膝骨關節(jié)炎病人醫(yī)養(yǎng)結合服務需求研究進展

庹汪陽，周 陽，曾必云，蘇曼曼，趙沛沛

1.中南大學湘雅護理學院，湖南 437100；2.中南大學湘雅醫(yī)院

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）簡稱膝骨關節(jié)炎，常見于膝關節(jié)損傷或膝關節(jié)退行性病變，主要表現(xiàn)為疼痛、行動受限、腫脹和僵硬等，在中老年人群中較常見[1-2]。隨著我國老齡化速度的加快，KOA 在老年人群中的患病率不斷增加[3]。帖小佳等[4]對我國2001 年—2016 年膝骨關節(jié)炎患病率的相關文獻進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，40 歲以上人群中6%～36%的人患KOA。趙志宏等[2]研究表明，KOA 的患病風險隨著年齡增長而增高，60歲以上的老年人患病風險是45歲以上人群的5 倍。研究表明，KOA 是影響成年人生活質量的重要因素[5-6]。在美國，約有10%的成年人患有骨性關節(jié)炎（osteoarthritis，OA），其中80%的人活動受限，25%的人因膝關節(jié)功能受限被迫放棄了很多日?；顒覽7]。Xie 等[8]也發(fā)現(xiàn)KOA 對病人的生活質量有較大的影響，輕度KOA 病人主要是身體方面的影響，重度KOA 病人主要是心理方面的影響。Sadatsuki等[9]研究顯示，KOA 引起的疼痛導致病人體力活動減少，腿部肌肉力量減弱，進而導致殘疾。醫(yī)養(yǎng)結合服務主要是指將養(yǎng)老和醫(yī)療服務整合在一起，為老年人提供生活照護、醫(yī)療診治、健康教育、心理護理及康復保健等一系列綜合服務，滿足老年人日常生活中的醫(yī)療和養(yǎng)老需求[10-12]。目前，大部分醫(yī)養(yǎng)結合服務需求調查研究僅關注老年人群或處于不同機構（社區(qū)和養(yǎng)老機構）老年人的醫(yī)養(yǎng)結合服務需求，較少關注老年人特定疾病的醫(yī)養(yǎng)結合服務需求。朱珠等[13]認為，不同特征的老年人有著不同的服務需求，應根據(jù)老年人的特征提供個性化和針對性的服務項目，滿足老年人的服務期望，提升服務滿意度和生活質量?，F(xiàn)綜述KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結合服務需求，為相關部門或醫(yī)養(yǎng)機構制定針對KOA 病人的醫(yī)養(yǎng)結合服務提供參考依據(jù)。

1 KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結合服務需求現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀 目前，針對KOA 醫(yī)養(yǎng)結合服務需求的研究較少，大多數(shù)研究者僅關注到OA 或KOA 病人某個方面的醫(yī)療或養(yǎng)老服務的需求。Papandony 等[14]認為，OA 病人感知健康服務需求包括醫(yī)療及護理、藥物治療及疼痛管理、理療及運動療法、補充及替代療法、關節(jié)置換手術、保健服務、輔助用具及矯形器7 個方面，并指出更好地理解OA 病人的需求，有利于為病人提供更有針對性的OA 服務，從而優(yōu)化病人的治療效果，提高醫(yī)療保健系統(tǒng)的資源利用度。Abbott 等[15]發(fā)現(xiàn)，KOA 病人在二級保健和OA 管理方面有較大需求，許多KOA 病人在未得到骨科專家會診的情況下就轉診給了全科醫(yī)生，沒有得到專業(yè)的指導和持續(xù)的疾病管理。韓國一項針對OA 病人需求的全國性調查發(fā)現(xiàn)，由于病人長期關節(jié)活動受限，對交通方面的需求較大[16]。除此之外，長期的直接費用（如治療費）和間接費用（如差旅費）使OA 病人在經(jīng)濟援助方面的需求也較大[16]。長期關節(jié)疼痛影響病人的日常活動和社交活動，高額的治療費用給OA 病人造成一定的經(jīng)濟負擔[16]。一項全膝關節(jié)置換手術后KOA 病人出院前后需求研究發(fā)現(xiàn)[17]，病人出院前的需求主要是緩解疼痛、輔助康復鍛煉，了解如何在家護理術后傷口；出院后的需求主要是醫(yī)務人員的回訪、了解和預防術后并發(fā)癥以及術后體位和活動的注意事項。綜上所述，實施全膝關節(jié)置換術的KOA 病人最大的需求是生理方面的需求，其中老年病人的需求更大。在需求評估工具方面，應用較為廣泛的是英國為骨關節(jié)炎病人研發(fā)的教育需求評估工具，被多國研究者跨文化驗證后應用[18]。該問卷包括疼痛管理、運動、感覺、關節(jié)炎進程、衛(wèi)生專業(yè)人員處理、自救措施和他人的支持7 個方面，共39 個條目，能夠全面評估關節(jié)炎病人的教育需求[19]。此外，也有研究者使用一系列關于髖膝置換相關癥狀的問題評估病人需求，發(fā)現(xiàn)女性對髖膝關節(jié)置換的需求高于男性，經(jīng)濟水平差的病人對髖膝關節(jié)置換的需求高于經(jīng)濟水平好的病人[20]。一項關于膝關節(jié)疼痛和殘疾需求評估的研究中，研究者采用了定性研究和混合量表綜合評估成年人的需求，混合量表包括膝關節(jié)疼痛篩查工具和西安大略省和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontario and MaMaster Universities，WOMAC），發(fā)現(xiàn)調查人群在疼痛管理、醫(yī)療保健衛(wèi)生資源、藥物使用、自我保健和家庭療法方面存在需求[20]。

