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    關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究進(jìn)展

    2022-12-31 16:50:28穆亮天津市第一醫(yī)院天津300230
    中國(guó)醫(yī)療器械信息 2022年13期
    關(guān)鍵詞:膝骨性灌洗關(guān)節(jié)鏡

    穆亮 天津市第一醫(yī)院 (天津 300230)

    內(nèi)容提要:膝骨性關(guān)節(jié)炎一般是指膝關(guān)節(jié)炎,是一種常見(jiàn)退行性病理改變的疾病,在中老年人群較為多見(jiàn)。膝骨性關(guān)節(jié)炎以膝蓋紅腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)酸痛不適為主要癥狀表現(xiàn),部分患者會(huì)存在彈響、積液等癥狀表現(xiàn),嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、殘廢等嚴(yán)重后果,不僅嚴(yán)重威脅患者健康,還會(huì)大幅度降低患者生活質(zhì)量和水平。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效治療手段,在臨床有著廣泛應(yīng)用,技術(shù)日益成熟,并取得了良好的治療效果,得到了醫(yī)生、患者的廣泛認(rèn)可。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)治療手段,具有經(jīng)濟(jì)性好、操作便捷、有利于關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境改善等優(yōu)點(diǎn),并且可為中斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)惡性循環(huán),以及調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液正常分泌環(huán)境提供良好基礎(chǔ)。文章圍繞關(guān)節(jié)鏡清潔術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎,通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料,并結(jié)合臨床實(shí)踐,從多角度對(duì)其進(jìn)行了綜述。

    近年來(lái),我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速,現(xiàn)代人的生活方式、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等發(fā)生明顯改變,膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率整體呈逐年上漲的趨勢(shì),已經(jīng)成為影響中老年群體下肢健康的重要威脅[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種病理特征常見(jiàn)軟骨下骨小梁降低、關(guān)節(jié)軟骨下骨皮質(zhì)厚度增加、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成的慢性關(guān)節(jié)病[2,3]。膝骨性關(guān)節(jié)炎會(huì)直接影響患者的運(yùn)動(dòng)功能,疾病早期患者多見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛、紅腫、酸痛不便等表現(xiàn),隨著疾病的惡化,患者可能出現(xiàn)積液、膝關(guān)節(jié)變形、殘疾等嚴(yán)重后果[4]。膝骨性關(guān)節(jié)炎在老年人群的發(fā)病率最高,隨著現(xiàn)代人均壽命進(jìn)一步延長(zhǎng),膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也有一定的升高趨勢(shì),如何開(kāi)展有效的臨床治療,改善患者預(yù)后也得到了越來(lái)越廣泛的關(guān)注[5]。臨床對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要分為兩種,一種是保守治療,一種是手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)屬于后者,在1974年首次臨床用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療,經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展與完善,其技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟,并取得了較好的臨床療效[6]。本文即從膝骨性關(guān)節(jié)炎入手,就關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的治療和應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié),現(xiàn)匯報(bào)如下。

    1.單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)

    1.1 關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)

