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      宮腔鏡冷刀技術(shù)治療宮內(nèi)良性疾病的研究進(jìn)展

      2022-12-31 16:50:28陶中娥瞿全新郭穎天津市第一中心醫(yī)院婦科天津300190
      中國(guó)醫(yī)療器械信息 2022年13期
      關(guān)鍵詞:宮腔宮腔鏡良性

      陶中娥 瞿全新 郭穎 天津市第一中心醫(yī)院婦科 (天津 300190)

      內(nèi)容提要:宮腔鏡冷刀手術(shù)作為既往宮腔鏡技術(shù)的拓展,目前已被大量運(yùn)用于臨床治療中。文章通過(guò)分析宮腔鏡的診斷方法及其有關(guān)冷刀技術(shù)治療宮內(nèi)良性疾病的應(yīng)用進(jìn)展,簡(jiǎn)述宮腔鏡冷刀技術(shù)在預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)以及存在的臨床使用局限性。在應(yīng)用宮腔鏡冷刀技術(shù)治療過(guò)程中,醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者的具體病情制定個(gè)性化治療措施,全方面選擇適宜的治療方法,以此提高療效。

      宮內(nèi)良性病變?yōu)閶D科常見(jiàn)病,包括子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、妊娠組織殘留、子宮縱隔等宮內(nèi)良性疾病。大部分患者的臨床特征為不孕、繼發(fā)性貧血、異常子宮出血、早產(chǎn)、流產(chǎn)以及不規(guī)則下腹痛等,給女性的身心健康帶來(lái)較大的不良影響,宮腔鏡檢查是目前診斷宮內(nèi)良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。通常治療宮腔良性疾病多為手術(shù)治療,既往的手術(shù)方法主要包括腹腔鏡手術(shù)、診斷性刮宮、宮腔鏡電切術(shù)以及宮腔鏡下射頻消融術(shù)等[2]。近年來(lái),隨著微創(chuàng)科技的持續(xù)更新,臨床上宮腔鏡電切術(shù)治療宮內(nèi)良性疾病的應(yīng)用越發(fā)廣泛,從而達(dá)到生理功能與解剖結(jié)構(gòu)迅速康復(fù)的效果[3]。與以往開(kāi)腹手術(shù)相比較,盡管宮腔鏡電切術(shù)具有電凝止血、直視手術(shù)視野、損傷降低等優(yōu)勢(shì),但該手術(shù)容易發(fā)生子宮穿孔、出血、宮腔粘連、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)綜合征、感染、空氣栓塞連等遠(yuǎn)近期后遺癥,在術(shù)中也會(huì)遭到膨?qū)m介質(zhì)、組織碎片影響手術(shù)視野以及手術(shù)時(shí)間等多重因素的干擾[4]。周靜等[5]研究顯示冷刀切除術(shù)可以減少患者內(nèi)膜損傷程度,并且在一定程度上保護(hù)患者的生育功能。本文就宮腔鏡冷刀技術(shù)治療宮內(nèi)良性疾病作以下綜述。

      1.宮腔鏡診斷

      近年來(lái),隨著醫(yī)療機(jī)械設(shè)備的改進(jìn),宮腔鏡檢查精準(zhǔn)率與成功率也在不斷提高,外鞘直徑為4.5mm、5.5mm的持續(xù)灌流硬性檢查鏡誕生解決了宮腔出血難以排出、視野模糊等問(wèn)題,且大部分外徑細(xì),術(shù)者無(wú)需擴(kuò)張宮頸[6]?,F(xiàn)我國(guó)沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司已生產(chǎn)出與進(jìn)口質(zhì)量相當(dāng)?shù)耐愋蜋z查鏡。OES4000可彎曲纖維宮腔鏡目鏡端外徑有3.1mm、3.6mm和4.9mm等規(guī)格,在檢查過(guò)程中,除了個(gè)別絕經(jīng)者會(huì)引起宮頸管狹窄外,通常均無(wú)需麻醉與擴(kuò)宮頸管,其尖端能彎曲90~120?,方便顯現(xiàn)子宮角輸卵管開(kāi)口,檢查盲區(qū)少,由于其尖端能彎曲,管徑細(xì),因此可通過(guò)處女膜,進(jìn)入陰道,探查宮頸。目前來(lái)看,在器械的微型化、系列化領(lǐng)域研發(fā)了OES400030。能夠?qū)⒁暯菙U(kuò)大,即宮腔鏡進(jìn)入子宮上端就能看見(jiàn)輸卵管開(kāi)口,使得插管難以得以降低。OES4000外徑7mm、8mm及9mm的官腔電切鏡,適宜不同程度的宮頸擴(kuò)張,一方面避免了鏡體植入的困難;另一方面還預(yù)防了視野模糊、膨?qū)m不全等情況的形成;作用電極主要包括氣化電極、滾筒電極等諸多形狀,同時(shí)有2mm、3mm、4mm、5mm等規(guī)格,來(lái)滿足不同病變和病例;切割電極包括前傾或者后傾、水平等不同角度,適宜切割不同位置的病變;光學(xué)視管包括0?、l2?、30?等角度;OES40007mm宮腔鏡關(guān)閉型切割電極比較適合打開(kāi)閉鎖宮腔,將子宮中的宮腔粘連帶去除,這是其余電極無(wú)可取代的;針狀電極能夠?qū)Ⅰ:刍募”趧濋_(kāi),從而降低內(nèi)膜受損,加之外鞘可旋轉(zhuǎn),便于操作[7]。

