐步顯現(xiàn)。建議參考大同市年度醫(yī)?；鹂傤~和承受能力，測(cè)算建檔立卡貧困戶的大病保險(xiǎn)資金需求，完善大病保險(xiǎn)政策，結(jié)合病種、病情、病程和累計(jì)費(fèi)用等確定大病保險(xiǎn)范圍。

3.1.3 醫(yī)保兜底 醫(yī)保兜底用于補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，確保建檔立卡貧困戶的自付費(fèi)用在限額內(nèi)。兜底政策減輕了貧困戶的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但與大病保險(xiǎn)同樣只考慮費(fèi)用，未考慮病種，容易出現(xiàn)過(guò)度占用有限醫(yī)保資金的問(wèn)題[9-10]。

3.1.4 目錄外補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 建檔立卡貧困戶住院患者的醫(yī)保目錄外治療項(xiàng)目費(fèi)用和所占比例均不高，說(shuō)明醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目基本可滿足治療要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也基本能優(yōu)先選用目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行治療。建議組織專家繼續(xù)對(duì)目錄外項(xiàng)目進(jìn)行論證，將符合條件的項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，對(duì)不合理項(xiàng)目及時(shí)調(diào)整；同時(shí)，繼續(xù)對(duì)選用目錄外項(xiàng)目的情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

3.2 患者聚類類別特征分析

第1類患者病情較輕，存在過(guò)度轉(zhuǎn)診情況。部分患者由于自付費(fèi)用存在封頂線、個(gè)人自付費(fèi)用少，加上對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平不信任等，主動(dòng)提出轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療的要求。

第2類患者主要以住院檢查為主，大部分患者的轉(zhuǎn)診原因?yàn)樵诳h級(jí)醫(yī)院無(wú)法確診，需要轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院診治?；颊呓?jīng)檢查后向下轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院或向上轉(zhuǎn)診到省級(jí)醫(yī)院，此類患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用在5類患者中最少，但患者及陪同人員因轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的交通、食宿和陪護(hù)等費(fèi)用也占一定比例。此類患者可優(yōu)先通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)進(jìn)行會(huì)診，確需轉(zhuǎn)診的再行轉(zhuǎn)診。

第3類患者主要為冠心病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期和腦血管病等常見(jiàn)慢性病患者?；踞t(yī)療保險(xiǎn)占比較高，需醫(yī)保兜底解決部分費(fèi)用。對(duì)于此類患者，如果病情處于穩(wěn)定期，建議首先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，如病情需要可轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院。

第4類患者住院天數(shù)最長(zhǎng)(23 d)，大部分屬于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移和終末期尿毒癥患者，目前醫(yī)療條件已無(wú)法治療。大部分患者年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)額度已用完，主要使用大病保險(xiǎn)和醫(yī)保兜底報(bào)銷，此類患者應(yīng)在縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行支持治療或臨終關(guān)懷。

第5類患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病多，住院次數(shù)多，絕大部分費(fèi)用由醫(yī)保資金支付。由于建檔立卡貧困戶住院患者在市級(jí)醫(yī)院住院個(gè)人年度自付費(fèi)用存在3 000元上限，達(dá)到3 000元上限后年內(nèi)再次住院個(gè)人不需再支付醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目的任何費(fèi)用，同時(shí)目前對(duì)建檔立卡貧困戶多次住院以及越級(jí)就診等情況監(jiān)管力度不夠，導(dǎo)致部分患者反復(fù)住院和越級(jí)就診，是醫(yī)保資金的重點(diǎn)使用人群[11-12]。

3.3 改進(jìn)建議

3.3.1 提高縣級(jí)醫(yī)院診療水平 以國(guó)家全面加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院綜合服務(wù)能力建設(shè)為契機(jī)，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)臨床專科建設(shè)，特別是轉(zhuǎn)診率較高的專科建設(shè)；同時(shí)，加強(qiáng)人才培訓(xùn)，積極改革薪酬體制，并引進(jìn)緊缺專業(yè)人才；此外，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的整合作用，促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，避免患者過(guò)度轉(zhuǎn)診。

3.3.2 落實(shí)分級(jí)診療 衛(wèi)生行政部門要切實(shí)監(jiān)督轉(zhuǎn)診行為的合理性，適度拉開(kāi)各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，適當(dāng)降低輕癥患者越級(jí)到上級(jí)醫(yī)院就診的報(bào)銷比例，繼續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，使分級(jí)診療政策得到有效落實(shí)。

3.3.3 優(yōu)化不同類別患者的治療出口 第1類患者盡量在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，確需轉(zhuǎn)院的要嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)診指征，同時(shí)對(duì)三級(jí)醫(yī)院收治患者病種進(jìn)行規(guī)范，嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)。第2類患者需充分利用現(xiàn)有分級(jí)診療平臺(tái)的電子健康檔案和病歷信息，推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)和遠(yuǎn)程臨床多學(xué)科會(huì)診，在三級(jí)醫(yī)院確診后及時(shí)向上或向下轉(zhuǎn)診。第3類、第4類和第5類患者經(jīng)三級(jí)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后，及時(shí)轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委煛；颊呓K末期維持治療建議在縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，優(yōu)先保障臨床上有確切治療效果的重大疾病，減少終末期疾病的無(wú)效治療費(fèi)用補(bǔ)償。對(duì)大病報(bào)銷和醫(yī)保兜底病種進(jìn)行限定，對(duì)不同疾病設(shè)置不同補(bǔ)償水平，輕癥患者且住院費(fèi)用較少，不宜使用大病保險(xiǎn)和醫(yī)保兜底進(jìn)行保障，可通過(guò)民政、扶貧或社會(huì)力量解決。

3.3.4 加大商業(yè)保險(xiǎn)利用力度 由醫(yī)保行政部門出資購(gòu)買的大病保險(xiǎn)和目錄外補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起到了補(bǔ)充作用，但資金仍來(lái)源于醫(yī)保資金池，存在保障模式單一、報(bào)銷比例不高、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)邊界不清等問(wèn)題。因此，應(yīng)繼續(xù)促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保深入合作，逐步提高商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障中所占比例，充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，審核和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化商業(yè)保險(xiǎn)賠付方案，視患者情況分類保障。同時(shí)，不斷增強(qiáng)民政、扶貧部門和社會(huì)力量對(duì)重大疾病患者的救助作用，逐步建立醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助相結(jié)合的健康扶貧制度。