    臨床給予膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)可使50.0%~80.0%患者的癥狀得到較明顯的改善和緩解,并且臨床隨訪結(jié)果顯示,該治療方案可維持較長(zhǎng)時(shí)間的良好療效,一般在1~5年左右[7]。關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)的基本機(jī)制,主要是通過(guò)灌洗手段,改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲透壓,并直接清除關(guān)節(jié)內(nèi)的部分炎性因子,中斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)的惡性循環(huán),改善內(nèi)部環(huán)境,為滑膜分泌滑膜營(yíng)養(yǎng)液創(chuàng)造良好條件,進(jìn)而達(dá)到緩解病癥,改善患者膝關(guān)節(jié)功能的目的。國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者在研究中選取82例符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象,全部行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合灌洗治療方案,單膝灌洗等滲鹽水設(shè)定為4000~8000mL,根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度,部分嚴(yán)重患者給予1次重復(fù)清洗。術(shù)后正常放置引流管,觀察引流管流量,24~48h引流管流量降低至50mL以下,即可拔出引流管[8]。術(shù)后給予患者患肢抬高、彈力繃帶、抗炎治療等輔助手段,并根據(jù)患者實(shí)際情況給予早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理。在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行隨訪,采用Lysholm評(píng)分對(duì)患者治療前后以及術(shù)后不同時(shí)間段的治療效果進(jìn)行評(píng)估。關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)治療效果顯著,對(duì)比術(shù)前患者各項(xiàng)癥狀均得到明顯改善,Lysholm評(píng)分有顯著提高。說(shuō)明盡早給予膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)可通過(guò)較小的代價(jià)完成較好的治療目的,可顯著緩解患者各項(xiàng)癥狀,有效避免或推遲膝關(guān)節(jié)置換,減少患者痛苦。另一方面,關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)對(duì)部分病情較嚴(yán)重、年齡較大的患者,尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)存在嚴(yán)重破壞的患者療效并不理想。對(duì)此,盡早確診、盡早給予患者科學(xué)的處理,是保證膝骨性關(guān)節(jié)炎良好療效的關(guān)鍵。

    1.2 關(guān)節(jié)鏡下骨贅清理術(shù)

    骨贅是膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的重要病理表現(xiàn),一般在軟骨的非負(fù)重區(qū)發(fā)生。國(guó)外學(xué)者提出,骨贅可能起源于骨膜內(nèi)層細(xì)胞,或滑膜細(xì)胞,以細(xì)胞因子、機(jī)械應(yīng)力等因素為主要成因和影響因素。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者在研究中隨機(jī)選取80例膝骨性關(guān)節(jié)炎且具有增生骨贅的患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組兩組,對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡下有限清理治療,治療組行關(guān)節(jié)鏡下有限清理聯(lián)合骨錐清除治療[9]。治療后,分別使用VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示,兩組患者各項(xiàng)癥狀均得到不同程度改善,但治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,且治療組關(guān)節(jié)疼痛得到了有效緩解。關(guān)節(jié)鏡下有限清理聯(lián)合骨贅清除術(shù)包含關(guān)節(jié)清洗、游離體取出、增生滑膜組織清除等操作,以上均是對(duì)病因的針對(duì)性處理操作,且與老年人膝關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)果符合,因此可得到較良好的治療效果。

    1.3 關(guān)節(jié)鏡下軟骨刨削成形術(shù)

    在關(guān)節(jié)鏡的輔助下,使用電動(dòng)器械對(duì)硬化骨進(jìn)行刨削處理,可以由此形成對(duì)股骨髁纖維軟骨修復(fù)與再生的刺激。患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)需對(duì)負(fù)重進(jìn)行限制,治療有效率在78%以上。部分患者術(shù)后站立位正位X射線片結(jié)果,會(huì)有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大表現(xiàn),發(fā)生率約為50%。這種現(xiàn)象可能由于纖維軟骨修復(fù)導(dǎo)致。關(guān)節(jié)鏡下軟骨刨削成形術(shù)的早期療效良好,遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步確定。

    1.4 關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)

    膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因較為復(fù)雜,膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)壓升高是其中最主要的一項(xiàng)因素。給予患者關(guān)節(jié)鏡下鉆孔,可有效降低骨壓,達(dá)到降壓治療的目的,同時(shí)對(duì)于刺激軟骨修復(fù),有著積極的作用。