      2.冷刀技術(shù)簡(jiǎn)介

      宮腔鏡技術(shù)作為診治宮內(nèi)良性疾病的重要技術(shù),既往的宮腔鏡手術(shù)主要為電切,之所以稱為宮腔鏡“冷刀”技術(shù)是相對(duì)以往所運(yùn)用電能同時(shí)產(chǎn)生熱能的宮腔鏡電極手術(shù)來(lái)說(shuō)的,宮腔鏡“冷刀”技術(shù)應(yīng)用非能量器械設(shè)備實(shí)施宮腔鏡手術(shù),沒(méi)有電、熱損害的風(fēng)險(xiǎn);與此同時(shí),此技術(shù)應(yīng)用生理鹽水膨?qū)m,而不是單極宮腔鏡電切手術(shù)所用的非電解質(zhì)膨?qū)m液,比如:5%葡萄糖膨?qū)m液或者甘露醇膨?qū)m液,所以此方法更為安全可靠,并且還使得子宮免受電、熱損傷,因此,從理論上來(lái)說(shuō),宮腔鏡冷刀技術(shù)的臨床應(yīng)用對(duì)保護(hù)女性的生育力起著不可或缺的作用。冷刀指的是一切非能量機(jī)械,相較于電能生產(chǎn)熱能的電極,冷刀機(jī)械化去除術(shù)能夠防止因受熱而受損,能保護(hù)內(nèi)膜,無(wú)瘢痕;并且還能改善血液的供給量,保護(hù)基底血管,增加內(nèi)膜受容性?;诖耍瑢m腔鏡冷刀手術(shù)慢慢獲得了大多數(shù)術(shù)者的青睞,以往的冷刀主要由美奧舒(Myosure)、宮腔刨削系統(tǒng)(Intergrated Bigatti Shaver,IBS)以及宮腔鏡內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(Hysteroscopy Endo-Operative System,HEOS)組織粉碎器(TRUCLEAR)等組成[8]。Myosure宮腔內(nèi)組織去除系統(tǒng)于2009年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證,正式用于市場(chǎng),并相繼獲得我國(guó)原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證。Myosure的原理是在宮腔鏡配套的前提下,連續(xù)切割機(jī)械側(cè)壁內(nèi),同步抽吸,降低宮頸進(jìn)出時(shí)間,以此降低手術(shù)時(shí)間,外徑只有6.30mm,不用擴(kuò)宮,宮頸損傷得以大幅度減少,給未生育女性給予更好的選擇,同時(shí)因?yàn)橥鈴叫?,也適用于無(wú)性生活者,操作很便捷,可在門診進(jìn)行。HEOS屬于一種微創(chuàng)硬管型宮腔鏡,它的管鞘操作孔道能夠經(jīng)過(guò)約3mm的手術(shù)設(shè)備、雙開(kāi)抓鉗及配套的微型手術(shù)剪,深入擴(kuò)寬了設(shè)備的使用空間,目的在于確保子宮肌層生理學(xué)與解剖學(xué)的完整,并且起到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用[9]。