1.2 國內現(xiàn)狀 我國KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結合服務需求方面的研究較少，大部分文獻是針對失能或獨居老年人或不同機構（養(yǎng)老機構、社區(qū)或醫(yī)養(yǎng)機構）老年人的醫(yī)養(yǎng)結合服務需求，針對KOA 病人的需求研究集中于醫(yī)療、護理[21-27]。對OA 病人健康教育需求的研究中發(fā)現(xiàn)，OA 病人對疾病相關知識、日常生活飲食指導、功能鍛煉和康復訓練的需求較高，由于OA 病人住院時間較短，多在家中或社區(qū)進行延續(xù)治療，在康復訓練、預防并發(fā)癥和改善生活質量等方面都有較大的需求[28-29]。萬宏菊等[27]從生理、心理和精神3 個方面調查了老年OA 病人的護理支持需求，發(fā)現(xiàn)老年OA 病人經(jīng)歷長期病痛后，生活自理能力下降，產(chǎn)生了較多的負性情緒，總體護理支持需求較高。羅金梅等[30]調查了KOA 病人參與醫(yī)養(yǎng)結合服務的意愿，只有40.9%的病人選擇接受參與醫(yī)養(yǎng)結合服務，14.5%的病人知曉醫(yī)養(yǎng)結合服務，表明KOA 病人對醫(yī)養(yǎng)結合服務的接受度較低。在需求評估工具方面，國內大多數(shù)研究者采用自制問卷，如KOA 病人護理支持需求、運動療法需求以及健康教育需求等方面[26-27,29]。臺灣Kao 等[31]研發(fā)了針對KOA 病人自我管理需求的量表，包括癥狀監(jiān)測與解決(18 個項目)、社區(qū)資源尋求(8 個項目)、生活調整與修正(9 個項目)3 個分量表，并進行12 個月的干預發(fā)現(xiàn)，自我管理對膝關節(jié)癥狀和身體功能、體質指數(shù)和止痛藥物劑量以及總體生活質量具有長期且重大的影響[32]。

綜上所述，國內外研究者發(fā)現(xiàn)，KOA 病人存在醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務需求，在日常生活方面，病人有生理方面和交通出行方面的需求，以及長期診療帶來的經(jīng)濟援助需求；在醫(yī)療、護理方面，病人對疾病知識、病程管理、功能鍛煉、手術治療以及康復訓練等方面有需求；在社交及心理護理方面也有需求。目前，尚未檢索到有研究者對KOA 病人進行綜合需求評估，評估工具的研發(fā)方面也較為缺乏。