    2.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合治療

    2.1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉

    玻璃酸鈉以透明質(zhì)酸為主要成分,滑膜B細(xì)胞會(huì)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分泌該物質(zhì),其本身具有良好的彈性、黏性、溶滑性和高持水性特征,在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中起到吸收震蕩、潤(rùn)滑等作用。國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究中納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者80例,并隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組給予關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療,研究組在此基礎(chǔ)上給予額外的玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療,治療后采用膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)評(píng)估治療效果[10]。研究結(jié)果顯示,研究組對(duì)比對(duì)照組療效顯著,單一的關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)雖然可以有效清除內(nèi)部炎性因子,中斷內(nèi)部惡性循環(huán),但可能由于清理處理對(duì)內(nèi)環(huán)境造成負(fù)面影響,此時(shí)給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射,一方面可調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境,在內(nèi)部創(chuàng)造康復(fù)的良好條件,另一方面可有效消除患者術(shù)后常見(jiàn)的關(guān)節(jié)干澀、運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)不適等不良反應(yīng)。總的來(lái)說(shuō),關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)側(cè)重清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子,中斷內(nèi)部惡性循環(huán),對(duì)于改善內(nèi)環(huán)境有一定積極效果,但容易造成關(guān)節(jié)干澀等不良反應(yīng),配合給予患者玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,即可在阻止關(guān)節(jié)炎癥狀?lèi)夯幕A(chǔ)上,緩解患者疼痛,提高療效。

    2.2 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合中藥離子導(dǎo)入

    膝骨性關(guān)節(jié)炎并不是現(xiàn)代出現(xiàn)的疾病,在漫長(zhǎng)的疾病發(fā)展和治療史中中醫(yī)治療起到了重要的作用。中醫(yī)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎有自身獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和理解,給予患者中醫(yī)藥治療,不僅歷史久遠(yuǎn)、療效確切,并且中醫(yī)藥的毒副作用更小,更適用于老年患者,也更容易被患者接受?,F(xiàn)階段,中藥離子導(dǎo)入是臨床較常見(jiàn)且得到廣泛認(rèn)可的一種治療方案,操作較為簡(jiǎn)單,可有效改善患者全身不良反應(yīng)。中藥離子導(dǎo)入的基本機(jī)制,就是利用同性相斥原理,不借助血液循環(huán)直接將藥物離子滲入組織內(nèi)部,進(jìn)而使其在組織內(nèi)保持較久持續(xù)時(shí)間和較高藥物濃度的方式。國(guó)內(nèi)學(xué)者就仙方活命飲加減離子導(dǎo)入治療的療效,在100例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中進(jìn)行了對(duì)比研究[11]。研究結(jié)果顯示,對(duì)比單一的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù),給予仙方活命飲加味離子導(dǎo)入治療,可進(jìn)一步緩解患者疼痛,且患者白細(xì)胞介素-l 水平與腫瘤壞死因子- 水平有顯著改善,更有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

    2.3 關(guān)節(jié)鏡配合臭氧治療

    臭氧屬于強(qiáng)氧化劑,其對(duì)于前列腺素的合成有明顯抑制作用,對(duì)抑制性中間神經(jīng)元有明顯刺激作用,且NO在免疫性關(guān)節(jié)炎中有著重要作用[12]。同時(shí),臭氧對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO有刺激作用,可促進(jìn)血管擴(kuò)張,從而滅活炎癥物質(zhì),達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛的治療目的。在臨床給予患者臭氧,還可有效改善患者局部的缺氧問(wèn)題,分離關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生粘連的組織,緩解化膜組織水腫,強(qiáng)化治療的調(diào)節(jié)免疫與抗炎鎮(zhèn)痛作用。臨床研究指出,臭氧對(duì)炎性細(xì)胞因子有顯著的抑制作用,可加強(qiáng)人體對(duì)自由基的清除能力,減輕關(guān)節(jié)軟骨受到的破壞,但臭氧對(duì)于已經(jīng)存在的炎性細(xì)胞因子沒(méi)有清除作用,因此需配合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)以達(dá)到良好的治療效果[13]。