      3.冷刀手術(shù)在宮內(nèi)良性疾病中的應(yīng)用效果

      采用冷刀手術(shù)系統(tǒng)切除子宮內(nèi)膜息肉與子宮黏膜下肌瘤切的時(shí)候,它的手術(shù)時(shí)間大大縮短,操作簡(jiǎn)潔,對(duì)準(zhǔn)病變部位便可立即切除,在術(shù)中無(wú)組織漂浮,術(shù)野好,標(biāo)本收集可靠性好,與常規(guī)電切手術(shù)相比,冷刀技術(shù)更為理想。Zhao等[10]研究顯示采用Myosure系統(tǒng)對(duì)黏膜較小的下肌瘤以及子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行切除,平均手術(shù)時(shí)間為38.65(4~230)s,療效顯著。Zhang等[11]選取50例子宮黏膜下肌瘤患者的臨床資料作為研究對(duì)象,采用HEOS宮腔鏡切除術(shù)進(jìn)行治療,無(wú)子宮粘連、穿孔等不良反應(yīng)產(chǎn)生,切出率高達(dá)98.56%。Zheng等[12]研究顯示,與常規(guī)電切術(shù)相對(duì)比,Myosure系統(tǒng)治療患者,患者的術(shù)中出血量、手術(shù)成功率,術(shù)后月經(jīng)改善指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率等均較為顯著。王平等[13]報(bào)道指出,常規(guī)電切組術(shù)后部分微循環(huán)明顯較冷刀手術(shù)組術(shù)低,而炎性因子水平顯著高于冷刀手術(shù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。梁力建[14]應(yīng)用HEOS系統(tǒng)將子宮縱隔切,冷刀組的手術(shù)時(shí)間較電刀組短,且內(nèi)膜上皮滿意度顯著提高,子宮內(nèi)膜上皮化過(guò)程更迅速。Chiu等[15]研究比較了HEOS系統(tǒng)和常規(guī)宮腔鏡治療宮內(nèi)良性疾病患者,HEOS系統(tǒng)組患者治療成功率顯著優(yōu)于常規(guī)宮腔鏡組;同時(shí)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、膨?qū)m液差值等顯著低于常規(guī)宮腔鏡組。

      4.宮腔鏡冷刀技術(shù)在其他疾病中的應(yīng)用效果

      子宮縱隔作為一種極為普遍的先天性子宮疾病,其主要是因衍生物發(fā)育不全、副中腎管形成受阻以及融合異常而致,或許和早產(chǎn)、流產(chǎn)等關(guān)系密切。另外也有患者無(wú)癥狀表現(xiàn),可自然妊娠,足月生產(chǎn),一般體檢才會(huì)發(fā)現(xiàn)。目前來(lái)看,盡管無(wú)顯著證據(jù)表明子宮縱膈會(huì)引起不孕不育,不過(guò)伴有不孕不育患者行縱膈切除術(shù)后能顯著提高妊娠率。常規(guī)治療方式為宮腔鏡冷刀技術(shù)下子宮縱膈切除術(shù),但術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)子宮穿孔、宮腔粘連以及體液超負(fù)荷等不良癥狀。同時(shí),還可能會(huì)發(fā)生胎兒發(fā)育不良、子宮破裂、剖宮產(chǎn)率高以及出生體質(zhì)量低等不良反應(yīng)。宮腔鏡冷刀技術(shù)在臨床上逐漸成熟,具有安全、創(chuàng)傷小、顯著改善生殖預(yù)后、高效等優(yōu)勢(shì)。Xu[16]研究結(jié)果表明,Myosure系統(tǒng)治療妊娠殘留患者在手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間方面均顯著低于宮腔鏡冷刀治療方式,并且能夠最大程度降低對(duì)患者心理與生理的損傷,適宜生育。另外,宮腔鏡冷刀技術(shù)還能夠運(yùn)用于子宮內(nèi)膜息肉的治療過(guò)程中,子宮內(nèi)膜息肉包含宮內(nèi)膜間質(zhì)的突出顯著的子宮內(nèi)膜表面良性腫塊和厚壁血管纖維化子宮內(nèi)膜腺體,具有較高的發(fā)病率,宮腔鏡能夠于直視下將息肉切除,將附近正常組織的影響或者損傷降到最小。宮腔鏡操作創(chuàng)傷小或許和宮腔鏡手術(shù)范圍局限有著緊密的聯(lián)系,手術(shù)操作范圍受到一定地限制,使得術(shù)中的患者出血少,加速人體康復(fù)。