2 影響KOA 病人醫(yī)養(yǎng)結合服務需求的因素

2.1 人口學因素 隨著年齡的增長，老年人生活自理能力下降，膝關節(jié)活動受限，出行不方便，對醫(yī)養(yǎng)結合服務的需求隨之增加[33-34]。文化程度較高的老年人更易理解和接受醫(yī)養(yǎng)結合服務[35]；經(jīng)濟水平高的病人有條件也更有意愿享受醫(yī)養(yǎng)結合服務[36-37]。此外，性別、婚姻狀況、居住地以及交通方便度等因素對老年人的醫(yī)養(yǎng)結合服務需求產(chǎn)生了一定的影響。有研究者認為，老年男性需要長期醫(yī)養(yǎng)結合服務。也有研究者認為，老年女性對醫(yī)養(yǎng)結合的服務需求更大[37-38]。女性患KOA 的概率更大，絕經(jīng)后女性骨密度降低，更易并發(fā)骨質疏松，上下樓和遠行更加困難，對醫(yī)養(yǎng)結合服務的需求更大[39-40]。未婚和獨居的老年人在日常照料和心理護理方面有更大的需求[38]。未婚和獨居的老年人缺乏伴侶的支持，孤獨感會更強烈，從而更加情緒化，對心理護理的需求更大[41-42]。有研究者認為，農(nóng)村老年人體力消耗較大、生活及醫(yī)療資源有限，對醫(yī)養(yǎng)結合服務有更大的需求[43]。還有研究表明，城市老年人更易接觸到醫(yī)養(yǎng)結合服務的宣傳，對醫(yī)養(yǎng)結合服務需求的接受度更高，需求度也隨之增加[44]。KOA 老年人的膝關節(jié)長期活動受限，在上下樓梯、日常買菜以及外出就醫(yī)等方面存在一定的困難。因此，交通方便度對其醫(yī)養(yǎng)結合服務需求會產(chǎn)生一定的影響[45]。研究發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉有益于KOA 老年人整體健康，大部分KOA老年人因長期疼痛出門較少，體育鍛煉較缺乏，存在專業(yè)鍛煉指導需求[46-48]。

2.2 健康狀況 Papandony 等[14]認為，健康服務的獲取受病人行為的影響，而病人的行為決定于癥狀、病人感知的風險與收益、病人對醫(yī)療保健提供者溝通方式的感知、從其他來源獲得的信息、成本和管理選項的可及性。因此，KOA 病人對疾病的感知也會影響其對醫(yī)養(yǎng)結合服務的需求。病人對慢性疼痛的信念影響他們對疼痛控制的態(tài)度和行為，需要醫(yī)療保健專業(yè)人員給予足夠信息和建議[49-50]。經(jīng)歷全膝關節(jié)置換術的KOA病人中，影響其出院前健康護理需求的因子是出院前的癥狀和年齡；影響出院后健康護理需求的因子是出院后的癥狀、出院前的需求、年齡和性別[17]?？偟膩碚f，疾病癥狀是影響KOA 病人護理需求的重要因素。另一方面，KOA 病人術后獲得的醫(yī)療資源有限，對其預后也會產(chǎn)生一定的影響。有研究表明，只有22.6%的全膝關節(jié)置換術后KOA 病人達到體育鍛煉的標準，31%的病人生活方式積極，正確的鍛煉對術后功能恢復有較大的影響[51-52]。因此，全膝關節(jié)置換術后的KOA 病人存在較大的需求。多種慢性病影響老年人對醫(yī)養(yǎng)結合服務的需求，老年人的健康狀況越差、共病越多，自理能力越差，對醫(yī)養(yǎng)結合服務的需求越高[53]?；加卸喾N慢性病的KOA 病人害怕引發(fā)其他慢性病，從而減少鍛煉或體力活動，需要醫(yī)療保健人員對其進行專業(yè)的、更加個性化的干預以提高其生活質量[54-56]。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結合知曉度 對KOA 病人參與醫(yī)養(yǎng)結合服務意愿的調查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟收入和醫(yī)養(yǎng)結合服務知曉度是影響KOA 病人參與醫(yī)養(yǎng)結合服務意愿的重要影響因素[30]。KOA 病人在長期診療過程中花費較大，可能減弱了病人參與醫(yī)養(yǎng)結合服務的意愿[57-58]。我國近年來雖然大力支持和發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合服務，但在宣傳方面仍需要加大力度，提高醫(yī)養(yǎng)結合服務的全民知曉 度[59-60]。

3 小結與展望

國內大部分與醫(yī)養(yǎng)結合服務需求相關的文獻暫未關注特殊疾病或常見慢性病老年群體的個性化需求。不同慢性病老年人需要更加具體和個性化的醫(yī)養(yǎng)結合服務，滿足老年群體醫(yī)療和養(yǎng)老的綜合需求。建議未來研究者更多地關注KOA 病人或其他特殊疾病病人的醫(yī)養(yǎng)結合服務需求，為未來個性化醫(yī)養(yǎng)結合服務提供指導意見和證據(jù)支持，從而更好地為不同疾病老年群體提供個性化的醫(yī)養(yǎng)結合服務，促進我國醫(yī)養(yǎng)結合服務事業(yè)的發(fā)展。