    2.4 關(guān)節(jié)鏡配合電針治療

    電針屬于增強(qiáng)針刺的一種,在針刺基礎(chǔ)上增加了電脈沖刺激。電針聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡可進(jìn)一步改善患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)肌力平衡,對(duì)于緩解患者疼痛也有著積極的作用[14]。關(guān)節(jié)鏡配合電針使用主要具有以下優(yōu)點(diǎn),關(guān)節(jié)鏡的有限清理可進(jìn)一步清除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性因子,配合電針治療,可促進(jìn)局部微循環(huán)的協(xié)調(diào),加速局部組織的修復(fù)和代謝,在遠(yuǎn)期療效方面更有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的改善和提高。

    2.5 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合髕外減壓

    膝骨性關(guān)節(jié)炎患者如長(zhǎng)期不能得到有效處理和治療,髕骨流動(dòng)性會(huì)明顯降低,長(zhǎng)期勞損會(huì)導(dǎo)致髕外側(cè)產(chǎn)生攣縮病灶,由此會(huì)導(dǎo)致多種惡性循環(huán),進(jìn)一步加重髕股和脛股壓力,最終增加患者膝關(guān)節(jié)疼痛和軟骨破壞[15]。對(duì)于此類(lèi)患者,單一的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)只能一定程度上緩解患者疼痛,且療效不穩(wěn)定,不能給予患者根本治療。此時(shí),給予患者髕外側(cè)減壓,可改善膝關(guān)節(jié)因長(zhǎng)期受力不均導(dǎo)致的髕股力線問(wèn)題,進(jìn)而減少髕股關(guān)節(jié)壓力,減低膝關(guān)節(jié)受到的股四頭肌收縮力。

    2.6 關(guān)節(jié)鏡配合射頻汽化術(shù)

    射頻汽化技術(shù)是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械發(fā)展過(guò)程中的一次重要?jiǎng)?chuàng)新和改革,近幾年在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中有著越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。與一般高頻電刀相比,射頻汽化技術(shù)儀器的電流提高了1倍,在雙極工作模式下,可以達(dá)到對(duì)軟組織的消融、止血、皺縮等多種功能。給予患者射頻汽化術(shù),當(dāng)治療整體處于“冷熔”狀態(tài)時(shí),即溫度在40.0~70.0?C時(shí),對(duì)骨軟骨邊緣燒熔減少疼痛,可達(dá)到局部的去神經(jīng)化減輕疼痛的目的,同時(shí)可達(dá)到電凝止血的作用。在臨床治療中,與關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合使用,會(huì)進(jìn)一步提升治療效果。關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)勢(shì),主要在于清楚、準(zhǔn)確地了解患者膝關(guān)節(jié)腔的具體信息,可以對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)地處理,緩解、降低膝關(guān)節(jié)疼痛,促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),聯(lián)合射頻汽化技術(shù)則可以更有效地減少對(duì)相鄰組織的損傷,實(shí)現(xiàn)更有效地止血,減少術(shù)后可能的積液?jiǎn)栴},促進(jìn)患者疾病康復(fù)。另外,射頻汽化設(shè)備的安全性良好,屬于冷融合,可以?xún)H對(duì)組織層約100.0μm的厚度進(jìn)行切割,只在表面進(jìn)行作用,不會(huì)對(duì)周邊組織造成熱損傷。對(duì)比常規(guī)電切電凝治療,常規(guī)電切電凝的溫度一般在400~600?C,在與人體接觸的過(guò)程中,必然會(huì)對(duì)臨近組織造成熱損傷,且不可逆,因此二者相比射頻汽化技術(shù)具有良好優(yōu)勢(shì)。

    3.小結(jié)

    對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者,關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是一種姑息療法,對(duì)于疾病的診斷和治療均有著積極的作用。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的應(yīng)用,可有效清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子,中斷內(nèi)部惡性循環(huán),改善患者癥狀。但對(duì)于不同癥狀表現(xiàn)的患者,可合理選擇骨贅清理術(shù)、玻璃酸鈉注射等方法,進(jìn)一步提高療效,減少患者疼痛,促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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