      5.宮腔鏡冷刀技術(shù)在宮內(nèi)良性疾病治療中的優(yōu)缺點(diǎn)

      宮腔鏡冷刀技術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括子宮穿孔、空氣栓塞、水中毒、出血等,此術(shù)式不僅會(huì)使子宮內(nèi)膜基底層受損,而且還會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后月經(jīng)減少、繼發(fā)性不孕以及宮腔粘連等[17]。孫黔等[18]研究指出,宮腔鏡冷刀切割過(guò)程中,刀頭無(wú)氣泡,操作流程規(guī)范,避免了空氣栓塞的發(fā)生。除此之外,冷刀技術(shù)無(wú)電熱受損,對(duì)子宮內(nèi)膜起到很好地保護(hù)作用;并且與常規(guī)電切術(shù)相比,冷刀技術(shù)創(chuàng)面較淺,對(duì)因電切效應(yīng)而導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜基底層組織變性壞死得到有效預(yù)防,快速恢復(fù)患者的月經(jīng)量,降低宮腔粘連的發(fā)生率[19]。而且動(dòng)力切割操作系統(tǒng)無(wú)需多次進(jìn)出宮腔以及多次夾取標(biāo)本,從而防止了反復(fù)進(jìn)出宮腔所造成的挫傷,以此保全了宮頸功能,降低宮頸粘連的產(chǎn)生。此外,在婦科宮腔良性疾病的診治過(guò)程中,宮腔鏡下冷刀術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),該技術(shù)能夠通過(guò)陰道、宮頸自然通道,抵達(dá)子宮腔,將宮腔內(nèi)的病變組織切除,使子宮無(wú)瘢痕,能夠保持子宮的完整性,并且保護(hù)生育功能,宮腔鏡下冷刀術(shù)屬于一種真正意義上的微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)率極低,操作便捷,安全,效果理想。盡管宮腔鏡冷刀術(shù)具有出血量少、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),不過(guò)該技術(shù)也具有一定的局限性,在臨床實(shí)際診治期間,依舊需要術(shù)前檢查各項(xiàng)指標(biāo),并作出評(píng)估,同時(shí)結(jié)合影像學(xué)技術(shù),從而給患者制定出最優(yōu)的治療方案,以達(dá)到提高臨床使用效果。不過(guò),宮腔疾病種類較多,疾病不同所使用的宮腔鏡冷刀治療方式也會(huì)存在一定差異,同一手術(shù)并不適用于全部患者,需要根據(jù)患者的詳細(xì)病情選取最佳治療手術(shù)。近年來(lái),隨著宮腔鏡冷刀技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與更新,宮腔鏡冷刀手術(shù)的適應(yīng)證將會(huì)在臨床上被深入探究與拓展,以便更多患者受益。

      6.展望

      研究資料證實(shí),宮腔鏡冷刀技術(shù)在治療子宮內(nèi)膜息肉、宮腔殘留、黏膜下肌瘤及子宮肌瘤等方面均具有較好的臨床前景[20]。該手術(shù)時(shí)間短、安全性高,但尚缺少更大、更多的樣本臨床研究進(jìn)行指導(dǎo)實(shí)踐,同時(shí)缺乏針對(duì)于治療子宮縱膈與宮腔粘連的有關(guān)臨床研究,所以宮腔鏡冷刀技術(shù)是否能夠運(yùn)用于治療子宮縱膈與宮腔粘連,并且在治療子宮內(nèi)膜息肉、宮腔殘留及黏膜下肌瘤是否具有其局限性是未知的,值得關(guān)注的是,宮腔鏡冷刀技術(shù)是否有益于改善患者生殖預(yù)后需要更加切實(shí)可靠的研究深入證實(shí)。

      綜上所述,冷刀技術(shù)是目前發(fā)展較好的治療方式,被大量運(yùn)用在宮腔內(nèi)良性疾病治療中,宮腔鏡冷刀技術(shù)能夠很好地保護(hù)子宮內(nèi)膜,降低并發(fā)癥的產(chǎn)生。另外,術(shù)者還需通過(guò)專業(yè)的培訓(xùn),結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)不同的病例制定個(gè)性化方案,選取適宜的機(jī)械設(shè)備,如有必要,還可聯(lián)合運(yùn)用非能量與能力機(jī)械設(shè)施,為患者提供更好的治療措施,以此提高治療成功率。

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